陳　典　渠　濤　方　凱

紅皮病型結(jié)節(jié)病二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳典1渠濤2方凱2

兩例患者（男女各1例）表現(xiàn)為紅斑、丘疹及脫屑，伴輕微瘙癢，皮膚組織病理特點(diǎn)符合結(jié)節(jié)病診斷。男性患者胸部CT示雙下肺少許間質(zhì)病變。女性患者胸部CT示兩肺散在小結(jié)節(jié)影，雙腋窩淋巴結(jié)增大。兩例患者糖皮質(zhì)激素治療均有效。

紅皮??； 結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病是一種非感染肉芽腫性全身性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，其中表現(xiàn)為紅皮病型結(jié)節(jié)病較為罕見，我們在臨床中收治兩例表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑和丘疹的患者，經(jīng)系統(tǒng)檢查和組織病理確診為結(jié)節(jié)病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

病例1，男，56歲。雙下肢紅斑、脫屑2年余，加重并泛發(fā)全身1年。患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢淡紅斑、脫屑，伴輕微瘙癢。1年前患者出現(xiàn)全身彌漫紅色斑片，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為紅皮病，皮膚組織病理提示結(jié)節(jié)病，予“甲潑尼龍40 mg日1次×2周”后逐漸減量，病情基本緩解，激素減量為甲潑尼龍8 mg日1次，后皮疹再次加重，泛發(fā)全身。發(fā)病以來，偶覺視物模糊、復(fù)視，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無關(guān)節(jié)痛、肌痛。

體格檢查:全身表淺淋巴結(jié)未觸及。皮膚科查體:頭面部、軀干彌漫性充血性紅斑，臀部及四肢紫紅斑，呈地圖狀，上覆少許細(xì)碎鱗屑（圖1）。

輔助檢查:血、尿、便常規(guī)無明顯異常。血鈣水平正常。ACE 22U/L。血沉、補(bǔ)體及免疫球蛋白、ANA、抗ENA抗體均無明顯異常。TPPA陰性。胸部高分辨CT:雙下肺少許間質(zhì)病變。肺功能示輕度彌散功能障礙。眼底、淋巴結(jié)超聲、超聲心動(dòng)圖及腹部超聲未見明顯異常。皮膚組織病理示:真皮淺層肉芽腫形成，由上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成；網(wǎng)狀纖維特染示肉芽腫內(nèi)細(xì)胞由網(wǎng)狀纖維包繞，呈蜘蛛網(wǎng)狀（圖2，3），抗酸染色陰性。紅皮病型結(jié)節(jié)病診斷明確。診治經(jīng)過:給予甲潑尼龍12 mg日1次，兩周皮損消退不明顯，增至24 mg日1次，1周，同時(shí)給予硫酸羥氯喹0.4日1次，患者皮疹部分緩解后出院。隨診18個(gè)月，口服8 mg甲潑尼龍維持。

病例2，女，23歲。全身紅斑及丘疹半年，輕度瘙癢。否認(rèn)關(guān)節(jié)痛和肌肉痛?；颊?年前因視力不清，模糊，自覺眼睛發(fā)紅和疼痛在外院診斷雙眼葡萄膜炎給予氟米松眼藥水外用，有效。眼科會(huì)診:視力右眼0.8，左眼0.4；雙側(cè)眼壓輕度增高。裂隙燈檢查雙瞳孔完全后粘連，晶體透明。

體檢:雙側(cè)腋窩可觸及多個(gè)淋巴結(jié)，大者如花生，無壓痛。皮膚科查體:面部、軀干和四肢融合性紅色斑片及密集丘疹，皮膚干燥，輕度脫屑（圖4）。

輔助檢查:血尿常規(guī)、肌酶譜、血鈣、血清ACE水平和抗核抗體正常。TB-spot陰性。高分辨胸部CT顯示兩肺散在小結(jié)節(jié)影，雙腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)。皮膚組織病理示:真皮淺層散在上皮樣細(xì)胞組成的肉芽腫，界限清楚，周圍少量淋巴細(xì)胞，真皮深層血管周圍淋巴組織細(xì)胞浸潤（圖5），抗酸染色陰性。診斷紅皮病型結(jié)節(jié)病。給予甲基潑尼松龍16 mg/d口服，1個(gè)月后皮損基本消退，眼睛癥狀明顯緩解。隨診半年，口服甲基潑尼松龍4 mg維持，皮損無反復(fù)。

2　討論

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的以非干酪性壞死性肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病，可累及包括肺、淋巴結(jié)、皮膚、眼、肝、脾、腎、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官。約25%的患者可出現(xiàn)皮膚病變。其皮損可分為特異性和非特異性皮疹兩類，前者皮膚組織病理學(xué)改變?yōu)榉歉衫覙尤庋磕[形成，后者主要為反應(yīng)性改變，如結(jié)節(jié)性紅斑。皮損呈多形性，包括丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕樣結(jié)節(jié)、紅斑、潰瘍，也可表現(xiàn)為疣狀、魚鱗病樣損害、色素減退、銀屑病樣皮疹和脫發(fā)［1］。

紅皮病型結(jié)節(jié)病較為罕見，英文文獻(xiàn)報(bào)道不多，萬方數(shù)據(jù)庫搜索國內(nèi)文獻(xiàn)，自1983年以來包括本文2例共有7例紅皮病型結(jié)節(jié)病的報(bào)道［2-6］，其中女6例，男1例，發(fā)病年齡2～54歲，病程6個(gè)月～9年，呈現(xiàn)慢性進(jìn)程，皮損初起時(shí)身體局部出現(xiàn)紅斑和丘疹，逐漸融合為彌漫性潮紅斑，一般無浸潤或輕度浸潤，有的病例在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊或皮下結(jié)節(jié)，皮損常常干燥、附著細(xì)屑，有1例患者表現(xiàn)為魚鱗病樣，皮損無自覺癥狀或僅有輕微瘙癢。7例患者均有皮膚外系統(tǒng)受累，包括淋巴結(jié)、肺臟、肝臟、脾臟、腎臟和關(guān)節(jié)。本文報(bào)道的2例均有肺內(nèi)病變，其中1例同時(shí)有雙眼葡萄膜炎。皮膚組織病理顯示非干酪壞死性肉芽腫位于真皮淺層，分布密集呈帶狀分布，真皮中深層肉芽腫散在分布，主要位于血管和附屬器周圍，淋巴結(jié)和脾臟組織病理與皮膚病變相似。

在紅皮病的鑒別診斷中，若紅皮病呈慢性病程，大部分由于濕疹、皮炎和銀屑病演變而來，少數(shù)情況下還需要與皮肌炎、Sézary綜合征、其他類型的T細(xì)胞淋巴瘤、扁平苔蘚、天皰瘡等疾病相鑒別，這些通過病史、臨床資料和組織病理加以鑒別。另一方面，組織病理出現(xiàn)肉芽腫改變主要與皮膚T細(xì)胞淋巴瘤鑒別，不到5%的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤出現(xiàn)肉芽腫性炎癥，而在紅皮病性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤中出現(xiàn)肉芽腫改變的概率可高達(dá)20%，包括Sézary綜合征和血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤等，其中組織細(xì)胞性肉芽腫最為常見，也可見類似環(huán)狀肉芽腫或類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死，甚至結(jié)核性肉芽腫的病理改變［4］。組織病理上，皮膚T細(xì)胞淋巴瘤總會(huì)出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞浸潤，伴有肉芽腫性反應(yīng)，通過免疫組化或者基因重排檢查對結(jié)節(jié)病鑒別有幫助。另外，環(huán)狀肉芽腫典型組織病變表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞柵欄狀排列于肉芽腫周邊，中央出現(xiàn)膠原纖維不完全變性，安申蘭染色陽性。各型皮膚結(jié)核表現(xiàn)為紅皮病不常見，結(jié)核性肉芽腫周圍有更多的炎細(xì)胞浸潤，抗酸染色可能發(fā)現(xiàn)陽性桿菌，網(wǎng)狀纖維染色肉芽腫內(nèi)的網(wǎng)狀纖維受到破壞，這與結(jié)節(jié)病有顯著不同，有助于兩者鑒別。

局限于皮膚的結(jié)節(jié)病可以自行消退，或者選擇糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射治療。復(fù)習(xí)國內(nèi)7例紅皮病型結(jié)節(jié)病均系統(tǒng)給予糖皮質(zhì)激素治療，初始劑量潑尼松20～60 mg/d，1個(gè)月內(nèi)均出現(xiàn)明顯療效，以后每周減量5～10 mg，逐漸減至最小劑量維持，若減量過快，可造成疾病復(fù)發(fā)。是否聯(lián)合免疫抑制劑治療仍有爭議，一般認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素維持劑量大于或等于潑尼松10 mg/d者應(yīng)加用免疫抑制劑以利于減少糖皮質(zhì)激素用量。其中羥氯喹和氯喹可單獨(dú)或與激素聯(lián)合治療皮膚結(jié)節(jié)病。其它可以選擇的藥物包括甲氨喋呤、米諾環(huán)素、嗎替麥考酚酯和TNF-α抑制劑等［7］。

［1］Haimovic A，Sanchez M，Judson MA，et al.Sarcoidosis:a comprehensive review and update for the dermatologist:part I.Cutaneous disease［J］.J Am Acad Dermatol，2012，66（5）:699.e1-18.

［2］苗一民，徐英勛，于季秀.紅皮病型結(jié)節(jié)病一例報(bào)告［J］.臨床皮膚科雜志，1983，4:200-201.

［3］張?zhí)K蘇.兒童紅皮病型結(jié)節(jié)病一例報(bào)告［J］.臨床皮膚科雜志，1983，4:201-203.

［4］冒長峙.一例嬰兒期發(fā)病的紅皮癥型結(jié)節(jié)?。跩］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1985，6（3-4）:108-110.

［5］楊如學(xué)，王琳，魏發(fā)榮，等.紅皮病型結(jié)節(jié)病一例［J］.中華皮膚病雜志，2001，34（3）:237.

［6］張紅，趙廣，袁小英，等.表現(xiàn)為獲得性魚鱗病的紅皮病型結(jié)節(jié)?。跩］.臨床皮膚科雜志，2006，35（12）:780-782.

［7］Field S，Regan AO，Sheahan K，et al.Recalcitrant cutaneous sarcoidosis responding to adalimumab but not to etanercept［J］.Clin Exp Dermatol，2010，35（7）:795-796.

（收稿:2015-08-03）

Erytherodermic sarcoidosis:two cases rePort

CHEN Dian1，QU Tao2，F(xiàn)ANG Kai2.

1 Department of Dermatology，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，Medical Center，Tsinghua University，Beijing 102218，China；2 Department of Dermatology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China Corresponding author:QU Tao，E-mail:qutao2011@126.com

Two patients（one male and one female）presented with erythema，papule and desquamation with slight itching.The pathological feature was in accordance with the diagnosis of sarcoidosis.The chest CT image of the male patient showed interstitial change of lung and that of female patient showed nodules shadows and lymphadenovarix in armpits.Steroid was effective in the treatment.

erythroderma；sarcoidosis

1北京清華長庚醫(yī)院皮膚科，北京，102218
2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京，100730

渠濤，E-mail:qutao2011@126.com

圖1背腰部彌漫性融合性紅斑和丘疹（病例1）

圖2真皮淺中層上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，境界清楚（病例1）（HE，×100）

圖3肉芽腫內(nèi)網(wǎng)狀纖維完整，呈網(wǎng)格狀（病例1）（網(wǎng)狀纖維染色，×100）

圖4面頸部彌漫性密集紅色丘疹（病例2）

圖5真皮淺層上皮樣細(xì)胞肉芽腫（病例2）（HE，×100）