謝清華　陳忠羨　薛忠林　付朝華　秦英　原向偉　李學(xué)士

[摘要]目的 探討計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)在椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床應(yīng)用。方法 選擇2007年8月～2015年3月采用計(jì)算機(jī)術(shù)前設(shè)計(jì)輔助椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折45例（46個(gè)椎體）。分別記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后患者的VAS評(píng)分，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后骨折椎體的高度和Cobb角。結(jié)果45例患者手術(shù)過(guò)程順利，其中9例出現(xiàn)骨水泥滲漏，6例滲漏至椎間盤，3例滲漏至椎旁。術(shù)后隨訪2～36個(gè)月，平均（10.5±0.9）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間15～30min，平均手術(shù)時(shí)間（21.0±3.1）min，VAS評(píng)分分別為術(shù)前（8.2±0.9）、術(shù)后（2.8±0.6）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），椎體高度術(shù)前為（85±1.0）mm、術(shù)后為（11.1±13）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)前Cobb角為（27.3±4.5）°，術(shù)后為（22.0±4.3）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)下應(yīng)用椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可提高手術(shù)精準(zhǔn)性，縮短手術(shù)時(shí)間，恢復(fù)椎體高度、Cobb角，緩解疼痛，獲得滿意的療效。

[關(guān)鍵詞]椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；骨水泥；計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)

[中圖分類號(hào)]R687.3；R580 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2016）12-22-05

隨著人口老年化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病率也相應(yīng)增加，隨著椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplas，PVP）應(yīng)用于治療骨折疏松性椎體壓縮性骨折，及該技術(shù)的不斷進(jìn)步，也有學(xué)者用于治療重度椎體壓縮性骨折，但依然存在不同意見(jiàn)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)步，利用計(jì)算機(jī)術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)穿刺操作，模擬手術(shù)穿刺，可提高穿刺精確度縮短手術(shù)穿刺操作時(shí)間。我院2007年8月～2015年3月采用計(jì)算機(jī)術(shù)前設(shè)計(jì)輔助椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折45例，46椎，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組資料收集我院2007年8月～2015年3月采用計(jì)算機(jī)術(shù)前設(shè)計(jì)輔助椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折45例，共48椎，男13例，女32例；年齡65～86歲，平均（73.6±6.5）歲；其中T₁₂：8個(gè)椎體，T₁₁：7個(gè)椎體，L₁₀：4個(gè)椎體，T₉：5個(gè)椎體，T₈：3個(gè)椎體，T₇：2個(gè)椎體，L₁：7個(gè)椎體，L₂：5個(gè)椎體，L₃：3個(gè)椎體。椎體壓縮率>75%；有長(zhǎng)期冠心病史5例，合并高血壓病37例，合并糖尿病5例，均請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療。所有患者術(shù)前骨密度檢測(cè)為骨質(zhì)疏松患者，X線片、CT、MRI掃描檢查確診椎體壓縮率>75%；主要癥狀為胸、腰背部疼痛，疼痛劇烈或保守治療無(wú)效，所有患者無(wú)明顯的脊髓、神經(jīng)根損傷的臨床癥狀和體征；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾??；無(wú)局部皮膚或其他器官感染。

1.2治療方法

患者入院明確診斷后均行過(guò)伸位復(fù)位，胸部及髂嵴部分別用20cm厚軟墊墊高，將腹部懸空，行過(guò)伸位復(fù)位。術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前所有患者均行過(guò)伸位復(fù)位，復(fù)位后行64層螺旋CT檢查，將檢查圖片進(jìn)行三維重建，利用三維圖像確定進(jìn)針點(diǎn)并測(cè)量穿刺針與人體正中失狀面的夾角、與人體橫斷面的夾角及進(jìn)針深度。

患者取俯臥位，胸部及髂嵴部分別用軟墊墊高，將腹部懸空復(fù)位。過(guò)伸位復(fù)位成功后，確定皮膚穿刺點(diǎn)，采用1%利多卡因5mL在局部浸潤(rùn)麻醉，在C臂機(jī)透視定位標(biāo)記傷椎椎弓根體表進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)測(cè)量的相對(duì)于橫斷面頭傾角度、相對(duì)于失狀面外傾角度，錘入穿刺針，并根據(jù)術(shù)中情況在C臂機(jī)透視監(jiān)視調(diào)整角度，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)測(cè)量的穿刺針的深度錘入穿刺針至椎體前中1/3處；正位像針尖位于棘突附近。調(diào)好骨水泥至擠牙膏狀，在C臂透視下將骨水泥注入椎體中，在骨水泥注射過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲出時(shí)停止注射或緩慢注射骨水泥。每椎體注入骨水泥約2～5mL，骨水泥硬化后拔出穿刺針。術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，臥床休息1～2d即可帶腰圍起床下地活動(dòng)，并及時(shí)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1周拍攝x片及對(duì)患者疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）。

1.3主要觀察指標(biāo)

采用目測(cè)類比評(píng)分（VAS）評(píng)估手術(shù)前后疼痛情況，分別在手術(shù)前和手術(shù)后1周進(jìn)行，采用目測(cè)類比評(píng)分為0～10刻度標(biāo)尺，0～10代表不同程度疼痛，0為不痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者指出最能代表疼痛的位置，即為該患者疼痛分值。記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)后拍x片測(cè)量病椎的椎體高度變化情況、Cobb角改變情況，觀察骨水泥滲漏情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，對(duì)術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、椎體高度及Cobb角改變的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1術(shù)后一般情況

45例患者手術(shù)后獲得隨訪2～36個(gè)月，平均（10.5±0.9）個(gè)月。每椎體手術(shù)時(shí)間15-26min，平均手術(shù)時(shí)間（21.0±3.1）min；骨水泥注入量為2～5mL，平均椎體（2.5±0.3）mL，術(shù)后x線片提示9例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中6例滲漏至椎間隙，3例滲漏至椎旁（圖1～5）。術(shù)中無(wú)患者死亡，手術(shù)后所有患者腰背部疼痛均得到緩解，但本組病例中有5例患者術(shù)后1年后出現(xiàn)其他節(jié)段再骨折，需再次行椎體成形術(shù)。

2.2術(shù)后改善情況比較

術(shù)前VAS評(píng)分為（8.2±0.9）、術(shù)后1周VAS評(píng)分為（2.8±0.6）分，術(shù)前術(shù)后患者疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前椎體高度為（8.5±1.0）mm、術(shù)后1周椎體高度（11.1±1.3）mm，術(shù)前術(shù)后患者疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前Cobb角為（27.3±4.5）°、術(shù)后1周Cobb角為（22.0±4.3）°，術(shù)前術(shù)后患者cobb角改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3.討論

椎體成形術(shù)是是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，但對(duì)于重度椎體壓縮骨折，有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為嚴(yán)重的壓縮骨折（上胸椎壓縮比50%，腰椎壓縮比75%）為手術(shù)禁忌證。但該類患者病史長(zhǎng)，局部疼痛癥狀明顯，保守治療效果不明顯，疼痛癥狀不能緩解。OBrien等報(bào)告了6例嚴(yán)重椎體壓縮性骨折PVP治療的成功經(jīng)驗(yàn)。潘永謙等也報(bào)道了椎體成形術(shù)治療不同程度骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效分析，其中其中重度壓縮椎體66椎，患者疼痛均獲緩解。洪鑫等報(bào)道了椎體成形術(shù)和椎體后突成形術(shù)治療重度骨質(zhì)性椎體壓縮性骨折，結(jié)果表明PVP和PKP均可改善患者疼痛癥狀。本研究采用計(jì)算機(jī)術(shù)前設(shè)計(jì)輔助椎體成形術(shù)術(shù)中穿刺，治療重度椎體壓縮性骨折療效確切，術(shù)前計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)輔助手術(shù)可以提高穿刺的精準(zhǔn)性，降低穿刺難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1重度壓縮性骨折椎體成形術(shù)骨水泥相關(guān)問(wèn)題

椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折是主要目的是緩解患者的腰背部疼痛癥狀，增強(qiáng)病椎的強(qiáng)度。其主要是通過(guò)以下方面達(dá)到止痛作用的：向病椎內(nèi)注入骨水泥，骨水泥滲入椎體骨折間隙內(nèi)及骨小梁內(nèi)，增強(qiáng)內(nèi)椎體的強(qiáng)度；椎體強(qiáng)度加強(qiáng)后，病椎可承受重量，脊柱的穩(wěn)定性得到加強(qiáng)；骨水泥在椎體內(nèi)硬化時(shí)發(fā)熱，可使周圍組織中神經(jīng)末梢壞死，消除神經(jīng)性疼痛，但骨水泥注入量與疼痛緩解效果不成正比。Belkoff等生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)正常骨質(zhì)疏松椎體恢復(fù)椎體剛度僅需2m，恢復(fù)椎體強(qiáng)度需骨水泥4～6mL。Barr等研究發(fā)現(xiàn)，胸椎骨水泥2～3mL，腰椎3～5mL，97%患者疼痛能得到完全緩解。骨水泥注入過(guò)多會(huì)增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)，Tayor等回顧性研究發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏在PVP中為40%。高梁斌等研究顯示骨水泥滲漏與骨水泥在椎體內(nèi)填充分布等級(jí)有關(guān)，分布等級(jí)高骨水泥滲漏率高。重度椎體壓縮性骨折骨折后椎體容量小，且終板多有裂痕或骨折，容易滲漏，骨水泥應(yīng)該注入少些。謝清華等研究過(guò)伸位復(fù)位椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，認(rèn)為骨水泥量易偏少（1.5～3.5mL），本組病例中有9例出現(xiàn)骨水泥滲漏，但均未出現(xiàn)臨床癥狀。本研究在術(shù)中操作時(shí)工作通道需避開(kāi)骨折裂隙位置，注入骨水泥時(shí)加強(qiáng)C臂監(jiān)測(cè)，骨水泥注入應(yīng)緩慢骨水泥應(yīng)粘稠，可減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

3.2術(shù)前過(guò)伸位復(fù)位對(duì)椎體復(fù)位及術(shù)中穿刺的幫助

重度椎體壓縮骨折因骨折后椎體高度小，術(shù)中穿刺操作空間小。過(guò)伸位復(fù)位后椎體高度部分恢復(fù)，椎體的操作空間增大，可減小術(shù)中穿刺困難程度。李哲明等報(bào)道采用聯(lián)合過(guò)伸位復(fù)位椎體后凸成形治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，認(rèn)為過(guò)過(guò)伸復(fù)位聯(lián)合椎體后凸成形術(shù)可增加椎體高度、改善cobb角度，治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效確切。謝清華等研究過(guò)伸位復(fù)位椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，認(rèn)為可恢復(fù)椎體高度，緩解疼痛，獲得滿意的療效。過(guò)伸位復(fù)位后椎體高度可部分恢復(fù)，但并不能對(duì)所有壓縮椎體有復(fù)位作用，如壓縮椎體為陳舊性骨折，且椎體周圍疤痕粘連，過(guò)伸復(fù)位后椎體高度仍不能恢復(fù)。這時(shí)穿刺操作可能有一定難度。有學(xué)者研究對(duì)于重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折穿刺時(shí)，不能采用通常的穿刺方法，需經(jīng)椎弓根中下1/3進(jìn)針，穿刺針應(yīng)與終板平行或椎體平行，認(rèn)為經(jīng)椎弓根中下1/3進(jìn)針具有可行性、安全性及較大優(yōu)勢(shì)。

3.3術(shù)前計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)在重度椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)中的作用

隨著影像學(xué)技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，利用計(jì)算機(jī)術(shù)前輔助設(shè)計(jì)開(kāi)始在骨科手術(shù)中應(yīng)用。計(jì)算機(jī)術(shù)前輔助設(shè)計(jì)可以使手術(shù)變得更精準(zhǔn)。Brown等使用虛擬模型確定在髖臼骨折中螺釘?shù)拇蛉朔较颉etz等回顧了計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前計(jì)劃在脊椎側(cè)彎手術(shù)中的應(yīng)用，指出這種新的方法可以使復(fù)雜的矯形手術(shù)更加安全和容易。蘭永樹等報(bào)道寰樞椎病變術(shù)前多層螺旋CT成像椎弓根釘?shù)涝O(shè)計(jì)的價(jià)值，認(rèn)為術(shù)前多層螺旋CT成像椎弓根釘?shù)涝O(shè)計(jì)可為臨床應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)治療上頸椎區(qū)域病變開(kāi)避了新的途徑，可指導(dǎo)手術(shù)活動(dòng)成功。也有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)比較傳統(tǒng)方法及導(dǎo)航技術(shù)后椎弓根釘?shù)闹萌肭闆r，認(rèn)為采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)更為準(zhǔn)確、安全。目前在椎體成形術(shù)中利用薄層螺旋CT掃描數(shù)據(jù)重建三位模型不僅能設(shè)計(jì)個(gè)性化的進(jìn)針通道、測(cè)量進(jìn)針角度和深度，還能觀察骨折裂縫情況，判斷骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。范海濤等利用計(jì)算機(jī)術(shù)前重建64層螺旋CT三維模型，確定術(shù)前術(shù)前進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及方向，Sky膨脹式椎體成形器治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，取得良好療效，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)精確性。本組病例均通過(guò)計(jì)算機(jī)術(shù)前重建設(shè)計(jì)測(cè)量進(jìn)針角度和深度，術(shù)中按照測(cè)量進(jìn)針角度和深度穿刺，手術(shù)均在較短時(shí)間內(nèi)及較少的透視次數(shù)下獲得成功，提高了手術(shù)精度。同時(shí)本研究通過(guò)術(shù)前計(jì)算機(jī)術(shù)前設(shè)計(jì)輔助穿刺操作，提升對(duì)于重度壓縮椎體穿刺進(jìn)針應(yīng)在椎弓根中、下部外緣進(jìn)針，同時(shí)進(jìn)針?lè)较蛐枧c終板平行或椎體平行。

本研究顯示通過(guò)計(jì)算機(jī)術(shù)前輔助設(shè)計(jì)椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，提高手術(shù)精準(zhǔn)性，可縮短手術(shù)時(shí)間，可恢復(fù)椎體高度，緩解疼痛，獲得滿意的療效。