辛瑞文　張　莉　蔣　競　江東風　楊鳳琴

（江西醫(yī)學高等?？茖W校臨床系外科，上饒　334000）

膝健方內服外洗合松解手法治療膝骨性關節(jié)炎的臨床觀察※

辛瑞文張莉蔣競江東風楊鳳琴

（江西醫(yī)學高等?？茖W校臨床系外科，上饒334000）

目的探討膝健方內服外洗合松解手法治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效。方法將78例患者隨機分為治療組（38例）和對照組（40例），治療組采用膝健方內服外洗合松解手法進行治療，對照組采用玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射治療。從臨床療效對兩組治療方法進行分析比較。結果2組患者在治療6周后統(tǒng)計，治療組治療后總有效率94.74%；對照組治療后總有效率82.50%，兩組總有效率比較均有顯著性差異（P＜0.05），說明治療組療效明顯優(yōu)于對照組。結論膝健方內服外洗合松解手法治療膝骨性關節(jié)炎療效顯著，具有一定的臨床應用價值。

骨性關節(jié)炎；膝關節(jié)；膝健方；外治法；松解手法；痹證

膝骨性關節(jié)炎（KOA）是目前嚴重影響中老年人健康和生活質量的常見慢性骨關節(jié)病，現代醫(yī)學迄今對膝骨關節(jié)炎的治療仍缺乏行之有效的規(guī)范性的治療方法。近年來，筆者采用內外合治的膝健方內服外洗合松解手法治療取得較好的療效。現將結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料所有病例均來自我院骨科門診，共收治78例膝骨性關節(jié)炎患者，隨機分為2組：治療組（采用膝健方內服外洗聯(lián)合松解手法）38例，男11例，女27例；年齡46～75歲，平均58.5歲；病程1～9年，平均4.7年；單膝發(fā)病26例，雙膝發(fā)病12例；關節(jié)活動受限27例，膝關節(jié)腫脹15例，膝關節(jié)內翻2例。對照組（采用玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射）40例，男14例，女26例；年齡48～71歲，平均55.6歲；病程1～8年，平均5.1年；單膝發(fā)病29例，雙膝發(fā)病11例；關節(jié)活動受限25例，膝關節(jié)腫脹18例，膝關節(jié)內翻1例，關節(jié)內游離體1例。2組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。對合并其他風濕性疾病、膝關節(jié)結核、嚴重高血壓及心肺功能不全者、治療部位有感染者不包括在內.

1.2膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）的診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會2007年制訂的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準確診［1］。①近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；②X線片 （站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個/m1；④中老年患者（＞40歲）；⑤膝關節(jié)晨僵≤30 mjn；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條即可診斷。

1.3治療方法

1.3.1中藥內服自擬膝健方：補骨脂15 g，杜仲20 g，桑寄生12 g，法半夏10 g，制南星10 g，白芥子10 g，浙貝母10 g，蒼術10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，薏苡仁30 g，川獨活10 g，細辛3 g，威靈仙15 g，川牛膝15 g，丹參20 g，川芎10 g，甘草5 g。使用方法：每日1劑，20日為1療程，共2療程。每劑中藥經兩煎后，藥汁混合分兩份，分別早、晚飯后0.5 h服用，煎剩的藥渣留存作蒸洗時使用。

1.3.2藥物患部蒸洗方法將每日內服中藥煎后存留的藥渣置于蒸鍋內加水2～3 kg，放置在蒸鍋上方，中火煮沸后加少許冰片趁熱蒸洗患部，蒸洗時暴露患部膝關節(jié)并外罩一層干毛巾，隨藥液溫度下降，可用小毛巾蘸藥液燙洗患處，直至藥液溫度降低至不能使用為止。一般蒸洗治療時間在30mjn左右。治療后用干毛巾將患部擦干并保暖，避免風寒侵襲。藥物蒸洗治療時間選擇在每晚睡前兩小時進行。蒸洗每日1次，20日為1療程。共2療程。

1.3.3松解手法治療步驟：1）患者俯臥位，醫(yī)者先用揉法作用于股后側及小腿后側約2～3 m jn，然后用拇、食、中指拿捏并彈撥位于腘窩部的小腿三頭肌的內外側頭及股二頭肌、半腱肌和半膜肌肌腱，同時點按殷門、委中、承山穴，以酸脹為度，時間約5 m jn 2）患者仰臥位，全身放松，患膝自然伸直，如果不能伸直，則在膝下墊一軟枕，先用揉法和滾法作用于大腿前側股四頭肌約2m jn，再用擦法作用于髕骨上下緣和內、外側副韌帶約3～5mjn，以透熱為佳。最后術者以雙手拇指指腹在梁丘、血海、犢鼻、陽陵泉、足三里等穴處，由輕到重推按彈撥3～5 m jn。3）仰臥位，下肢伸直，術者先用適當的力量推移髕骨，使之沿股骨長軸位置上下滑動，再將髕骨輕輕向下按壓，以增加髕骨活動度。最后將右手置于患側髕骨上，以指端著力拿捏髕骨周緣，持續(xù)操作2～3 mjn。4）患者仰臥，術者一手握住患側腘窩部位，一手握住踝關節(jié)，幫患肢做屈膝屈髖外旋動作5～7遍后，術者讓握住踝關節(jié)的手將小腿向臀部屈曲加壓，然后再盡力伸直，力度以患者能夠忍受為度。隨后術者雙手握住患者的踝部，用力牽引并左右搖動、上下抖動3～5次以松解粘連。最后于患膝關節(jié)前及兩側行局部放松手法3～5mjn后結束治療。每次治療30 m jn左右，1次/2 d，10次為1個療程。共2療程治療組采用以上三法；對照組采用玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射：患者取仰臥位，雙膝伸直，以髕骨內側緣中點為進針點，嚴格按照無菌操作。進行常規(guī)皮膚消毒后，抽取2m1利多卡因注射液，沿穿刺點局部麻醉后刺入關節(jié)腔，先做回抽，若有關節(jié)積液必須抽吸干凈，保留針頭，換玻璃酸鈉注射器注入2 m1玻璃酸鈉，注入玻璃酸鈉后，拔針后用消毒棉簽壓住針口輕壓片刻，待無出血后將醫(yī)用敷貼貼于穿刺點。然后被動屈伸膝關節(jié)5～10次，以利于玻璃酸鈉均勻散布于關節(jié)軟骨表面。每周注射1次，每次2 m1，6次為1個療程。

1.3.4功能鍛煉2組治療期間均指導患者行功能鍛煉，增加股四頭肌肌力，加強膝關節(jié)的穩(wěn)定性。方法：1）患者仰臥位，膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)背伸位，收縮股四頭肌。2）患側下肢直腿抬高使足跟抬離床面15 cm左右，保持10秒左右，維持伸膝及踝背伸位，放下休息片刻，重復15～20次。根據病情循序漸進，增加活動量。同時囑患者合理飲食，減輕體重，注意膝關節(jié)保暖，避免長途步行、下蹲、上下樓及爬山等有損膝關節(jié)的活動。

1.4療效觀察

1.4.1療效標準參照衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］擬定：痊愈：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，總積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限制，總積分減少94%～70%：有效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，總積分減少69%～30%；無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，總積分減少＜29%。

1.4.2評分標準臨床癥狀、體征指標變化評分標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》制訂：①疼痛：正常0分，僅活動時疼痛1分，膝關節(jié)疼痛影響工作但不影響休息2分，膝關節(jié)疼痛劇烈影響工作及休息3分；②最大步行距離：無限制0分，＜1 km但有限1分，300 m～1 km2分，＜300 m 3分；③功能活動：正常0分，能從事一般活動1分，只能生活自理但不能從事一般活動2分，日?；顒硬荒茏岳?分；④腫脹：無腫脹0分，稍腫、膝眼清楚1分，腫脹、膝眼不太清楚2分，膝眼不清、浮髕試驗（+）3分；⑤壓痛：正常0分，局部按壓時病人痛苦但能忍受1分，局部按壓時病人表情痛苦難忍受2分，局部按壓時躲避3分。

1.5統(tǒng)計學方法數據統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用T檢驗，等級資料用Rjdjt檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1臨床療效比較依據療效評定標準， 兩組愈顯率和總有效率比較均有顯著性差異（P＜0.05），說明治療組療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1　治療組與對照組愈顯率及總有效率比較?。劾?）］

2.22組治療前后臨床癥狀、體征指標變化2組治療前、后各項癥狀、體征指標比較有顯著性差異（P＜0.05），治療組與對照組治療后，在疼痛、腫脹、壓痛、功能活動、最大步行距離比較有顯著性差異 （P＜0.05）（見表2）。

表2　2組治療前后臨床癥狀、體征積分比較　（，分）

表2　2組治療前后臨床癥狀、體征積分比較?。?，分）

組別　疼痛　腫脹　壓痛　功能活動最大步行距離例數1.56±0.52　1.65±0.621.96±0.401.82±0.23　1.78±0.32治療組38　治療前0.53±0.12　0.73±0.48　0.52±0.58 0.48±0.29　0.81±0.22治療后對照組　40　治療前 1.45±0.63　1.52±0.46　1.74±0.56 1.79±0.44　1.80±0.30治療后 1.05±0.48 1.25±0.13　1.05±0.23 0.92±0.34　0.88±0.27

2.3隨訪結果1年后對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者隨訪，治療組35例患者中，痊愈10例，顯效17例，有效5例，無效3例，愈顯率77.14% ，總有效率91.42%；對照組34例患者中，治愈4例，顯效13例，有效7例，無效10例，愈顯率50.00%，總有效率70.59%。2組病例治療后作用均較穩(wěn)定而且持久，但2組愈顯率和總有效率比較均有顯著性差異（P＜0.05）。此研究中有9位病例失訪，原因為部分病人聯(lián)系方式或居住地改變。

3　討論

KOA主要癥狀為關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)功能障礙。其治療的目的是減輕關節(jié)疼痛，促進功能恢復，增強肌力，提高關節(jié)穩(wěn)定性.中醫(yī)學認為KOA屬“痹癥”范疇，中醫(yī)學認為“腎主骨”、“肝主筋”，中年以后肝腎精血漸虧，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，骨枯髓減，易致骨膜失養(yǎng)、骨質疏松甚至關節(jié)表面剝脫缺損，最終形成骨贅增生。且膝關節(jié)長期超負荷負重損傷，骨骼變形，以致氣血阻滯，脈絡不通，筋骨失濡，出現關節(jié)疼痛，活動不利。張璐《張氏醫(yī)通·諸痛門》“膝者，筋之府，無以不因肝腎虛者?！毖骸墩w類要·主治大法》中云“筋骨作痛，肝腎之氣傷也?！睆娬{了肝腎虛弱是膝骨性關節(jié)病發(fā)生的內在原因。然朱丹溪又云；“百病皆由痰生”，痰之源有二：一是素體肥胖之人多濕或原痹證以濕邪為主者，經久不愈或醫(yī)治不當，濕聚為痰。二為內生痰濕，脾為生痰之源，脾虛則濕勝，濕聚則痰生。痰之已成，隨氣升降，留竄骨節(jié)經絡，導致經脈氣血長期不得通暢，邪瘀痹阻，滯而成瘀。瘀邪阻絡，津液不得滲入脈道，停留脈外凝聚成痰或由瘀血阻礙氣道，氣機不得升降，水液積蓄成痰，形成痰瘀互結。若積于膝部，則膝關節(jié)腫脹疼痛，骨痛筋痿，屈伸不利，甚者導致關節(jié)變形，功能障礙。“痰夾瘀血，遂成窠囊”（朱丹溪）。因此本病又以痰濕、瘀血為標。治療上當以肝腎陰陽共補，健脾燥濕化痰，活血化瘀通脈為要。方中杜仲、補骨脂溫補肝腎，強筋壯骨，桑寄生加強溫陽補腎作用，又能祛風除濕通絡。法半夏、南星、白芥子燥濕化痰利氣，散結通絡止痛，浙貝母亦為化痰散結佳品。蒼術運脾，白術健脾，二者皆能化濕；茯苓、薏苡仁利濕化痰，使痰濕之邪從小便而去；獨活、細辛溫陽散寒燥濕；威靈仙祛濕通絡，消痰散積，川牛膝既能益肝腎強筋骨，又能活血化瘀、通利關節(jié)，引藥直達病所，合丹參、川芎加強活血化瘀、行氣止痛之效，甘草調和諸藥?？v觀全方，滋補肝腎與健脾除濕化痰并用，強筋壯骨與活血通絡并行，補而不礙其通，攻而不伐其正。使肝腎得補，痰濕得祛，筋脈得通，疼痛自止。

根據祖國醫(yī)學內服之理即外敷之理，內用之藥即外用之藥的理論，在內服中藥的同時，予中藥液熏洗，既借熱力又有藥力，使藥物和熱有機結合，促進患處皮膚對藥物的吸收，抑制滑膜炎癥、改善骨內微循環(huán)，降低骨內壓等作用，同時通過溫熱對局部的理化作用，使膝部的血液和淋巴液循環(huán)加快，改善軟骨營養(yǎng)與代謝，促進軟骨的修復與再生，消除或減輕患者疼痛癥狀，達到臨床治療目的。

通過松解手法能夠迅速、有效的緩解局部肌肉的痙攣，促進局部組織的血液循環(huán)、軟骨的新陳代謝和炎性物質吸收，改善關節(jié)腔的內壓，并可松解髕股關節(jié)之間的粘連，減輕髕股關節(jié)的壓力，促進關節(jié)液的流通，在松解股四頭肌和髕周組織的同時，恢復關節(jié)的應力和張力平衡，從而增加關節(jié)活動度和靈活性，恢復膝關節(jié)正常功能。尤其使用屈膝屈髖外旋法，可使膝關節(jié)接觸面變大，增加股骨與脛骨接觸面受力平衡，大幅提高KOA的療效［3］。

本研究對照組使用關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉（SH）治療也取得一定效果，其通過補充外源性SH，糾正關節(jié)滑液的變化，保護及修復損傷的軟骨，達到減輕患者疼痛的目的。但通過與治療組的療效、患者膝關節(jié)癥狀體征改變對比情況分析表明，治療組患者恢復效果明顯優(yōu)于對照組。綜上所述，膝健方內服外洗合松解手法治療膝骨性關節(jié)炎，諸法合用，內外兼治，動靜結合，可迅速緩解局部疼痛癥狀，松解粘連，改善局部循環(huán)，促進炎癥吸收，有效改善膝關節(jié)功能，提高了患者的生存質量。

［1］中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南［J］.中華骨科雜志，2007，27 （10）：793-795.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

［3］辛瑞文，張莉.松解手法合熥敷療法治療膝骨性關節(jié)炎的療效分析［J］.醫(yī)學信息（上旬刊），2013，26（12）：596-597.

The Clinical Observation on Oral and External Washing xijian Prescription combinec with Release Technique in the Treatment of Knee Osteoarthritis

XIN Ruiwen， ZHANG Li， JIANG Jing， JIANG Dongfeng， YANG Fengqin
（DePartment of C1inica1 Surgery， Jiangxi Medica1 Co11ege， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China）

Objective To exp1ore the c1jnjca1effect of ora1and externa1washjng Xjjjan prescrjptjon combjned wjth re1ease technjque jn the treatment of knee osteoarthrjtjs.M ethods 78 cases of patjents were random1y djvjded jnto the treatment group（38 cases）and the contro1group（40 cases）.The treatment group adopted ora1and externa1washjng Xjjjan prescrjptjon combjned wjth re1ease technjque.The contro1 group used jnjectjon of sodjum hya1uronate jn knee jojnt cavjty.The c1jnjca1 curatjve effect was compared. Results After treatment of 6 weeks，the tota1effectjve rate of the treatment group was 94.74%；the tota1effectjve rate of the contro1 group was 82.50%，and the tota1effectjve rate of the two groupswas sjgnjfjcant1y djfferent（P＜0.05），whjch jndjcated that the curatjve effect of the treatment group was obvjous1y superjor to the contro1 group.Conclusion The ora1 and externa1washjng Xjjjan prescrjptjon combjned wjth re1ease technjque jn the treatment of knee osteoarthrjtjs has sjgnjfjcant1y curatjve effect and certajn c1jnjca1app1jcatjon va1ue；bj syndrome

osteoarthrjtjs；knee jojnt；Xjjjan prescrjptjon；externa1 therapy；re1ease technjque；bj syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.031

1672-2779（2016）-10-0071-03

江西省衛(wèi)生廳課題（No：20132027）

（本文編輯：楊杰本文校對：藍青2016-01-26）