陳愛萍，張　偉，俞同福

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇南京　210029）

CT診斷結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核

陳愛萍，張偉，俞同福*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇南京210029）

目的探討結(jié)節(jié)或腫塊型肺結(jié)核的CT特征。方法收集接受CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核患者56例，分析其病灶的CT特點(diǎn)。結(jié)果56例患者中結(jié)節(jié)/腫塊邊緣呈分葉26例、毛刺11例、邊緣光整19例；內(nèi)部空洞9例、空泡6例、點(diǎn)狀鈣化9例；胸膜牽拉、凹陷征6例；支氣管充氣征2例，支氣管狹窄、管壁增厚22例，支氣管截?cái)?例，支氣管擴(kuò)張2例；伴隨樹芽征11例，反暈征4例，淋巴結(jié)腫大10例，淋巴結(jié)鈣化11例，少量胸腔積液1例。CT呈不均勻強(qiáng)化伴內(nèi)部多發(fā)類圓形壞死區(qū)10例，均勻強(qiáng)化1例。結(jié)論結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核的CT征象分析有助于其診斷和鑒別診斷，對不典型肺結(jié)核的早期診斷有一定意義。

結(jié)核，肺；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

近年，不典型肺結(jié)核患者日益增多，研究［1］稱近1/3的成人肺結(jié)核CT表現(xiàn)不典型，如表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或腫塊易被誤診為肺癌或轉(zhuǎn)移瘤。本研究回顧性分析56例結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核的CT表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月—2015年12月我院CT表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核患者56例。其中男31例，女25例，年齡24～78歲，平均（51.2±13.2）歲。臨床癥狀：咳嗽、咳痰17例，胸痛3例，聲嘶2例，咯血3例，胸悶3例，進(jìn)食梗阻1例，夜間盜汗1例，體檢發(fā)現(xiàn)26例。3例患者經(jīng)纖維支氣管鏡、12例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢、41例經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)。

1.2儀器與方法采用Siemens Sensation 16層及Somatome motion 64層螺旋CT機(jī)。26例接受CT平掃，19例接受增強(qiáng)掃描，11例接受平掃加增強(qiáng)掃描。掃描時患者吸氣后屏氣，掃描范圍為胸廓入口上緣至腎上腺水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流130 mAs，層厚5 mm，薄層重建1.5 mm。增強(qiáng)掃描對比劑采用非離子型碘海醇（370 mgI/ml），劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，速率2.5 ～3.0 ml/s，總量80～100 m1。

1.3圖像分析由兩名未知診斷結(jié)果的放射科主治醫(yī)師在PACS上進(jìn)行圖像分析，內(nèi)容包括病變部位、分布、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度、強(qiáng)化特征、伴隨征象等，分析結(jié)果不一致時，請上級醫(yī)師綜合分析達(dá)成共識。

2　結(jié)果

2.1分布特點(diǎn)56例患者中，結(jié)節(jié)（病灶≤3 cm）23例，其中＜2 cm 17例，腫塊（病灶＞3 cm）33例；單發(fā)22例（圖1）、多發(fā)（不超過2個肺葉）25例、彌漫分布（兩肺多個葉段同時受累）9例。單發(fā)和多發(fā)病灶中最大病灶（有病理結(jié)果的最大病灶）的分布：右肺上葉12例、右肺中葉3例、右肺下葉9例、左肺上葉15例、左肺下葉7例、右肺中下葉同時受累1例；其中分布于兩肺上葉27例（27/56，48.21%）；彌漫分布的主病灶（病理中較大的病灶）位于右肺上葉4例、右肺下葉2例、左肺上葉2例、左肺下葉1例。

2.2邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征多發(fā)或彌漫分布的病灶以最大病灶或主病灶統(tǒng)計(jì)。56例患者中結(jié)節(jié)/腫塊邊緣呈分葉狀26例、毛刺狀11例（圖2）、邊緣光整19例；出現(xiàn)空洞9例（圖3），空泡6例，內(nèi)部點(diǎn)狀鈣化9例。

2.3鄰近結(jié)構(gòu)改變胸膜牽拉、凹陷征6例；支氣管充氣征2例，支氣管阻塞狹窄、管壁增厚22例，支氣管截?cái)?例，支氣管擴(kuò)張2例。

2.4伴隨征象衛(wèi)星灶8例（圖2）、樹芽征11例（圖4）、反暈征（珊瑚礁征）4例（圖5）；肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑＞1.0 cm）10例，其中均勻強(qiáng)化3例、環(huán)形強(qiáng)化7例（圖4）；淋巴結(jié)鈣化（不論直徑、數(shù)目多少，發(fā)現(xiàn)一個鈣化即算）11例。伴少量胸腔積液1例；有明確肺外結(jié)核史2例。

圖1　患者女，58歲，肺結(jié)核　CT軸位圖像肺窗（A）和縱隔窗（B）示右肺下葉腫塊，內(nèi)部密度欠均勻

圖3　患者男，60歲，肺結(jié)核，右肺上葉不規(guī)則腫塊　A.軸位CT肺窗示不光整空洞；B.重建冠狀位示腫塊邊緣伴隨的條索、結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星灶

2.5CT強(qiáng)化特征11例接受CT平掃+增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)后不均勻環(huán)形強(qiáng)化10例（圖4），內(nèi)部可見多發(fā)類圓形壞死區(qū)；均勻強(qiáng)化1例。

圖4　患者男，64歲，肺結(jié)核，右肺下葉大腫塊，術(shù)前診斷為肺癌而接受手術(shù)切除　A.CT軸位肺窗示邊緣有分葉；B.縱隔窗示腫塊內(nèi)部壞死明顯，縱隔、右肺門見腫大淋巴結(jié)；C.顯示樹芽征（箭）

圖5　患者男，67歲，肺結(jié)核，CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)　A、B.CT軸位肺窗示多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，顯示反暈征（箭）

3　討論

3.1CT征象的病理基礎(chǔ)結(jié)核結(jié)節(jié)/腫塊的病理基礎(chǔ)是結(jié)核性肉芽腫伴中央部分干酪性壞死及周圍上皮樣組織細(xì)胞形成和膠原沉積。周圍組織細(xì)胞包括：上皮細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞以及外周局部集聚的淋巴細(xì)胞、少量反應(yīng)性增生成纖維細(xì)胞，這是結(jié)核結(jié)節(jié)特征性的病理診斷依據(jù)［2］。

結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核的分布、影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，其在任何肺葉均可分布，與典型肺結(jié)核分布在上葉尖段、尖后段或下葉背段不同。本組分布在上葉27例，占48.21%，中下葉、兩肺彌漫分布無一定規(guī)律。邊緣光整、淺分葉、細(xì)長毛刺是支持肺結(jié)核結(jié)節(jié)的依據(jù)［3-4］?？斩词欠谓Y(jié)核活動的一個重要征象，本組9例表現(xiàn)為空洞，其中5例為厚壁空洞，4例為薄壁小空洞?？斩吹谋谟筛衫覙游镔|(zhì)、上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及纖維包膜組成。結(jié)核空洞的外壁較光整、無明顯分葉，內(nèi)壁多光整，結(jié)核球的空洞有時取決于內(nèi)部的干酪樣壞死排空情況，如果干酪樣壞死未完全排出，則可形成內(nèi)壁不平整的分葉改變，表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后無明顯血供，周圍常伴有衛(wèi)星灶。纖維厚壁空洞的形態(tài)主要取決于周圍纖維組織的收縮和牽拉情況［5-6］。

增強(qiáng)掃描對于結(jié)核灶的鑒別非常重要，其內(nèi)多表現(xiàn)為壞死。傅鋼澤等［7］研究表明，結(jié)核多呈現(xiàn)環(huán)形包膜樣或蜂窩狀強(qiáng)化，與本研究增強(qiáng)后10例表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化一致。本研究1例呈均勻強(qiáng)化，可能與結(jié)節(jié)/腫塊內(nèi)的肉芽腫無明顯中央干酪性壞死有關(guān)。病灶鈣化和淋巴結(jié)鈣化均為診斷結(jié)核的特征征象［8］。淋巴結(jié)增大伴內(nèi)部壞死、環(huán)形強(qiáng)化，也是結(jié)核干酪樣壞死的特征之一，但本研究僅9例結(jié)節(jié)/腫塊病灶內(nèi)部可見鈣化，11例淋巴結(jié)斑點(diǎn)狀鈣化，可能也是肺結(jié)核漏診原因之一。

衛(wèi)星灶是指結(jié)節(jié)/腫塊旁的伴隨小結(jié)節(jié)、小空洞或纖維索條、鈣化等，是診斷肺結(jié)核有特異征象之一［8］。樹芽征是指小葉中央支氣管及其遠(yuǎn)端氣道擴(kuò)張、黏液嵌塞，形似“柳樹發(fā)芽”的征象。樹芽征最早被Im等［9］用來描述肺結(jié)核沿支氣管播散的征象，是提示活動性肺結(jié)核的有力依據(jù)。本組11例表現(xiàn)為樹芽征，提示結(jié)核的活動播散。反暈征也稱珊瑚礁征，是多發(fā)小結(jié)節(jié)成簇狀分布圍成的大結(jié)節(jié)，周圍呈環(huán)形密度增高中心密度較低的表現(xiàn)［2］，是肺結(jié)核較少見的征象，本組4例表現(xiàn)為此征象，與研究［10］報(bào)道相似。

3.2診斷與鑒別診斷結(jié)核結(jié)節(jié)/腫塊主要應(yīng)與肺癌結(jié)節(jié)/腫塊鑒別：①結(jié)核結(jié)節(jié)/腫塊多為淺分葉，毛刺長短、粗細(xì)不均，附近多有散在衛(wèi)星灶、纖維條索影；當(dāng)病灶內(nèi)部密度不均、有顯著壞死、鈣化、空洞、與胸膜寬基相連，常提示結(jié)核［2-4，11-12］。②肺癌結(jié)節(jié)/腫塊多為邊緣深分葉、粗短毛刺，并有胸膜凹陷征，支氣管截?cái)嗾?；肺癌的亞?shí)性結(jié)節(jié)除了以上特點(diǎn)，還具有一些自身特征：內(nèi)部空泡征、細(xì)支氣管擴(kuò)張征、血管集束征等，這些均支持早期肺腺癌的診斷［12-13］。③結(jié)核結(jié)節(jié)/腫塊易較早出現(xiàn)干酪樣壞死，增強(qiáng)掃描多呈不強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化；肺癌結(jié)節(jié)/腫塊增強(qiáng)后呈中等度強(qiáng)化。但肉芽腫型結(jié)核灶可有均勻或不均勻的明顯強(qiáng)化，形態(tài)接近肺癌結(jié)節(jié)，此時需進(jìn)一步的影像學(xué)檢查及穿刺活檢來鑒別。

結(jié)核空洞需與癌性空洞及韋格納肉芽腫、曲菌球、金葡菌感染等形成的空洞鑒別［14-15］。癌性空洞內(nèi)外壁常不光整，外壁保留肺癌的形態(tài)學(xué)特征，具有分葉、毛刺等，內(nèi)壁也凹凸不平、具有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后洞壁有強(qiáng)化［16］；韋格納肉芽腫空洞結(jié)節(jié)/腫塊為多發(fā)，雙側(cè)隨機(jī)分布，也可沿支氣管血管束、胸膜下、血管或小葉中心分布，有游走性，洞壁可以光滑薄壁，也可以為不規(guī)則厚壁［17］。曲菌球、金葡菌感染等感染性空洞，需結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。此外，多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊還應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肉芽腫結(jié)節(jié)等鑒別。

總之，結(jié)節(jié)/腫塊型不典型肺結(jié)核具有一定的影像特征，結(jié)合多種CT征象可提高診斷準(zhǔn)確率，當(dāng)鑒別困難時需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、支氣管鏡和CT引導(dǎo)下穿刺活檢等手段。本研究未對良惡性結(jié)節(jié)/腫塊的征象進(jìn)行對照研究，將在今后的工作中進(jìn)一步研究。

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CT in diagnosis of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis

CHEN Aiping，ZHANG Wei，YU Tongfu*
（Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

ObjectiveTo explore the CT characteristics of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis.MethodsTotally 56 patients with nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis confirmed underwent CT.The CT characteristics were analyzed.ResultsOf 56 patients，margin were lobulation in 26 cases，speculation in 11 cases，well-defined in 19 cases.Nodule/mass were cavity in 9 cases，bulle in 6 cases，calcification in 9 cases.Pleural indentnation were in 6 cases，air bronchogram were in 2 cases，bronchile stenosis and thickened wall were in 22 cases，bronchile cutoff were in 5 case，bronchiectasis were in 2 cases.11 patients accompanied with tree-in-bud sign，4 cases with reversed halo sign.Lymph node enlarged in 10 cases，cacified in 11 cases，and small amount of pleural effusion were found in 1 case.CT enhancement showed heterogeneous enhancement with internal multiple necrosis in 10 cases，homogeneous enhancement in 1 case.ConclusionThe CT characteristics of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis are helpful to diagnose and differential diagnose of pulmonary tuberculosis，which is valuable for early diagnosis of tuberculosis.

Tuberculosis，pulmonary；Tomography，X-ray computed

R521；R814.42

A

1672-8475（2016）08-0486-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.009

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（JX10231801）。

陳愛萍（1980—），女，山東威海人，博士，主治醫(yī)師。研究方向：胸部影像診斷。E-mail：chenaiping-123@163.com

俞同福，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，210029。

E-mail：yu.tongfu@163.com

2016-04-26

2016-07-05