黃洋峰，蔣　薇

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甘露醇聯(lián)合地塞米松治療肢體軟組織腫脹時(shí)機(jī)的選擇

黃洋峰，蔣薇

目的觀察20%甘露醇聯(lián)合地塞米松短程治療創(chuàng)傷后肢體軟組織腫脹的臨床療效及使用時(shí)機(jī)。方法將90例創(chuàng)傷后肢體軟組織腫脹患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組采用理療，實(shí)驗(yàn)組在理療基礎(chǔ)上，給予20%甘露醇聯(lián)合地塞米松靜脈滴注。將兩組按照創(chuàng)傷后接受治療的時(shí)間再分為3組（＜8 h組、8～24 h組、＞24 h組）；按照創(chuàng)傷后腫脹的嚴(yán)重程度分為3組（輕度組、中度組、重度組），于治療后第3 d，觀察比較各組肢體軟組織腫脹情況。結(jié)果治療后3 d，實(shí)驗(yàn)組的中度及重度腫脹組患肢周徑差大于對(duì)照組(P＜0.05)，而輕度組與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；不同治療起始時(shí)間組間治療前后比較，實(shí)驗(yàn)組的8～24 h組和＞24 h組肢體周徑差大于對(duì)照組(P＜0.05)；＜8 h組與對(duì)照組患肢周徑差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論20%甘露醇聯(lián)合地塞米松短程治療創(chuàng)傷后肢體腫脹，效果優(yōu)于單純物理治療，尤其對(duì)中度及重度肢體腫脹的消腫作用較為明顯。對(duì)就診時(shí)間在傷后8 h甚至24 h以上的患者，藥物治療效果并不顯著低于受傷后早期治療的患者，此時(shí)更應(yīng)該積極采用藥物干預(yù)。

甘露醇；地塞米松；創(chuàng)傷；肢體；腫脹

[Abstract]Objective To observe the clinical curative effects of 20%mannitol combined with dexamethasone on the short-range treatment of post-traumatic limb soft tissue swelling and the selection of use timing.Methods 90 patients with post-traumatic limb soft tissue swelling were equally divided into experimental group and control group.The control group received physical therapy,and the experimental group received intravenous drip with 20%mannitol combined with dexamethasone based on physical therapy.The two groups were again divided into three groups according to the time of receiving the treatment(＜8 h group,8-24 h group,and＞24 h group).According to the severity of post-traumatic swelling,the two groups were also divided into three groups(mild group, moderate group,and severe group).On the 3rd day after the treatment,observation and comparison weremade in the limb soft tissue swelling among each group.Results On the 3rd after the treatment,the affected limbs circumference difference of themoderate and the severe group in the experimental group was larger than that in the control group(P＜0.05).However,there was no significantdifference between themild group in the experimental group and the control group(P＞0.05).In the comparison among the groups with different starting and ending time of treatment,the affected limbs circum ference difference of the 8-24 h and＞24 h groups in the experimental group was larger than that in the control group(P＜0.05).Therewas no significant difference between the＜8 h group in the experimental group and the control group(P＞0.05).Conclusion The short-range treatment of limbs swelling after trauma with 20%mannitol combined with dexamethasone has superior effects to those of the simple physical therapy,especially on the detumescence ofmoderate and severe limb swelling.As to the patients starting the treatment inmore than 8 to 24 h after the trauma, the curative effects of drug treatment are not significantly inferior to those of patients receiving early treatment after injury,and therefore drug intervention should be positively applied.

1　資料與方法

1.1病例資料將我科2012年3月～2015年3月期間收治的90例因創(chuàng)傷性肢體軟組織腫脹患者，按就診時(shí)間順序分為3組（＜8 h組、8～24 h組、＞24 h組），每組各30例；再按腫脹程度分為3組[1]（輕度組、中度組、重度組）。所有患者均有明確外傷病史，均在受傷后2～72 h內(nèi)就診。根據(jù)患者就診后的治療意愿，分為實(shí)驗(yàn)組（理療加藥物）和對(duì)照組（單純理療）。實(shí)驗(yàn)組中，男性25例，女性20例；年齡18～65(38.6±16.3)歲；腫脹程度：輕度12例，中度22例，重度11例。對(duì)照組中，男性26例，女性19例；年齡19～64(38.5±13.8)歲；腫脹程度：輕度16例，中度17例，重度12例。兩組性別、年齡及腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＜18歲或＞65歲；腎功能異常、有嚴(yán)重出血性疾病患者；靜脈栓塞、腫瘤等原因?qū)е碌哪[脹患者；由于器械所導(dǎo)致的肢體腫脹患者；孕婦及月經(jīng)期的女性患者；患者身體素質(zhì)較差，并伴有心血管系統(tǒng)及其他疾病患者；治療依從性差，不能有效接受治療的患者。

1.3治療方法兩組均采用臥床休息、抬高患肢、局部熱敷、TDP燈照射等理療方法。實(shí)驗(yàn)組除上述

理療方法外，采用20%甘露醇125m l聯(lián)合地塞米松10 mg靜脈滴注,1次/d，持續(xù)3 d。對(duì)照組：?jiǎn)渭儾捎蒙鲜隼懑煛?/p>

1.4測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前和治療后第3 d，測(cè)量患肢的周徑，計(jì)算治療前后的患肢周徑差，作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。測(cè)量部位：上臂在肩峰下15 cm平面；前臂在尺骨鷹嘴下10 cm平面，大腿在髂前上棘下20 cm平面或者髕骨上緣上10～15 cm平面；小腿在脛骨結(jié)節(jié)下15 cm或者髕骨下緣下10～15 cm平面[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用三因素（時(shí)間、腫脹程度和治療干預(yù)）析因分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療后3 d，各組患肢周徑均減少，其中實(shí)驗(yàn)組的中度及重度腫脹組患肢周徑差大于對(duì)照組(P＜0.05)，而輕度組與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，表1)；不同治療起始時(shí)間組間治療前后比較，實(shí)驗(yàn)組的8～24 h組和＞24 h組肢體周徑差大于對(duì)照組(P＜0.05)；＜8 h組與對(duì)照組患肢周徑差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，表2)。

表1　不同腫脹程度治療前后患肢周徑差的比較（cm）

表2　不同治療起始時(shí)間治療前后患肢周徑差的比較（cm)

治療過程中，實(shí)驗(yàn)組有2例出現(xiàn)局部紅腫等靜脈炎現(xiàn)象，停藥后予以50%硫酸鎂濕敷等處理后，癥狀1 w內(nèi)消失。

3　討論

肢體軟組織受到創(chuàng)傷后，皮下、肌肉及周圍軟組織毛細(xì)血管破裂出血，局部的毛細(xì)血管經(jīng)過短時(shí)間的收縮后反射性擴(kuò)張，造成內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增高。傷后數(shù)小時(shí)局部即引起炎癥反應(yīng)，炎癥起源于組織斷裂、膠原暴露和細(xì)胞破壞，有多種介質(zhì)和因子釋放，炎性遞質(zhì)釋放激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并同樣可使毛細(xì)血管舒張和通透性增高[5]；這時(shí)血漿可滲出至組織間質(zhì)內(nèi)。同時(shí)創(chuàng)傷后機(jī)體組織代謝加強(qiáng)，脂肪、蛋白質(zhì)和糖的氧化過程產(chǎn)生大量?jī)?nèi)生水，致體內(nèi)出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象，導(dǎo)致軟組織腫脹，腫脹組織壓迫進(jìn)一步加重局部血液循環(huán)受阻，致組織缺血缺氧，加重組織的腫脹，如此形成惡性循環(huán)[6]，甚至影響肢體動(dòng)脈血供，嚴(yán)重的還可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

傷后肢體的腫脹如單純使用物理療法可使毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加快、組織溫度升高，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，減少炎性及代謝產(chǎn)物的堆積，加速組織再生，提高細(xì)胞活力，有利于水腫消退及組織的修復(fù)。但不能改變局部血管滲透壓，其作用有限。甘露醇是一種常用且高效的單糖滲透性脫水劑，在人體內(nèi)不被代謝，因它不易從毛細(xì)血管透入組織，故能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，降低組織內(nèi)壓力，并能降低細(xì)胞內(nèi)水腫。地塞米松屬糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎及免疫抑制作用，在急性炎癥初期，能增高血管緊張性，收縮血管，減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性，減輕滲出水腫；能抑制炎癥期多種介質(zhì)和因子的釋放[7]，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)還具有一定脫水作用，因此，兩者聯(lián)合使用可達(dá)到消除組織腫脹的目的。

臨床上因患者的就醫(yī)時(shí)間不盡相同，造成了藥物干預(yù)治療腫脹時(shí)機(jī)上的差異。本研究90例因創(chuàng)傷引起肢體腫脹的患者按照就診時(shí)間、腫脹程度及治療因素做析因方差分析，研究創(chuàng)傷后不同時(shí)間進(jìn)行藥物干預(yù)治療的效果。直接測(cè)量肢體創(chuàng)傷腫脹治療前后周徑的差異，是體現(xiàn)治療效果的最佳方式。結(jié)果顯示，在創(chuàng)傷后不同時(shí)間點(diǎn)采用甘露醇加地塞米松治療效果均優(yōu)于單純的物理治療。然而在創(chuàng)傷后早期即使用藥物治療，其療效并不明顯優(yōu)于中期甚至晚期使用藥物治療。對(duì)這一現(xiàn)象似乎可以用地塞米松的在體藥代動(dòng)力學(xué)以及創(chuàng)傷后肢體的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的產(chǎn)生予以解釋。靜脈給藥后地塞米松血漿T1/2為190 min，組織T1/2為3 d[8]，因此，藥物在組織內(nèi)的峰值出現(xiàn)有所延后。其次創(chuàng)傷造成的肢體腫脹在傷后24～72 h為高峰期，因此，藥物對(duì)靶器官產(chǎn)生作用的最佳時(shí)相亦有所延后。而對(duì)創(chuàng)傷后不同腫脹程度的消腫效果而言，甘露醇加地塞米松治療總體均優(yōu)于單純采用物理療法。然而統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，采用藥物治療對(duì)重度及中度腫脹肢體的消腫效果要優(yōu)于輕度腫脹。藥物治療創(chuàng)傷后肢體腫脹的理論基礎(chǔ)為能抑制炎癥期多種介質(zhì)和因子的釋放，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，只要能夠在水腫的高峰期阻斷這種惡性循環(huán)，即可達(dá)到良好的消腫效果。反之，當(dāng)腫脹消除到一定的程度后，肢體不再因壓力過高而造成充血-缺血-水腫的惡性循環(huán)時(shí)，其藥物的消腫作用將被鈍化。此時(shí)采用藥物治療與物理治療的差異將被縮小。因此，臨床上常規(guī)使用甘露醇加地塞米松治療肢體腫脹不超過72 h是一種較為合理的用藥方式。而對(duì)用藥時(shí)機(jī)而言，我們認(rèn)為不論患者傷后就診時(shí)間的早晚，采用藥物治療的效果都優(yōu)于單純采用物理治療。

綜上所述，20%甘露醇聯(lián)合地塞米松短程使用配合理療治療肢體軟組織腫脹，效果優(yōu)于單純物理治療，尤其對(duì)中度及重度肢體腫脹的消腫作用較為明顯。對(duì)就診時(shí)間在傷后8 h以上，甚至24 h以上的患者，采用藥物治療的效果并不顯著低于受傷后早期采用藥物治療的患者，此時(shí)更應(yīng)該積極采用藥物干預(yù)，促進(jìn)患肢腫脹的消除。

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Selection of timing for the treatmentof limb soft tissue swellingwithmannitol combined with dexamethasone

Huang Yangfeng1,Jiang Wei21.Endemic Area of the East City,Sichuan Academy of Medical Sciences/People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan,610101,China;2.People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan,610072,China

R 641/274.3

A

1004-0188（2016）03-0300-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.025

610101成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)（黃洋峰）；四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院（蔣薇）

[Keywords]mannitol;dexamethasone;trauma;limb;swelling

創(chuàng)傷后肢體軟組織腫脹是因?yàn)橹w遭受外界因素打擊，造成局部組織結(jié)構(gòu)破壞，而引起的局部炎性反應(yīng)及靜脈回流受阻，表現(xiàn)為局部腫脹疼痛，是急診醫(yī)學(xué)上常遇到的問題。如不及時(shí)處理，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，甚至需要截肢治療，給患者帶來巨大痛苦。臨床上常采用20%甘露醇聯(lián)合小劑量地塞米松短程使用治療肢體軟組織腫脹效果明顯，并已有廣泛報(bào)道[1-3]。然而因患者就診時(shí)間的差異，在使用藥物治療的時(shí)機(jī)掌握上，仍有待進(jìn)一步的探討。

2015-06-07）