張文靜　邱少東　陳　菲　鄭　潔　羅燕華廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)：醫(yī)學(xué)超聲科，廣東廣州510260

高頻彩超對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變的診斷意義

張文靜邱少東陳菲鄭潔羅燕華
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)：醫(yī)學(xué)超聲科，廣東廣州510260

目的探討高頻彩超在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）腕關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中的臨床價(jià)值。方法選取2013年5月～2015年9月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)：（以下簡稱“我：”）收治的100例RA患者作為病例組，選取我：同期健康受檢者50例作為對(duì)照組。分別行腕關(guān)節(jié)超聲檢查，分析兩組聲像圖表現(xiàn)、腕關(guān)節(jié)滑膜厚度差異；測(cè)定并記錄病例組滑膜血流分級(jí)與動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI），并對(duì)病例組進(jìn)行數(shù)字化X射線攝影（DR）檢查，分析超聲及DR對(duì)骨侵蝕檢出率的差異；觀察病例組治療前和治療3個(gè)月后滑膜厚度、血流分級(jí)及RI值變化。結(jié)果對(duì)照組灰階超聲顯示關(guān)節(jié)腔未見積液，骨面或關(guān)節(jié)面光滑，骨表面出現(xiàn)一層低回聲帶且未見血流信號(hào)顯示；病例組滑膜增生檢出率為92.5%（185/200），關(guān)節(jié)腔積液檢出率為80.0%（80/100），滑膜內(nèi)血流信號(hào)檢出率為42.0%（84/200）；病例組滑膜厚度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）；在病程＜2年的RA患者中，與DR比較，超聲檢查對(duì)骨侵蝕的檢出率明顯較高（P＜0.05）；與治療前比較，病例組治療后滑膜厚度無明顯變化，滑膜血流明顯減少。結(jié)論超聲可用于RA的診斷及治療隨訪，為患者治療前的方案制訂和治療后的效果評(píng)價(jià)提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎曰腕關(guān)節(jié)曰診斷曰超聲

[Abstract]Objective To investigate the c1inica1 va1ue of high frequency co1or Dopp1er u1trasound in diagnosis of wrist joint 1esions in patients with rheumatoid arthritis(RA).Methods One hundred cases of patients with RA admitted to the Second Affi1iated Hospita1 of Guangzhou Medica1 University("our hospita1"for short)from May 2013 to September 2015 were se1ected as case group,50 cases receiving examination in our hospita1 at the same time were se1ected as contro1 group.A11 patients were given wrist joint examination.The performance of u1trasound and changes of synovia1 thickness of wrist joint between the two groups were ana1yzed;the b1ood f1ow c1assification of synovium and artery resistance index(RI)in the case group were detected and recorded;the case group was taken examination of digita1 radiography(DR), the differences of u1trasound and DR for detection rate of bone erosion;the changes of synovia1 thickness,b1ood f1ow c1assification and RI va1ue before treatment and after treatment for three months were observed.Results The gray sca1e u1trasound of contro1 group showed that there wasn′t effusion in articu1ar cavity,bone surface and articu1ar surface were smooth,and there was hypoecho band on bone surface without b1ood f1ow c1assification.In the case group,the detection rate of synovia1 hyperp1asia was 92.5%(185/200),the detection rate of joint effusion was 80.0%(80/100),and the detection rate of b1ood f1ow c1assification was 42.0%(84/200).The synovia1 thickness of the case group was bigger than that of contro1 group(P＜0.05).During patients whose course was 1ess than two years,compared with DR examination,the detection rate of u1trasound for bone erosion was higher(P＜0.05).Compared with before treatment,the patients in the case group after treatment had no significant changes in the synovia1 thickness,and the synovia1 b1ood f1ow was significant1y reduced.Conclusion U1trasound can be used in the diagnosis and treatment of RA,which provides a re1iab1e imaging evidence for the scheme working-out before treatment and effect eva1uation after treatment.

[Key words]Rheumatoid arthritis;Wrist joint;Diagnosis;U1trasound

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種人體自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)的非特異性炎癥，患處（包括關(guān)節(jié)本身及其周圍組織）呈進(jìn)行性破壞，進(jìn)而導(dǎo)致受損關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙。臨床研究表明，女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率是男性的2～3倍，其主要特點(diǎn)為關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎癥、關(guān)節(jié)的滑膜炎癥和關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)破壞，病情加劇時(shí)會(huì)影響到心臟、肺和腎臟等重要臟器功能[1]。RA癥狀多樣，致殘率高，歐美國家的發(fā)病率明顯高于我國，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)公認(rèn)的疑難病之一[2]。研究發(fā)現(xiàn)，RA患者通常在發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜破壞，RA早期受累關(guān)節(jié)為腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，這是影像學(xué)早期診斷RA的敏感部位[3]。X線及超聲是最常用于RA診斷的影像學(xué)方法，但X線較難準(zhǔn)確顯示出腕關(guān)節(jié)早期的滑膜炎癥和骨質(zhì)破壞程度，無法達(dá)到診斷要求；高頻超聲不僅可以提高淺表軟組織分辨率，還可以清晰呈現(xiàn)腕關(guān)節(jié)內(nèi)部各組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，大大提高診斷準(zhǔn)確性。本研究擬探討高頻超聲在RA的診斷和治療隨訪中的應(yīng)用價(jià)值，分析RA患者和健康對(duì)照者腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜血流分級(jí)與動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）的差異，分析RA患者治療前后的腕關(guān)節(jié)超聲特征差異，并對(duì)照分析超聲和DR對(duì)RA骨侵蝕的檢出率。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2015年9月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)：（以下簡稱“我：”）超聲科檢查的RA患者100例作為病例組，其中男22例，女78例；平均年齡（43.0±5.3）歲；病程6個(gè)月～8年，平均（3.3±1.2）年，其中病程＜2年41例，≥2年59例，未使用過會(huì)改變病情的藥物和制劑，所有患者均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年版）[5]。選取我：同期健康受檢者50例作為對(duì)照組，男15例，女35例，平均年齡（45.1± 1.2）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

病例組采用抗風(fēng)濕類中西藥結(jié)合口服治療，藥物包括：甲氨蝶呤片（上海信誼制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20140328），每周1次，每次10 mg；來氟米特片（蘇州長征欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：140205670），每天20 mg；塞來昔布膠囊（輝瑞制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：1431 837），每天200 mg；益腎蠲痹丸（廣東眾生藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號(hào)：14564255），每天3次，每次12 g。另外，對(duì)關(guān)節(jié)腔積液者適度抽吸沖洗，并采用玻璃酸鈉（山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：13870135）關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，整個(gè)療程為3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

超聲檢查時(shí)，受檢者腕部平置于檢查臺(tái)，觀察對(duì)照組、病例組治療前后關(guān)節(jié)腔及肌腱周圍有無積液，關(guān)節(jié)軟骨是否有骨質(zhì)破壞，測(cè)量最大滑膜厚度（滑膜最厚處厚度≥2 mm時(shí)，則判斷為滑膜增生[4]），觀察肌腱周圍和關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有積液，是否發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨骨破壞。彩色多普勒超聲觀察滑膜內(nèi)血流信號(hào)并測(cè)量滑膜內(nèi)RI[RI=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/收縮期峰值流速]，并根據(jù)滑膜內(nèi)血流信號(hào)豐富程度分為4級(jí)：0級(jí)：無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：少數(shù)點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：較多點(diǎn)、棒狀血流信號(hào)，但不足滑膜區(qū)域的50%；Ⅲ級(jí)：豐富的條、帶狀血流信號(hào)，超過滑膜區(qū)域的50%。對(duì)病例組進(jìn)行雙側(cè)腕關(guān)節(jié)DR攝片檢查，比較超聲檢查和DR攝片對(duì)不同病程RA患者骨侵蝕的診斷率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，RI值與滑膜血流分級(jí)的相關(guān)性采用Pearson檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組聲像圖比較

對(duì)照組灰階超聲顯示關(guān)節(jié)腔均未見積液，骨面或關(guān)節(jié)面光滑，骨表面出現(xiàn)一層低回聲帶且未見血流信號(hào)顯示（圖1）。病例組中共185個(gè)（92.5%）關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜增生，灰階超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，部分呈結(jié)節(jié)狀或絨毛狀向關(guān)節(jié)腔凸出，80例（80.0%）患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，42例（42.0%）患者顯示骨質(zhì)侵蝕，84個(gè)（42.0%）關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)可見血流信號(hào)。典型RA聲像圖見圖2。

2.2兩組滑膜厚度比較

對(duì)照組平均滑膜厚度為（1.45±0.76）mm，病例組平均滑膜厚度為（4.36±1.60）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3病例組滑膜血流分級(jí)與RI相關(guān)性分析

病例組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的RI值分別為（0.89±0.09）、（0.56±0.07）和（0.42±0.08），即RI值隨滑膜血流分級(jí)的增加而漸小，RI值與滑膜血流分級(jí)呈現(xiàn)高度的負(fù)相關(guān)性（r=-0.82，P＜0.05）。

2.4病例組骨侵蝕超聲與DR檢查率比較

超聲及DR在病例組骨侵蝕檢出率的比較結(jié)果見表1。在病程＜2年的RA患者中，超聲檢出率明顯高于DR（P＜0.05）；而在病程≥2年的患者中，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1　對(duì)照組超聲聲像圖

箭頭示滑膜增厚及Ⅲ級(jí)血流信號(hào)圖2　典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聲像圖

表1　超聲檢查與DR攝片對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨侵蝕的診斷情況比較[n（%）]

2.5病例組治療前后滑膜厚度堯血流分級(jí)及RI值比較

病例組治療前后滑膜厚度及RI值比較見表2。關(guān)于治療前后血流分級(jí)情況，統(tǒng)計(jì)時(shí)0級(jí)與Ⅰ級(jí)合并計(jì)算百分比，Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)合并計(jì)算百分比，并比較治療前后合并后血流分級(jí)的差異，結(jié)果顯示，治療前后血流分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.49，P=0.000），見表3。

表2　病例組治療前后骨膜厚度及動(dòng)脈血流阻力指數(shù)比較（依s）

表2　病例組治療前后骨膜厚度及動(dòng)脈血流阻力指數(shù)比較（依s）

時(shí)間關(guān)節(jié)數(shù)滑膜厚度（mm）動(dòng)脈血流阻力指數(shù)治療前治療后t值P值200 200 4.36±1.60 4.15±0.90 1.94 0.053 0.51±0.12 0.75±0.13 8.15 0.016

表3　病例組治療前后血流分級(jí)比較（例）

3　討論

RA是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為特點(diǎn)的自身免疫性疾病，其臨床特征表現(xiàn)為以侵犯周圍關(guān)節(jié)為主的多關(guān)節(jié)性慢性炎性病變。該疾病在我國的發(fā)病率約為0.35%，致殘率高，是導(dǎo)致我國人群喪失勞動(dòng)力的主要病因之一[5]。目前尚無有效治療手段逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的關(guān)節(jié)性慢性炎性破壞。RA晚期多導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，且類風(fēng)濕性血管炎臨床表現(xiàn)突出，病理表現(xiàn)為壞死性血管炎，主要累及動(dòng)脈并伴有血栓產(chǎn)生，進(jìn)而構(gòu)成類風(fēng)濕因子，出現(xiàn)冷球蛋白陽性現(xiàn)象，導(dǎo)致補(bǔ)體水平降低，免疫循環(huán)復(fù)合物水平增高。RA常累及心、肝、脾等，甚至侵犯胃腸道出現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈栓塞、侵犯神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)單神經(jīng)炎等嚴(yán)重后果[6-9]。因此，早期明確診斷RA，尋找預(yù)示骨質(zhì)破壞的影像特征，對(duì)于治療前病情的評(píng)估、制訂治療方案具有相當(dāng)重要的科研意義[10-12]。

近年來，在RA診療中，超聲診斷備受重視，高頻超聲能夠清晰顯示腕關(guān)節(jié)正?；そM織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，多普勒血流成像技術(shù)還可對(duì)滑膜組織的血流情況作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，為臨床治療提供可靠依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)超聲在RA患者滑膜增生檢查方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[13-19]。在病程＜2年的患者中，超聲對(duì)骨侵蝕的檢出率高于DR，這說明超聲檢查可作為RA的早期影像學(xué)診斷指標(biāo)，這與諸多學(xué)者[20-24]的研究結(jié)論相一致。與治療前比較，病例組治療后的病變部位血流信號(hào)明顯減少，提示超聲可作為RA治療的伴隨診斷指標(biāo)，這與國內(nèi)學(xué)者朱一平等[25]和張雷等[26]的研究結(jié)論一致。然而，本研究中，治療前后病例組滑膜厚度變化不明顯（P=0.053＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道治療后滑膜厚度明顯減低不一致，分析其原因可能在于：①入組患者病程跨度大，部分患者病程已達(dá)8年，治療效果不佳；②樣本量不足，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)；③超聲設(shè)備靈敏度及測(cè)量誤差；④所選取治療后觀察時(shí)間點(diǎn)不恰當(dāng)，應(yīng)延長治療后超聲隨訪時(shí)間。

綜上所述，高頻彩超作為一種操作簡單且適用性廣的診斷方法，不僅可以提供詳細(xì)的影像資料有利于RA疾病的診斷分析，準(zhǔn)確性高，特異性較強(qiáng)，同時(shí)還具備價(jià)格低廉、無創(chuàng)檢查和安全性高的優(yōu)點(diǎn)，具有極高的臨床價(jià)值。

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Significance of high frequency color Doppler ultrasound in diagnosis of wrist joint lesions in patients with rheumatoid arthritis

ZHANG WenjingQIU ShaodongCHEN FeiZHENG JieLUO Yanhua
Department of Medica1 U1trasound,the Second Affi1iated Hospita1 of Guangzhou Medica1 University,Guangdong Province,Guangzhou510260,China

R593.22

A

1673-7210（2016）04（a）-0023-04

廣東省廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（20131A011153）。

張文靜（1985-），女，廣州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)研究生課程進(jìn)修班影像醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)的超聲診斷。

邱少東（1965-），教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：超聲的診斷與治療。

（2015-12-04本文編輯：張瑜杰）