陳玉蘭　陳　懌廣東省東莞市第五人民醫(yī)：重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞523898

血必凈注射液調(diào)控重癥中暑單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原表達(dá)異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的效果

陳玉蘭陳懌
廣東省東莞市第五人民醫(yī)：重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞523898

目的探討血必凈注射液調(diào)控重癥中暑單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原（HLA-DR）表達(dá)異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的效果。方法選取2013年7月～2015年7月在廣東省東莞市第五人民醫(yī)：重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)確診并住：治療的重癥中暑患者22例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各11例。對(duì)照組患者給予“四早一支持”的西醫(yī)常規(guī)綜合治療，實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，加用血必凈注射液100 mL靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7 d。治療前和治療后第5天，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)情況；采用ELISA檢測(cè)血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和血管假性血友病因子（VWF）水平；采用等密度梯度離心法測(cè)定循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（CEC）。結(jié)果治療前，兩組患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)較正常人群明顯降低（P＜0.05）；治療后第5天，兩組患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)較治療前顯著升高（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組升高明顯（P＜0.05）。治療前，兩組患者TM和VWF水平及CEC計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第5天，兩組患者TM和VWF水平及CEC計(jì)數(shù)均較治療前顯著降低（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組降低明顯（P＜0.05）。結(jié)論血必凈注射液能有效改善重癥中暑患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

重癥中暑曰血必凈注射液曰單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原曰血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

[Abstract]Objective To investigate effect of Xuebijing Injection in regu1ating the abnorma1 expression of human 1eukocyte antigen DR(HLA-DR)on monocyte and the injury of vascu1ar endothe1ia1 ce11 in patients with severe heatstroke.Methods 22 patients with severe heatstroke diagnosed and hospita1ized in the Fifth Peop1e′s Hospita1 of Dongguan City in Guangdong Province from Ju1y 2013 to Ju1y 2015 were se1ected as study objects and divided into experimenta1 group and contro1 group by using the random number tab1e method,with 11 patients in each group.The patients in contro1 group were treated with conventiona1 western medicine comprehensive treatment(four ear1y one support);patients in experimenta1 group were received Xuebijing Injection on the basis of contro1 group,100 mL intravenous drip,2 times/d,7 d in a row.The expression of HLA-DR receptor in circu1ating b1ood was detected by f1ow cytometry,the 1eve1s of von wi11ebrand factor(VWF)and thrombomodu1in(TM)were detected by ELISA,and circu1ating endothe1ia1 ce11(CEC)was measured by equa1 density gradient centrifugation before and 5 days after treatment.Results Before treatment,the expressions of HLA-DR in two groups were significant1y 1ower than those norma1 popu1ation(P＜0.05).5 days after treatment, the expressions of HLA-DR in two groups were significant1y higher than those before treatment(P＜0.05),and experimenta1 group was significant1y higher than that of contro1 group(P＜0.05).Before treatment,the 1eve1s of TM and VWF,the counts of CEC in two groups had no statistica1 differences(P＞0.05).5 days after treatment,the 1eve1s of TM and VWF,the counts of CEC in two groups were significant1y 1ower than those before treatment(P＜0.05),and experimenta1 group was significant1y 1ower than that of contro1 group(P＜0.05).Conclusion Xuebijing Injection can regu1ate the abnorma1 expression of HLA-DR on monocyte and the injury of vascu1ar endothe1ia1 ce11 in patients with severe heatstroke.

[Key words]Severe heatstroke;Xuebijing Injection; Monocyte HLA-DR;Vascu1ar endothe1ia1 ce11 injury

重癥中暑是我國(guó)南方地區(qū)常見(jiàn)的多發(fā)性、地方性疾病，其類(lèi)型包括：熱痙攣、熱衰竭和熱射病，可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inf1ammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障礙綜合征（mu1tip1e organ dysfunction syndrome，MODS）[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年平均中暑死亡率達(dá)5%～10%，而重癥中暑患者的死亡率甚至高達(dá)50%～80%[3-4]。由于中暑是一種高溫、高濕環(huán)境所致的熱相關(guān)疾病，隨著全球變暖，可預(yù)測(cè)中暑發(fā)病率將會(huì)逐年增加[5]。對(duì)重癥中暑發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的局限性是造成目前重癥中暑救治難度大、死亡率高的主要原因之一。有研究指出，重癥中暑的病理?yè)p傷包括：腸源性毒素血癥的產(chǎn)生、炎癥細(xì)胞遷移和浸潤(rùn)、廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及廣泛出血和血栓形成等，其中單核細(xì)胞的激活和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷又是一系列病理生理改變的核心[6-7]。鑒于此，單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原（human 1eukocyte antigen DR，HLA-DR）表達(dá)異常與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可能是推動(dòng)重癥中暑向SIRS和MODS發(fā)展的始動(dòng)因素。血必凈注射液具有調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎癥介質(zhì)釋放、抗內(nèi)毒素以及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用[8]。本研究在西醫(yī)常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，加用血必凈注射液，觀察其對(duì)重癥中暑患者HLA-DR表達(dá)水平以及血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodu1in，TM）、血管假性血友病因子（von wi11ebrand factor，VWF）和循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（circu1ation endothe1ia ce11，CEC）的影響，從調(diào)控重癥中暑所致單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)異常與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷方面，觀察血必凈注射液治療重癥中暑的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2015年7月在廣東省東莞市第五人民醫(yī)：重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)確診并?。褐委煹闹匕Y中暑患者22例為研究對(duì)象，其中男18例，女4例，平均年齡（65.9±13.2）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各11例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、體溫、昏迷程度和休克與否等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2治療方法

對(duì)照組患者給予“四早一支持”（及早降溫、及早擴(kuò)溶、及早抗凝、及早改善、及早支持）的西醫(yī)常規(guī)綜合治療。實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，加用血必凈注射液（規(guī)格10 mL，天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：Z20130033）100 mL，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7 d。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者均在治療前和治療后第5天，采集肘靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，-20℃保存?zhèn)溆?。采用免疫熒光法檢測(cè)患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR受體表達(dá)[正常人群HLA-DR抗原表達(dá)參考值為（35.78±6.01）mcf]；采用ELISA試劑盒（R&D公司，美國(guó)）檢測(cè)TM和VWF水平；采用等密度梯度離心法測(cè)定CEC。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)比較

治療前，兩組患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)均較正常人群[（35.78±6.01）mcf]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第5天，兩組患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)均較治療前升高，且實(shí)驗(yàn)組患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后TM和VWF水平比較

治療前，兩組患者TM和VWF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第5天，兩組患者TM和VWF水平均較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組患者TM和VWF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組患者治療前后循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)比較（mcf，依s）

表2　兩組患者治療前后循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)比較（mcf，依s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后第5天比較，#P＜0.05；HLA-DR：人白細(xì)胞DR抗原

組別例數(shù)治療前治療后第5天實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組11 11 16.53±2.32 17.01±2.41 35.05±5.93*#24.78±5.37*

表3　兩組患者治療前后TM和VWF水平比較（ng/mL，依s）

表3　兩組患者治療前后TM和VWF水平比較（ng/mL，依s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后第5天比較，#P＜0.05；TM：血栓調(diào)節(jié)蛋白；VWF：血管假性血友病因子

組別例數(shù)TM治療前治療后第5天VWF治療前治療后第5天實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組11 11 23.13±5.61 22.98±5.32 6.31±2.15*#15.67±3.86*119.43±32.15 118.56±30.93 70.61±19.43*#93.08±21.74*

2.3兩組患者治療前后CEC計(jì)數(shù)比較

治療前，兩組患者CEC計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第5天，兩組患者CEC計(jì)數(shù)均較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組患者CEC計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者治療前后CEC計(jì)數(shù)比較（×103/mL，依s）

表4　兩組患者治療前后CEC計(jì)數(shù)比較（×103/mL，依s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后第5天比較，#P＜0.05；CEC：循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞

組別例數(shù)治療前治療后第5天實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組11 11 6.34±2.01 6.29±1.89 2.32±0.76*#3.51±1.13*

3　討論

重癥中暑是一種繼發(fā)于熱損傷之后的SIRS，進(jìn)而發(fā)展為膿毒癥并引發(fā)MODS。近期研究指出，重癥中暑核心病理生理改變主要包括：①?gòu)V泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；②單核細(xì)胞等白細(xì)胞的遷移和跨血管壁運(yùn)動(dòng)，啟動(dòng)全身炎性反應(yīng)；③廣泛出血和血栓形成，因此單核細(xì)胞功能異常與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可能是影響重癥中暑向MODS進(jìn)展并最終導(dǎo)致死亡的主要因素[9-11]。由于目前對(duì)重癥中暑發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，因此臨床上缺乏特效的治療藥物，造成重癥中暑救治難度高、死亡率高。血必凈注射液主要成分有赤芍、川芎、丹參、紅花和當(dāng)歸等，具有抗菌、抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用[12-13]，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于膿毒癥或類(lèi)膿毒癥的治療，基于重癥中暑與膿毒癥在病理生理機(jī)制上具有一定的同質(zhì)性和延續(xù)性，本研究通過(guò)分析血必凈注射液對(duì)重癥中暑患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)和血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物的影響，觀察血必凈注射液對(duì)重癥中暑的臨床療效。

單核細(xì)胞HLA-DR是機(jī)體內(nèi)表達(dá)水平最高的組織相溶性抗原，具有誘導(dǎo)和增強(qiáng)免疫應(yīng)答，且拮抗CD8+細(xì)胞免疫抑制的作用[14]。若HLA-DR表達(dá)減少，機(jī)體就不能將抗原信息遞呈給免疫效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，無(wú)法有效清除病原體，導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率明顯增高，感染情況難以控制。有研究表明[15-16]，重癥中暑可導(dǎo)致腸屏障功能受損，造成腸源性內(nèi)毒素（LPS）易位進(jìn)入體循環(huán)血液系統(tǒng)，誘發(fā)嚴(yán)重膿毒癥。繼發(fā)于熱損傷后的SIRS也可造成其他部位組織過(guò)度釋放大量白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和血小板活化因子（PAF）等炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，產(chǎn)生炎癥瀑布效應(yīng)，造成單核細(xì)胞功能異常，其中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)下降是其表現(xiàn)方式之一，可誘發(fā)免疫抑制，進(jìn)一步促進(jìn)膿毒癥進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，重癥中暑患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)明顯降低，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[17-18]，說(shuō)明在重癥中暑發(fā)病初期患者機(jī)體的免疫功能已經(jīng)受到明顯抑制，經(jīng)血必凈注射液治療5 d，相比對(duì)照組而言，患者循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)明顯提高，可客觀反映免疫功能抑制得到一定程度的改善。

由于正常血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)循環(huán)中微生物和微小創(chuàng)傷具有一定的屏障作用，近幾年來(lái)逐漸作為一個(gè)特殊的器官系統(tǒng)納入某些病理狀態(tài)的研究中。有研究指出，持續(xù)高熱或SIRS均可造成嚴(yán)重的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[19]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，重癥中暑動(dòng)物多臟器血管內(nèi)皮細(xì)胞功能均可受到損傷，而損傷的血管內(nèi)皮又可釋放各種細(xì)胞因子和炎癥因子，引起全身炎性反應(yīng)、凝血功能障礙和彌漫性微血栓形成，為重癥中暑臟器損傷奠定病理基礎(chǔ)[20]。CEC是能夠直接反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況的指標(biāo)，研究顯示，重癥中暑、內(nèi)毒素血癥以及膿毒血癥等多種病理狀態(tài)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的因素均可引起CEC計(jì)數(shù)的顯著增加[8]。另外，TM和VWF源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，所以TM和VWF水平亦可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況。本研究選取CEC計(jì)數(shù)、TM和VWF水平作為反映血管內(nèi)皮損傷情況的指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，血必凈注射液可明顯降低CEC計(jì)數(shù)、TM和VWF水平，提示血必凈注射液對(duì)重癥中暑所致血管內(nèi)皮損傷具有一定的保護(hù)作用。

由于重癥中暑發(fā)病率較低，因此本研究中納入病例較少，可能對(duì)研究結(jié)論的可靠性造成一定影響。重癥中暑可誘發(fā)循環(huán)血中單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而血必凈注射液具有提高重癥中暑患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)和減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用，其中部分相關(guān)的分子機(jī)制需要進(jìn)一步基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探索研究，但基于本實(shí)驗(yàn)所示，可認(rèn)為血必凈注射液對(duì)重癥中暑具有良好的治療效果和前景。

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Effect of Xuebijing Injection in regulating the abnormal expression of HLA-DR on monocyte and the injury of vascular endothelial cell in patients with severe heatstroke

CHEN YulanCHEN Yi
Department of ICU,the Fifth Peop1e′s Hospita1 of Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan523898,China

R135.3

A

1673-7210（2016）04（a）-0011-04

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)管理項(xiàng)目（A2015093）；廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（2015105101088）。

陳懌（1981-），男，漢族，博士；研究方向：重癥中暑。

（2015-12-13本文編輯：李亞聰）