龍漢春，彭國光，陳映，陳瑩，周長青，萬金城（.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬興義醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 56400；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，重慶 40006）

心房顫動對不同治療時機下腦梗死患者靜脈溶栓效果影響的研究

龍漢春1，彭國光2，陳映1，陳瑩2，周長青2，萬金城2
（1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬興義醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016）

目的探討心房顫動對不同治療時機下腦梗死患者靜脈溶栓效果的影響，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。方法共納入100例確診為發(fā)病時間6h內(nèi)的急性腦梗死患者作為研究對象，在知情同意原則下，根據(jù)發(fā)病時間分析≤3h組與3～6h組，并根據(jù)是否合并有心房顫動分為房顫組與非房顫組，所有患者均給予尿激酶靜脈溶栓治療。隨訪3個月比較兩組患者療效。結(jié)果100例急性腦梗死患者中，44例(44.0%)患者發(fā)病≤3 h，其中心房顫動患者15例，非心房顫動患者29例；56例(56.0%)患者發(fā)病3～6h，其中心房顫動患者20例，非心房顫動患者36例。房顫對不同溶栓時機相同時間段患者神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯影響（P>0.05）。3～6h組房顫組患者溶栓后24h內(nèi)發(fā)生PH出血的比例明顯高于非房顫組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，房顫對不同溶栓時機患者mR S評分無明顯影響（P>0.05）。結(jié)論心房顫動對不同溶栓時機患者的療效及神經(jīng)功能恢復(fù)無影響，但增加了時間窗為3～6h的腦梗死患者PH出血的風(fēng)險。

腦梗死；靜脈溶栓；心房顫動

醫(yī)學(xué)上腦梗死是因腦部的血流被血栓阻斷所造成，有可能產(chǎn)生永久性的損害。如果能夠快速溶解血栓，就可能減少因血栓阻塞所引起的腦部損害程度[1]。目前臨床上靜脈溶栓是治療急性腦梗死的最有效的方法，但靜脈溶栓有嚴(yán)格的時間窗，否則亦增加出血風(fēng)險[2]。而心房顫動可能增加靜脈溶栓出血風(fēng)險。在此背景下，本研究探討心房顫動對不同治療時機下腦梗死患者靜脈溶栓效果的影響，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

連續(xù)收集2012年1月-2015年8月100例確診為發(fā)病時間6 h內(nèi)的急性腦梗死患者作為研究對象。其中，男性61例，女性39例，年齡38～78歲，平均（53.32±3.22）歲。在知情同意原則下，根據(jù)發(fā)病時間分析≤3 h組與3～6 h組，并根據(jù)是否合并有心房顫動分為房顫組與非房顫組。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：發(fā)病6 h內(nèi)；表現(xiàn)為不同程度言語不利、肢體無力或麻木癥狀，腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為4～22分；頭顱CT己排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；心房顫動標(biāo)準(zhǔn)：入院前診斷心房顫動或入院后心電圖顯示有心房顫動；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；血壓：收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100mmHg等。

1.2研究方法

入院后詳細(xì)記錄相關(guān)信息，測體重，行NIHSS評分,完善血細(xì)胞分析、凝血系列等相關(guān)化驗及頭顱CT檢查。所有患者均給予尿激酶100～150萬IU靜脈滴注，用藥期間及用藥24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。

1.3觀察指標(biāo)

于入院時及治療后24 h、7 d、14 d采用NIHSS評分進(jìn)行神經(jīng)功能評價。溶栓后24h內(nèi)所有患者均復(fù)查頭顱CT評估出血轉(zhuǎn)化情況。出血分為：①梗死灶內(nèi)或周圍出現(xiàn)滲血（HI）；②出血灶遠(yuǎn)離梗死灶或梗死灶周圍腦實質(zhì)出血并形成血腫（PH）。

療效評價：顯效：NIHSS評分減少90%以上，臨床癥狀及體征基本消失，生活完全自理；好轉(zhuǎn)：NIHSS評分減少18%～90%，臨床癥狀及體征明顯緩解，生活基本自理；無效：NIHSS評分減少17%以下甚至惡化(包括死亡)。顯效+好轉(zhuǎn)=總有效率。

隨訪3月采用改良Rankin量表（mRS）評價患者神經(jīng)功能，得分越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好，得分≤2分記錄為神經(jīng)功能良好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料經(jīng)檢驗為正態(tài)分布，且方差齊者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料

100例急性腦梗死患者中，44例患者發(fā)病≤3 h，占44.0%，其中心房顫動患者15例，非心房顫動患者29例；56例患者發(fā)病3～6 h，占56.0%，其中心房顫動患者20例，非心房顫動患者36例。不同組患者之間一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2不同患者臨床療效比較

房顫對不同溶栓時機相同時間段患者神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯影響（P>0.05），所有患者均無死亡發(fā)生。（見表1）。

2.3不同患者出血轉(zhuǎn)化情況比較

3～6h組房顫組患者溶栓后24h內(nèi)發(fā)生PH出血的比例明顯高于非房顫組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；房顫對不同溶栓時機相同時間段出血轉(zhuǎn)化無明顯影響（P>0.05）。（見表2）。

2.4隨訪3個月不同患者mRS評分評價比較

隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，房顫對不同溶栓時機患者mRS評分無明顯影響（P>0.05）。（見表3）。

表1　不同患者臨床療效比較　例（%）

表3　隨訪3月不同患者mRS評分評價比較

3　討論

臨床上由于多種因素的影響，急性腦梗死的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，同時由于其10%的死亡率，50%的致殘率[4]，不僅嚴(yán)重影響日常生活和社會功能，甚至危及患者生命健康。研究已證實[5]，腦梗死是因腦部的血流被血栓阻斷所造成，因此如何更好地快速疏通血管，以便減少因血管阻塞所引起的腦部損害程度成為臨床研究重點。溶栓治療目前被認(rèn)為是對腦梗死最有效的藥物治療方式。腦梗死患者中只有不到1/3的患者可恢復(fù)到正常的功能。溶栓治療則可增加約15%獲得良好預(yù)后的機會[6]。但靜脈溶栓時間窗較小，因此靜脈溶栓有嚴(yán)格的時間限制。尿激酶是臨床最常用溶栓藥物，本研究根據(jù)尿激酶治療腦梗死時間窗將患者分為≤3 h組與3～6 h組。

心房顫動已被證實是腦梗死發(fā)生的常見原因，目前并未將心房顫動作為靜脈溶栓的禁忌證。本研究亦發(fā)現(xiàn)，心房顫動對不同溶栓時機相同時間段患者神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯影響；隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，心房顫動對不同溶栓時機患者mRS評分無明顯影響?？梢娦姆款潉訉δX梗死患者靜脈溶栓療效無影響。目前臨床上溶栓前服用抗血小板聚集及抗凝藥物不是腦梗死患者靜脈溶栓的禁忌證，本研究亦未排除該類患者。

出血轉(zhuǎn)化是靜脈溶栓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，靜脈溶栓直接溶解血栓中的纖維蛋白，但靜脈溶栓藥物同時可影響機體凝血-抗凝系統(tǒng)，增加出血風(fēng)險[7]。出血轉(zhuǎn)化是指在腦梗死基礎(chǔ)上梗死灶滲血或其他部位出現(xiàn)實質(zhì)血腫[8]。本研究分析心房顫動對不同患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響發(fā)現(xiàn)，3～6 h組房顫組患者溶栓后24h內(nèi)發(fā)生PH出血的比例明顯高于非房顫組患者?？梢娦姆款潉涌稍黾?～6h行溶栓治療患者PH出血的風(fēng)險。婁一萍等[9]對rt-Pa溶栓治療腦梗死研究亦發(fā)現(xiàn)，心房顫動者出血轉(zhuǎn)化率高，HI型出血患者55.7%合并心房顫動，而PH型出血合并心房顫動比例達(dá)66.7%；且心房顫動僅僅增加時間窗>3.0 h且≤4.5 h溶栓患者的PH型出血風(fēng)險，對<3.0h組無影響。支持本研究結(jié)果。因此可以認(rèn)為發(fā)病時間到靜脈溶栓治療時間越長，心房顫動發(fā)生PH出血的風(fēng)險越大。其原因可能與心房顫動患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重低灌注有關(guān)[10]，而低灌注時間越長，對腦組織及血管的損失越大，溶栓后更容易發(fā)生缺血-再灌注損失。有研究[11]通過病理診斷證實，紅細(xì)胞外滲是導(dǎo)致靜脈溶栓后HI出血的主要機制；而PH出血的主要機制為缺血-再灌注損傷。楊繼黨等[12]應(yīng)用磁共振灌注成像對心房顫動患者與非心房顫動患者腦梗死后腦灌注研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動患者發(fā)生嚴(yán)重低灌注 (灌注達(dá)峰時間>8 s)面積明顯大于非心房顫動患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（48ml VS 29 ml，P=0.02）。目前臨床上多模式影像學(xué)檢查可以提供更多梗死灶組織病理生理情況，因此在臨床實際過程中，對于時間窗為3～6 h的腦梗死患者，在條件允許的情況下，進(jìn)一步完善多模式影像學(xué)檢查，對指導(dǎo)之后的靜脈溶栓治療有積極的意義。

綜上所述，本研究顯示，在嚴(yán)格控制溶栓時間的基礎(chǔ)上，心房顫動對不同溶栓時機患者的療效及神經(jīng)功能恢復(fù)無影響，但增加了時間窗為3～6 h的腦梗死患者PH出血的風(fēng)險。因此在靜脈溶栓前可根據(jù)實際情況盡可能完善多模式影像學(xué)檢查。

[1]Prasad K,Dash D,Kumar A.Validation of the Hindi Version of National Institute of Health Stroke Scale[J].Neurol India,2012, 60(1):40.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[3]王貞,張萬里,馮靚,等．心房顫動與缺血性卒中靜脈溶栓預(yù)后的相關(guān)性[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46(11)：725-729.

[4]項正兵,張昆南,曹文鋒,等.80歲以上老年腦梗死靜脈溶栓病例報告3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(9):110-112.

[5]Cates MJ,Paton JF,Smeeton NC,et al.Hypertension before and after posterior circulation infarction:analysis of data from the South London Stroke Register[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012, 21(7):612-618.

[6]尤壽江,曹勇軍,肖國棟,等.伴有心房顫動的急性缺血性卒中患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓的療效及預(yù)后[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46(10):681-686.

[7]顏山,陳煥雄,夏鷹,等.急性腦梗死不同方式動脈機械性溶栓的臨床治療探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(19):99-103.

[8]De-Heredia LL,Belci M,Briley D,et al.Posterior circulation infarction in patients with traumatic cervical spinal cord injury and its relationship to vertebral artery injury[J].Spinal Cord, 2015,53(2):125-129.

[9]婁一萍,張圣,嚴(yán)慎強,等.心房顫動對不同時間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓結(jié)局的影響[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48 (8):661-667.

[10]趙均峰,張憲坤,李闖,等.缺血性腦卒中107例的治療及預(yù)防[J].中國老年學(xué)雜志,2014,15(4):4318-4319.

[11]張辰昊,張佩蘭,陳巖,等.阿替普酶靜脈溶栓過程中栓子溶解導(dǎo)致臨床癥狀加重原因探討[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13 (4):297-301.

[12]楊繼黨,林清原.靜脈溶栓對合并腦微出血的急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(11):1785-1787.

（張蕾編輯）

Influence of atrial fibrmafion on intravenous thrombolysis of acute ischemic stroke patients within different time window

Han-chun Long1，Guo-guang Peng2，Ying Chen1，Ying Chen2，Chang-qing Zhou2，Jin-cheng Wan2
（1.Department of Neurology，Xingyi Hospital Affiliated to Guiyang Medical University，Xingyi，Guizhou 562400，China；2.Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，400016，China）

Objective To assess the influence of atrial fibrillation on post-thrombolytic hemorrhagic transformation and functional prognosis in acute ischemic stroke patients within different time window.Methods 100 patients with acute posterior-circulation ischemic stroke（onset time within 6 h）were included.All patients were divided into≤3 h group and 3～6 h group according to the onset time.All patients were also divided into atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group according to whether having atrial fibrillation.All patients were given urokinase intravenous thrombolysis treatment.The curative effect were compared followed up for 3 months.Results There were 44 （44.0%）patients with onset time within 3h，in which 15 patients with atrial fibrillation and 29 patients without atrial fibrillation.There were 56（56.0%）patients with onset time 3～6 h，in which 20 patients with atrial fibrillation and 36 patients without atrial fibrillation.There were no effects of atrial fibrillation for the recovery of neural function（P＞0.05）.The rate of PH bleeding occurred in patients with atrial fibrillation in 3～6 h group within 24 h was higher than that in patients without atrial fibrillation.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Followed up for3 months，we found that There were no effects of atrial fibrillation for the mRS score（P＞0.05）.Conclusions The presence of atrial fibrillation is not associated with the prognosis in thrombolytic patients.However，it enhanced the risk of parenchymal hematoma if patients were treated within the time window 3～6 h.

cerebral infarction；intravenous thrombolysis；atrial fibrillation

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.022

1005-8982（2016）04-0104-04

2015-09-25