許　英　劉　玉　葉　晨

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補腎疏肝方改善絕經(jīng)綜合征情緒障礙的臨床研究

許英1劉玉1葉晨2△

目的研究自擬補腎疏肝方配合中醫(yī)情志療法對于腎虛肝郁證絕經(jīng)綜合征患者抑郁及焦慮癥狀的療效。方法將絕經(jīng)綜合征患者屬腎虛肝郁證并伴抑郁或焦慮癥狀者60例隨機分為中醫(yī)治療組和西醫(yī)對照組，每組30例。中醫(yī)治療組給予自擬補腎疏肝方配合中醫(yī)情志療法；對照組給予西藥利維愛片。治療療程均為8周，隨訪4周。在初診、治療第8周及隨訪第4周各時點分別填寫改良Kupperman評分量表(KI)、抑郁自評量表(SDS)以及焦慮自評量表(SAS)。結(jié)果組內(nèi)治療第8周與初診比較，KI評分、SDS標準分及SAS標準分在治療組及對照組均下降，差異有顯著性(P<0.05)。治療組KI量表評分隨訪時較第8周時略有升高，二者比較差異無顯著性(P>0.05)；SDS及SAS標準分較第8周時略有下降，二者比較差異無顯著性(P>0.05)。對照組隨訪時KI量表評分、SDS及SAS標準分均較第8周時升高，且二者比較差異有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論自擬補腎疏肝方配合中醫(yī)情志療法可顯著改善腎虛肝郁證絕經(jīng)綜合征患者的焦慮及抑郁癥狀，且治療效應(yīng)持續(xù)，不易反彈。

絕經(jīng)綜合征；補腎疏肝方；情志療法，抑郁；焦慮

絕經(jīng)綜合征(menopausal syndrome)是指婦女絕經(jīng)前后由于性激素波動或減少而出現(xiàn)的一組軀體及心理癥狀。除月經(jīng)改變、血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、性欲下降及骨質(zhì)疏松等軀體癥狀外，一系列精神及心理癥狀，包括抑郁、焦慮、多疑、自信心降低、注意力不集中、易激動及恐懼感等，也是絕經(jīng)綜合征患者常見的臨床表現(xiàn)，其中尤以抑郁及焦慮為最常見。我國基于北京地區(qū)的臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，圍絕經(jīng)期女性抑郁和焦慮的發(fā)病率分別是23.9%和10.2%[1]。另外，抑郁情緒還會導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生。國外一項隨訪期長達15年的隊列研究顯示，嚴重的抑郁癥狀或應(yīng)激性生活事件可使中年婦女代謝綜合征發(fā)生的風(fēng)險性增加1.21～2.12倍[2]。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2020年，抑郁障礙將會成為導(dǎo)致全社會沉重負擔(dān)的第二大疾病[3]。因此，絕經(jīng)期引起的情緒問題嚴重影響婦女的身心健康及生活質(zhì)量，并成為絕經(jīng)綜合征治療的重點問題。

目前西醫(yī)用于絕經(jīng)綜合征的治療方案，包括激素替代治療及組織特異性雌激素活性調(diào)節(jié)劑(替勃龍)治療等。但治療過程中出現(xiàn)的乳腺痛及陰道出血等不良反應(yīng)在一定程度上限制了激素替代治療的臨床應(yīng)用。因此，探索可替代的安全有效的針對絕經(jīng)綜合征的治療方案具有非常重要的臨床意義。絕經(jīng)綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“臟躁”及“百合病”等范疇，中醫(yī)病因病機理論認為本病的發(fā)生主要是由于婦女在更年期天癸漸虧、腎虛肝郁所致。因此，我們在本研究中以自擬補腎疏肝方配合中醫(yī)情志療法治療絕經(jīng)綜合征辨證屬于腎虛肝郁證者，發(fā)現(xiàn)該療法對于抑郁、焦慮癥狀具有顯著的的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究共觀察病例60例，均來自于2014年1月—2014年12月在深圳市中醫(yī)院婦科門診就診的絕經(jīng)綜合征患者，辨證為腎虛肝郁型者。隨機分為中醫(yī)治療組及西醫(yī)對照組各30例。

1.2診斷標準西醫(yī)診斷標準參考2000年美國出版的《Current Medical Diagnosis And Treatment》(現(xiàn)代疾病診斷與治療)制定；中醫(yī)證候標準參考2007年羅云堅、孫塑倫主編的《中醫(yī)臨床治療特色與優(yōu)勢指南》制定。其主癥為：烘熱汗出，情志異常(煩躁易怒，抑郁寡歡，易悲)；次癥為：腰酸背痛，乳房脹痛，或噯氣、食后腹脹，難入睡，易醒，舌淡紅，苔薄白，脈弦細或沉弦。

1.3納入及排除標準

1.3.1納入標準年齡41～60歲；納入前患者Kuperman Index≥15分；SDS量表或SAS量表記分:50<標準分<72(量表總分×1.25=標準分)；月經(jīng)停閉≥6月；FSH≥20 IU/L；停經(jīng)1年以上患者經(jīng)婦科B超檢查子宮內(nèi)膜厚度≤0.5cm；停經(jīng)6月～1年患者子宮內(nèi)膜厚度≤1.5cm。

1.3.2排除標準患有生殖器官或乳腺惡性腫瘤者；原因不明的陰道不規(guī)則流血未治愈者或子宮內(nèi)膜增生(停經(jīng)1年以上患者經(jīng)婦科B超檢查子宮內(nèi)膜厚度>0.5cm；停經(jīng)6月～1年患者子宮內(nèi)膜厚度>1.5cm)；合并有心腦血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性病變；合并有未能控制的內(nèi)分泌疾病(糖尿病、甲亢等)等；嚴重的精神疾病；不簽署知情同意書者。

1.4治療方法中醫(yī)治療組：自擬補腎疏肝方配合中醫(yī)情志療法。補腎疏肝方(免煎顆粒)：淫羊藿15 g，杜仲15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，黃柏10 g，知母10 g，香附5 g，郁金15 g，炙甘草5 g。溫開水沖服，每日1劑，分早晚2次，飯后半小時服用。中醫(yī)情志療法[4]：第一步：傾心交談，了解病源。于就診第1周實施。醫(yī)生與患者進行深入交流，與患者建立相互信任關(guān)系，通過傾聽患者傾訴，尋找出患者的病源，了解患者不良情緒癥結(jié)所在。第二步：以悲勝怒，盡情宣泄。于就診第1周實施。與患者深入交談后，囑患者觀看悲情影片，使患者盡情哭泣，不良情緒得到宣泄。第三步：喜勝悲憂。就診第2周、第4周各治療1次。囑患者觀看喜劇片，使患者放松心情，開懷大笑，平衡不良情緒。

對照組：利維愛，規(guī)格：2.5mg /片?？诜?次1片，隔日1次。

治療組及對照組均服藥8周，停藥后隨訪4周。

1.5療效評價受試者分別于治療前、治療后第8周末及隨訪第4周末填寫Kupperman Index(KI)、抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)，觀察KI總分、SDS標準分及SAS標準分變化情況。

1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 16.0 (Chicago, IL) 統(tǒng)計軟件完成。計量資料組間比較用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)性分布數(shù)據(jù)用秩和檢驗。分類資料組間比較用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1基線資料分析兩組患者在年齡、初潮年齡、病程、身高及體重方面比較差異無顯著性，組間具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1　兩組基線特征比較

2.2兩組KI量表、SDS量表及SAS量表評分比較KI總分：①組內(nèi)比較：治療組治療后8周較初診下降，二者比較差異有顯著性(P<0.05)，隨訪時較第八周時略有升高，但二者比較差異無顯著性(P>0.05)；對照組治療后8周較初診下降，二者比較差異有顯著性(P<0.05)，隨訪時較第八周時升高，且二者比較差異有顯著性(P<0.05)。②組間比較：各觀察時點差異均無顯著性(P>0.05)。

SDS及SAS標準分：①組內(nèi)比較：治療組治療后8周較初診下降，二者比較差異有顯著性(P<0.05)，隨訪時較第八周時略有下降，但二者比較差異無顯著性(P>0.05)；對照組治療后8周較初診下降，二者比較差異有顯著性(P<0.05)，隨訪時較第八周時升高，且二者比較差異有顯著性(P<0.05)。②組間比較：SDS及SAS標準分隨訪時點治療組均小于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；其余時點組間比較差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2　兩組KI量表、SDS量表及SAS量表評分

3　討論

情緒障礙是絕經(jīng)綜合征患者顯著的臨床表現(xiàn)之一，其中以抑郁和焦慮為最主要癥狀。圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，由于雌激素下降導(dǎo)致機體物質(zhì)代謝改變，使多巴胺、去甲腎上腺素失調(diào)及鴉片樣物質(zhì)的活性降低，引起交感神經(jīng)功能失常和感情/認知障礙，繼而出現(xiàn)焦慮或抑郁、多疑、記憶力減退、神經(jīng)過敏、精力不集中及感覺異常等。同時，出現(xiàn)的潮熱出汗、高脂血癥、心血管疾病及骨質(zhì)疏松癥等一系列軀體癥狀與心理癥狀往往呈多米諾骨牌效應(yīng)，兩方面癥狀相互影響，進一步加重絕經(jīng)綜合征患者臨床癥狀。因此，積極改善焦慮及抑郁等精神心理癥狀對于治療更年期綜合征具有重要的臨床意義。

激素替代療法(hormone replacement therapy, HRT)是目前西醫(yī)治療女性更年期綜合征的最有效方法，其可有效改善絕經(jīng)綜合征的軀體癥狀及血管舒縮癥狀。但由于HRT的不良反應(yīng)，治療時必須慎重考慮其存在的危險因素。目前，國內(nèi)外的指南均建議采用最低的有效劑量。盡管如此，HRT治療過程中仍然會有部分患者出現(xiàn)乳腺痛及陰道出血等不良事件，導(dǎo)致患者依存性下降甚至終止治療。精神情志癥狀是絕經(jīng)綜合征的重要表現(xiàn)之一，但目前HRT對于焦慮及抑郁等癥狀的改善作用尚不明確。國外一項針對HRT治療絕經(jīng)期綜合征的臨床研究結(jié)果顯示，替勃龍和常規(guī)激素替代療法均可以改善患者的抑郁癥狀、軀體癥狀及血管舒縮癥狀[5]。但一項墨西哥的臨床研究結(jié)果顯示，替勃龍合并抗抑郁藥氟西汀(fluoxetine)不能協(xié)同增加氟西汀對于絕經(jīng)綜合征相關(guān)抑郁癥狀的改善作用，提示激素替代療法對于改善絕經(jīng)綜合征患者精神癥狀的療效有限，因此，出現(xiàn)嚴重精神癥狀的絕經(jīng)期患者仍然需要合用精神類藥物[6]。因而絕經(jīng)期綜合征患者焦慮及抑郁癥狀的改善仍然是目前治療的棘手問題。

中醫(yī)典籍《素問·上古天真論》中有關(guān)于女性生長衰老規(guī)律的最早相關(guān)記載，曰“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸印捌咂摺敝辏I陰不足，天癸漸竭，加之憂思失眠，營陰暗損，或房勞多產(chǎn)，或失血大病，陰血更虛，臟腑失養(yǎng)而發(fā)經(jīng)斷前后諸證；或素體陽氣虛衰，經(jīng)斷前后，腎氣更虛，復(fù)加大驚卒恐，或房事不節(jié)，損傷腎氣，命門大衰，臟腑失煦而發(fā)經(jīng)斷前后諸證；腎藏元陰而寓元陽，陰陽互根，陰損及陽，或陽損及陰，導(dǎo)致真陰真陽不足，不能濡養(yǎng)、溫煦臟腑。因此，腎陰陽虧虛是導(dǎo)致絕經(jīng)前后諸證發(fā)生的根本原因。

此外，肝氣郁結(jié)及肝失疏泄亦是導(dǎo)致絕經(jīng)綜合征，特別是精神情志癥狀的主要病因病機。首先，圍絕經(jīng)期腎陰不足，“母病及子”“水不涵木”，導(dǎo)致肝陰不足，陰不制陽而致肝陽上亢，臨床表現(xiàn)為煩躁易怒、抑郁寡歡等情志癥狀。尤為重要的是，肝“體陰而用陽”。女子以血為本，經(jīng)血保持常度與肝藏血功能關(guān)系極為密切，肝血充足，才能潤養(yǎng)沖任與胞宮；同時，經(jīng)血調(diào)常又有賴于肝主疏泄功能。若腎虛及肝，則胞宮、沖任失養(yǎng)，變生絕經(jīng)綜合征。其次，情志異?？蓪?dǎo)致肝氣郁結(jié)，其與腎精不足相合，共同導(dǎo)致絕經(jīng)綜合征的發(fā)病。情志失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，不能疏泄。一則，如《素問·舉痛論》曰“百病生于氣也”，肝氣郁結(jié)可致使更年期綜合征發(fā)病年齡的提前、癥候的加重或病程的遷延；二則，“五臟之傷，窮必及腎”，肝失疏泄進一步加重腎陰不足或加快腎精之衰竭。因此，我們認為腎虛肝郁是絕經(jīng)綜合征重要病機之一。

本研究中中醫(yī)治療方案中所采用的自擬補腎疏肝方免煎顆粒(熟地黃、白芍、淫羊藿、杜仲、當(dāng)歸、黃柏、知母、香附、郁金、炙甘草)主要針對腎虛肝郁這一絕經(jīng)綜合征發(fā)病的重要病機特點。其中熟地黃味甘、性微溫，歸肝、腎經(jīng)，功可滋陰補血?！侗静輳男隆分^其：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須。”可治一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥。白芍酸苦微寒，專入陰分，養(yǎng)陰柔肝，緩中止痛，且可斂陰收汗。淫羊藿辛甘、溫，歸肝、腎二經(jīng)，補腎助陽，祛風(fēng)除濕。杜仲甘微辛，溫，入肝、腎經(jīng)，功可補肝腎，強筋骨?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰其：“主腰脊痛，補中益精氣，堅筋骨，強志，除陰下癢濕，小便余瀝。”知母苦、甘、寒，歸肺、胃、腎，功可清熱瀉火，滋陰潤燥；黃柏苦、寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，功可退虛熱；知母、黃柏相配，滋腎堅陰功效尤佳。當(dāng)歸養(yǎng)血和血。郁金辛、苦，涼，入心、肺、肝經(jīng)，功可行氣解郁，涼血破瘀；香附辛、微苦、甘、平，入肺、肝、脾、胃四經(jīng)，功可疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛；炙甘草調(diào)和諸藥。全方肝腎同治，共奏補腎疏肝之功。

“辨證論治”是中醫(yī)理論的基本原則之一。依據(jù)該理論，臨證用藥均應(yīng)在正確辨證的基礎(chǔ)與前提下進行。換言之，只有藥物對“證”，方可取得理想治療效果。本研究中自擬補腎疏肝方對絕經(jīng)綜合征腎虛肝郁證患者的焦慮及抑郁等情志癥狀具有顯著的改善效果，因此也驗證了“腎虛肝郁是絕經(jīng)綜合征發(fā)生的重要病機之一”這一認識。

由于絕經(jīng)綜合征是典型的“心身同病”疾病，在治療過程中，我們體會到要重視對患者的心理疏導(dǎo)，包括耐心聽取病人描述病情及癥狀，并輔導(dǎo)患者及時疏泄自己的不良情緒，以配合藥物改善焦慮及抑郁的癥狀。因此，在治療組中我們配合了中醫(yī)情志療法。該療法基于五志悲勝恐、喜勝悲的理論而建立，分三步進行：第一步為設(shè)立心靈交流室，通過單獨的、推心置腹的交談，誘導(dǎo)盡吐其情，以尋找情志致病的根源。第二步為以從其意，引導(dǎo)宣泄。通過觀看悲劇片，使邪隨淚泄，一哭得舒，使情志過極產(chǎn)生的有害物質(zhì)得以外泄。第三步為以情勝情，發(fā)揮七情正性效應(yīng)，組織病人觀看喜劇片，誘導(dǎo)病人開懷而笑，平衡不良情緒，發(fā)揮情志的正性效應(yīng)。研究結(jié)果顯示自擬補腎疏肝方免煎顆粒配合中醫(yī)情志治療可明顯改善絕經(jīng)綜合征患者的抑郁及焦慮癥狀，為治療該病的有效方案。

[1]Li Y，YQ，Ma L，etal. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors during menopausal transition and postmenopause in Beijing city [J]. Maturitas, 2008，61(3): 238-242.

[2]Raikkonen K，Matthews KA，Kuller LH. Depressive symptoms and stressful life events predict metabolic syndrome among middle-aged women：a comparison of world health organization，adult treatment panel Ⅲ，and international diabetes foundation definitions[J]. Diabetes Care, 2007,30(10)：2761.

[3]Lopez AD，Murray C. The global burden of disease，1990-2020[J]. Nature Medicine, 1998,4(11): 1241-1243.

[4]成芳平，王小云，張春玲，等.中醫(yī)情志療法治療絕經(jīng)綜合征的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(19)：3630-3632.

[5]Ziaei S, Moghasemi M, Faghihzadeh S. Comparative effects of conventional hormone replacement therapy and tibolone on climacteric symptoms and sexual dysfunction in postmenopausal women[J]. Climacteric,2010, 13(2):147-156.

[6]Berlanga C, Mendieta D, Alva G,etal. Failure of tibolone to potentiate the pharmacological effect of fluoxetine in postmenopausal major depression[J]. J Womens Health (Larchmt), 2003,12(1):33-39.

The Clinical Research of Bushen Shugan Recipe on Improving the Anxiety and Depression of Patients with Menopausal Syndrome

XU Ying1LIU Yu1YE Chen2△

(1.Department of Gynecology and Obstetrics, Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong, Shenzhen 518033, China 2. Editorial Office of Journal of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100700, China)

ObjectivesThis study aims to investigate the effect of combined therapy of Chinese herbal medicine Bushen Shugan recipe with emotional therapy on the anxiety and depression in patients with menopausal syndrome. MethodsA total of 60 menopausal syndrome patients with symptoms of anxiety or depression were recruited and randomly assigned into Chinese medicine group and Western medicine control group, and each group had 30 cases. Patients in Chinese medicine group were treated with self-made Chinese herbal medicine Bushen Shugan recipe, together with emotional therapy. Patients in the control group were given Tibolone. The patients in both groups were treated for 8 weeks, and followed up for 4 weeks. At the first visit, the eighth weeks after treatment and the fourth weeks of following up, the modified Kupperman Rating Scale (KI), self rating Depression Scale (SDS) and self rating Anxiety Scale (SAS) were completed. ResultsThe scores in KMI index, SDS index, and SAS index were significantly lower after treatment in both Chinese medicine group and control group, and the difference was significant (P<0.05). However, scores in KMI index, SDS index, and SAS index in Chinese medicine group were not significantly different at baseline, 4thweek, 8thweek and the end of following-up when compared with those in the control group, and there was no significant difference (P>0.05). During the period of following-up, scores in KMI index, SDS index, and SAS index in Chinese medicine group decreased consistently. However, scores in KMI index, SDS index, and SAS index in the control group exhibited a litter elevation. ConclusionsThe Bushen Shugan recipe with emotional therapy can significantly attenuate anxiety and depression in patients with menopausal syndrome, the therapeutic effect continues, and is not easy to relapse.

Menopausal syndrome; Bushen Shugan recipe; Emotional therapy; Depression; Anxiety

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院婦產(chǎn)科(深圳 518033)；2.中醫(yī)雜志社(北京 100700)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.009

1003-8914(2016)-15-2160-04

(本文校對：黃劍美2016-01-13)