孔文杰，師宏山*，鹿夢溪

(1.河北省南和縣人民醫(yī)院普外科，河北 南和 054400；2.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2014級臨床5班，河北 唐山 063000)

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·論著·

2種硬化劑超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射治療肝血管瘤療效分析

孔文杰1，師宏山1*，鹿夢溪2

(1.河北省南和縣人民醫(yī)院普外科，河北 南和 054400；2.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2014級臨床5班，河北 唐山 063000)

目的探討聚桂醇注射液與無水乙醇治療肝血管瘤的療效及安全性。方法64例海綿狀肝血管瘤患者隨機分為聚桂醇組和無水乙醇組各32例，各自應(yīng)用聚桂醇注射液和無水乙醇治療，觀察2組臨床治療效果，統(tǒng)計2組不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果聚桂醇組共穿刺48次，28例治愈，4例有效，治愈率87.5%，有效率100.0%。無水乙醇組共穿刺44次，26例治愈，6例有效，治愈率81.3%，有效率100.0%。2組治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.474，P>0.05)。聚桂醇組發(fā)熱、面部潮紅和頭暈發(fā)生率均明顯低于無水乙醇組(P<0.05)。隨訪顯示無水乙醇組復(fù)發(fā)5例，聚桂醇組無復(fù)發(fā)，2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射液與無水乙醇硬化治療肝血管瘤臨床療效相當,操作簡單、時間短，損傷少，安全可靠，效果良好；但聚桂醇注射液治療肝血管瘤不良反應(yīng)及術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低, 是較為理想的治療選擇，值得在臨床推廣應(yīng)用。

血管瘤,海綿狀；聚桂醇注射液；無水酒精；超聲檢查

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.024

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，根據(jù)纖維組織多少分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、肝毛細血管瘤和血管內(nèi)皮細胞瘤，其中以海綿狀血管瘤最為常見[1]。肝海綿狀血管瘤最危險的并發(fā)癥是腫瘤破裂引起腹腔急性大出血[2]，?？蓪?dǎo)致死亡。手術(shù)切除是治療肝海綿狀血管瘤最有效的方法，但手術(shù)切除創(chuàng)傷大、出血多、風(fēng)險高、住院時間長，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射硬化劑治療肝血管瘤操作簡捷，時間短，損傷少，安全可靠，起到了與手術(shù)切除相同的效果。過去常用無水乙醇作為硬化劑，近年來，有專家學(xué)者嘗試應(yīng)用聚桂醇注射液治療肝血管瘤，收到了顯著的臨床療效。然而，對聚桂醇與無水乙醇2種硬化劑治療療效及并發(fā)癥發(fā)生率研究并不多，本研究觀察聚桂醇注射液與無水乙醇治療肝血管瘤的臨床療效以及并發(fā)癥的發(fā)生率，旨在為臨床應(yīng)用提供幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2005年—2015年于河北省南和縣人民醫(yī)院和河北省巨鹿縣醫(yī)院接受硬化劑注射治療海綿狀肝血管瘤的患者64例，對其臨床資料進行回顧性分析。其中應(yīng)用聚桂醇注射液治療(聚桂醇組)32例，男性12例，女性20例，年齡40～62歲，平均(50.6±7.0)歲，瘤體大小3.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×5.5 cm；應(yīng)用無水乙醇治療(無水乙醇組)32例, 男性14例，女性18例，年齡40～65歲，平均(51.2±7.1)歲,瘤體大小3.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×5.0 cm。2組性別、年齡、瘤體大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備手術(shù)準備工作基本與開腹手術(shù)相同，進行各種常規(guī)檢查，腹部B超和強化CT詳細了解瘤體部位、大小，與膽管及血管解剖的關(guān)系；有糖尿病者控制血糖平穩(wěn)；確定沒有乙醇過敏史；采用2%利多卡因局部封閉麻醉。

1.2.2手術(shù)患者仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，超聲探測瘤體位置、大小及距皮膚距離，選擇最佳穿刺位點，定位后局部2%利多卡因封閉麻醉，主要是皮膚及壁層腹膜，沿超聲引導(dǎo)進針，此時囑患者屏氣，穿刺針直達瘤體中心部位，注意避開較大血管及膽管，回抽新鮮血液，聚桂醇組注入聚桂醇注射液，一般瘤體直徑<5 cm者注入100 mg，瘤體直徑>5 cm者注入200 mg。無水乙醇組注入無水乙醇，注射劑量根據(jù)瘤體大小而定，一般用5～10 mL無水乙醇；瘤體較大者可改變方向注射，使藥物均勻擴散，注射完畢后退出穿刺針，壓迫穿刺點；如果瘤體表面有正常肝組織，即可使穿刺針通過正常肝組織，如果是表面無正常肝組織較表淺的瘤體，注射大部分乙醇后，剩余2～3 mL，邊退針邊注射，以便使針道硬化，避免順針道出血。術(shù)后給予靜脈輸液，止血、保肝治療，上腹疼痛較重者給予相應(yīng)止痛治療，次日復(fù)查肝功能、腎功能，1周后復(fù)查肝臟B超及CT，并對比測量瘤體大小，進行第2次治療。

治療前與治療后均檢查肝臟CT和B超、肝功能、腎功能等，并對比測量瘤體大小，進行療效評估。觀察2組臨床治療效果，統(tǒng)計2組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3療效判斷標準[3]治愈：瘤體縮小>90%,隱約可見小圓形或條索狀硬化瘢痕，直徑<0.5 cm～1.0 cm。有效：瘤體縮小50%～90%，內(nèi)部血流明顯減少。無效：瘤體縮小<50%，內(nèi)部血流無明顯變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較聚桂醇組32例患者共穿刺48次，2例穿刺3次，12例穿刺2次，18例穿刺1次，28例治愈，4例有效，治愈率87.5%，有效率100.0%。無水乙醇組32例患者共穿刺44次，2例穿刺3次，8例穿刺2次，22例穿刺1次，26例治愈，6例有效，治愈率81.3%，有效率100.0%。2組治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.474，P=0.491)。

2.22組不良反應(yīng)發(fā)生率比較2組均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，2組出現(xiàn)肝區(qū)疼痛比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聚桂醇組發(fā)熱、面部潮紅和頭暈的比例少于無水乙醇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

肝區(qū)疼痛、面部潮紅、頭暈患者均自行消失，發(fā)熱者體溫38.0～38.5 ℃，經(jīng)口服退熱藥物后癥狀緩解，均未影響治療。

表1　2組并發(fā)癥比較　(n=32，例數(shù)，%)

2.3隨訪前后隨訪20個月,平均隨訪10個月后復(fù)查，64例肝血管瘤完全消失或明顯縮小。無水乙醇組復(fù)發(fā)5例，其中1例巨大血管瘤2008年注射無水乙醇治療后瘤體明顯縮小，2012年復(fù)查瘤體增大，體積似術(shù)前，注射聚桂醇治療后3個月復(fù)查肝臟B超，瘤體縮小60%，但患者仍感右上腹部脹滿不適，要求手術(shù)切除，切除標本大體及鏡下均表現(xiàn)為玻璃樣變的結(jié)締組織，復(fù)發(fā)病例行聚桂醇注射液治療后均未見再復(fù)發(fā)。而聚桂醇組無1例復(fù)發(fā)。2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(校正χ2=3.471，P>0.05)。

3　討　　論

3.1肝血管瘤的治療方法肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，隨著超聲等影像技術(shù)的普及應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)的肝良性腫瘤病例明顯增多，其中最常見的是肝海綿狀血管瘤，中年女性居多，多為單發(fā)，可表現(xiàn)為上腹不適、腹脹、噯氣、腹痛等癥狀[2]。本病的確診并不難，對治療時機的認識也比較統(tǒng)一：直徑<5 cm，若無明顯癥狀者，無需處理；對于直徑>5 cm的血管瘤，有明顯臨床癥狀或病灶所具部位易造成重大危害者必須進行治療。肝血管瘤治療方法很多，傳統(tǒng)的治療方法多以外科手術(shù)為主(包括肝血管瘤鈍性剝離切除術(shù)、肝血管瘤規(guī)則性肝葉、肝段局部切除術(shù)、肝血管瘤腹腔鏡切除)[3]。外科手術(shù)的優(yōu)點是瘤體剝離完整，能夠盡可能地保留肝組織，但有嚴格的適應(yīng)證。 缺點是創(chuàng)傷大、易損傷血管，造成術(shù)中大出血，并且費用昂貴，對直徑<0.5 cm及多發(fā)病灶者應(yīng)慎重選擇。射頻消融術(shù)則是低侵襲性的微創(chuàng)手術(shù)方法，原理是利用高頻電磁波的熱效應(yīng)對血管瘤進行損毀處理，使血管瘤瘤體組織溫度升高而發(fā)生凝固性壞死[3]，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢已成為了此類患者首選的治療方案。優(yōu)點是相對安全、微創(chuàng)、療效可靠、恢復(fù)迅速，但其只適合位于肝臟表面、肝左外葉或鄰近膽囊等空腔臟器的病灶，并發(fā)癥主要是出血、肝膿腫、肝衰竭、針道轉(zhuǎn)移、小膽管損傷、門靜脈栓塞等[4]。肝動脈栓塞術(shù)則適應(yīng)于>5 cm的肝血管瘤，不論部位、范圍、數(shù)量均可，其理論基礎(chǔ)是借鑒了肝動脈栓塞治療肝癌的經(jīng)驗，栓塞肝動脈后瘤體內(nèi)可形成血栓，血栓機化、纖維化使瘤體形成纖維瘤樣結(jié)構(gòu)而縮小、硬化[5]，目前已是公認的治療肝血管瘤的常用方法，多用于不能手術(shù)切除的肝血管瘤的治療。栓塞劑可以選用魚肝油酸鈉、平陽霉素、明膠海綿、無水乙醇等[6]。魚肝油酸鈉是一種永久性栓塞劑，但其局部刺激性較大，栓塞時疼痛較明顯，偶爾引起出皮疹等過敏反應(yīng)；平陽霉素是平陽鏈球菌產(chǎn)生的抗腫瘤類抗生素，注射到瘤體內(nèi)可抑制血管內(nèi)皮細胞DNA合成，使血管內(nèi)皮變性、壞死, 最終導(dǎo)致整個瘤體的破壞；無水乙醇是一種很強的硬化劑，可引起內(nèi)皮細胞蛋白質(zhì)沉淀和快速的血栓形成，同時造成內(nèi)膜壞死和組織炎癥，其用于肝動脈栓塞效果確切，但有時因囊腫靠近肝包膜，引起劇烈疼痛，此外部分患者有醉酒反應(yīng)、有時乙醇不易抽出等缺點[7]。聚桂醇又名聚多卡醇，是一種新型的血管硬化劑，其硬化作用機制可能是血管旁、血管腔內(nèi)局部注射聚桂醇后，直接損傷血管內(nèi)皮細胞脂質(zhì)雙分子層，導(dǎo)致細胞裂解，可致血管內(nèi)皮細胞快速損傷，病灶纖維蛋白、血小板、紅細胞沉積形成血栓，血管內(nèi)膜及淋巴內(nèi)皮細胞出現(xiàn)無菌性炎性病變，進而組織纖維細胞增生，注射后約3周致密纖維組織形成，靜脈管腔閉塞，瘤體縮小甚至消失。纖維化條索代替病理性血管，永久閉塞病理性血管，靜脈管腔閉塞，瘤體縮小甚至消失[8-9]。肝血管瘤內(nèi)的血流緩慢，血竇間的分隔非常薄[10]，無水乙醇做栓塞劑價廉易得，作為液體栓塞劑其可在異常血管團內(nèi)充分彌散，可產(chǎn)生長效的栓塞作用，因此在臨床上已廣泛應(yīng)用，注射無水乙醇可以立即使血液凝固，并且破壞瘤體內(nèi)血竇分隔的內(nèi)皮細胞及蛋白凝固壞死，導(dǎo)致血竇壁增生，瘤腔內(nèi)血栓形成，最后血栓機化、纖維化，使局部退行性變或玻璃樣變，瘤體縮小甚至消失。對機體的免疫功能影響小，對造血功能無損害[11]。

3.2肝血管瘤的血液供應(yīng)20世紀90年代國內(nèi)學(xué)者研究證實肝血管瘤的血供完全來自于肝動脈，與門靜脈無關(guān)；近年研究認為肝血管瘤為肝動脈、門靜脈雙重供血，當向肝動脈注入無水乙醇后，肝細胞只出現(xiàn)局灶性壞死，而不發(fā)生全肝壞死，但由肝動脈供血的膽管和匯管則能造成很大損傷。歐陽墉等[12]經(jīng)過研究認為， 高流量及部分中等流量的血管瘤瘤體，血供來自于肝動脈，門靜脈周圍只是其主要的引流靜脈，但少數(shù)低流量的血管瘤瘤體，門靜脈可以成為其主要供血血管。超聲、CT、MRI檢查有助于診斷門靜脈供血型肝血管瘤[13]。

3.3超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射硬化劑治療肝血管瘤的優(yōu)點①操作簡單易行，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，對患者機體創(chuàng)傷輕微，患者耐受性好。②術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低而且輕微。本研究有部分患者肝區(qū)出現(xiàn)不同程度疼痛，均自行消失， 術(shù)后發(fā)熱者經(jīng)口服退熱藥物緩解，無1例出現(xiàn)腹腔出血、膽瘺、腹腔感染、肝腎功能異常等嚴重并發(fā)癥。③可反復(fù)操作，首次未治愈者可反復(fù)多次治療。④住院時間短，術(shù)后僅需臥床休息數(shù)小時即可飲食及下床活動，3～4 d即可出院，節(jié)省了住院費用。⑤無切口，僅為穿刺針眼，疼痛程度低；同時也避免了術(shù)后切口脂肪液化、感染、切口疝等并發(fā)癥。⑥由于對胃腸道的刺激小，無手術(shù)切口，術(shù)后不會發(fā)生腸粘連、腸梗阻現(xiàn)象。⑦拓寬了肝海綿狀血管瘤的手術(shù)適應(yīng)證范圍；尤其適合直徑5 cm以下的血管瘤，一般直徑3 cm者可以一次性注射覆蓋，直徑5 cm者可多點注射以便全面覆蓋。

3.4術(shù)中和術(shù)后注意事項①治療前應(yīng)認真仔細對瘤體定位，防止穿刺負損傷。盡量選擇最短的穿刺路徑，穿刺時一定避開膽囊、大膽管、血管等。②有乙醇過敏史者，有嚴重出血傾向者，有嚴重心腦血管疾病者禁忌穿刺注射。③每次注射無水乙醇約10 mL可凝固直徑3 cm左右的瘤體，如果瘤體較大可選用多次、多點注射，以便凝固整個瘤體，但每次不要超過30 mL；如果瘤體表淺，沒有正常肝組織覆蓋，建議在腹腔鏡監(jiān)視下注射，一方面瘤體表淺硬化劑可沿穿刺孔溢入膈下刺激引起灼燒痛，另一方面可監(jiān)視針道是否出血。④肝表淺部位及緊貼肝包膜下的血管瘤，也可在超聲引導(dǎo)下尋找針道經(jīng)過正常肝組織進入瘤體；⑤注射過程中患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)立即停止注射，若停止注射腹痛無改變，拔針行B超及CT檢查。⑥超聲發(fā)現(xiàn)注入血管瘤內(nèi)的硬化劑迅速向周圍血管滲漏，應(yīng)立即停止注射。⑦穿刺注射硬化劑治療肝血管瘤，應(yīng)在有能力開展肝臟外科手術(shù)的醫(yī)院進行，以免大出血時延誤治療[10]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用聚桂醇及無水乙醇治療肝血管瘤均有較高的治愈率，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但無水乙醇組在治療過程中及術(shù)后近期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于聚桂醇治療組。這與其他相關(guān)文獻報道具有一致性[14-15]。其原因可能為無水乙醇刺激性遠遠高于聚桂醇，注射時沿針道泄漏刺激肝包膜所致。另外，部分患者注射無水乙醇后出現(xiàn)明顯胸痛、心悸、頭暈、面色潮紅等醉酒樣癥狀，而聚桂醇硬化治療穿刺注射時無刺激性，不產(chǎn)生劇烈疼痛，無醉酒反應(yīng)。隨訪顯示無水乙醇組5例復(fù)發(fā)(其中1例經(jīng)注射聚桂醇治療后3個月，復(fù)查肝臟B超，瘤體縮小60%，患者要求手術(shù)切除，遂再次開腹手術(shù)切除，術(shù)中觸摸瘤體韌性強、彈性差；切除標本大體及鏡下均表現(xiàn)為激化的結(jié)締組織，未見血管內(nèi)皮細胞)，聚桂醇組無復(fù)發(fā)病例，但是2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究觀察的例數(shù)較少有關(guān)。

總之，聚桂醇作為一種新型硬化劑，在肝血管瘤的硬化治療中，與無水乙醇同樣具備療效好、操作范圍小和時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等公認優(yōu)勢；其不良反應(yīng)明顯低于無水乙醇，是無水酒精很好的替代物，特別對于鄰近包膜的肝血管瘤或者對于疼痛敏感的患者更是首選；適合有出血危險、肝功能差、不能耐受大手術(shù)創(chuàng)傷的患者，值得在基層醫(yī)院推廣。

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(本文編輯：許卓文)

2016-04-29；

2016-05-28

孔文杰(1968-)，男，河北南和人，河北省南和縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

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1007-3205(2016)06-0706-04