郝占元，曹耀輝

(1.冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科，河北 邢臺 054000；2.邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院婦科，河北 邢臺 054000)

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·論著·

自體骨與椎間融合器經(jīng)后路椎間融合治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效分析

郝占元1，曹耀輝2

(1.冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科，河北 邢臺 054000；2.邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院婦科，河北 邢臺 054000)

目的觀察自體骨與椎間融合器經(jīng)后路腰椎椎間融合治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效。方法回顧性分析106例單節(jié)段腰椎退行性疾病患者的臨床資料，根據(jù)融合材料不同分為自體骨組57例和椎間融合器組49例，記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分對2組遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評定，影像學(xué)評估包括測量末次隨訪和術(shù)后1個月椎間隙高度變化，椎間融合情況通過Suk法判定。結(jié)果隨訪時間12～35個月，平均21個月。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前與末次隨訪時JOA評分、術(shù)后1年椎間融合情況、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組末次隨訪時JOA評分均高于術(shù)前(P<0.05)。椎間融合器組椎間隙高度變化低于自體骨組(P<0.05)。結(jié)論采用自體骨與椎間融合器經(jīng)后路椎體間融合治療單節(jié)段腰椎退行性疾病均可獲得滿意的臨床療效，在使用選擇上，應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)、經(jīng)濟(jì)承受能力、意愿和具體的醫(yī)療條件綜合考慮，以期獲得良好的臨床效果。

椎間盤退行性變；關(guān)節(jié)融合術(shù)；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.023

腰椎后路髓核摘除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用方法，已在臨床廣泛應(yīng)用，療效確切[1]。在融合材料的選擇上，目前常用的有自體骨、異體骨和椎間融合器[2]。近年來，椎間融合器使用日益增多，單純以自體骨行椎間融合使用越來越少。本研究回顧性分析自體骨和椎間融合器經(jīng)后路椎間融合椎弓根螺釘固定治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病106例患者的臨床資料，就二者臨床療效和融合率進(jìn)行對比分析，旨在明確二者優(yōu)缺點，以便指導(dǎo)臨床選擇。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月—2014年12月冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科收治的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者106例。根據(jù)融合材料不同分為自體骨組和椎間融合器組。自體骨組57例，男性25例，女性32例，年齡49～76歲，平均(59.0±7.2)歲，L4～531例，L5～S119例，L3～43例，L2～34例，退行性腰椎管狹窄癥43例，退行性腰椎滑脫14例。椎間融合器組49例，男性22例，女性27例，年齡45～69歲，平均(52.0±5.6)歲，L4～526例，L5～S118例，L3～44例，L2～31例，退行性腰椎管狹窄癥38例，退行性腰椎滑脫11例。所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的腰痛，伴有或不伴有下肢麻木、疼痛、感覺減退、肌力減弱、鞍區(qū)癥狀及間歇性跛行，均經(jīng)過至少3個月正規(guī)非手術(shù)治療無效；排除2個節(jié)段及以上和并發(fā)有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者。術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位及過伸過屈側(cè)位X線片、腰椎螺旋CT及MRI，21例影像表現(xiàn)為多個節(jié)段狹窄而臨床表現(xiàn)為單個神經(jīng)根受累的行下肢肌電圖檢查，5例臨床癥狀典型。影像不明顯的行CT引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯，以明確責(zé)任節(jié)段。

1.2手術(shù)方法全部患者采用靜脈復(fù)合麻醉。麻醉起效后取俯臥位，對于腰椎滑脫或中高位腰椎手術(shù)先透視定位，體表劃標(biāo)記線。消毒后常規(guī)顯露椎板、關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘。先制備關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨床：以骨刀鑿去關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨面，刮匙刮除殘留的部分。再行責(zé)任節(jié)段椎管后壁減壓：切除上位棘突的下半部分和下位棘突的上半部分及棘間韌帶，切除部分椎板及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3～1/2，切除增生的黃韌帶，進(jìn)入椎管，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，探查責(zé)任神經(jīng)根。擴(kuò)大神經(jīng)根管：咬除增生的骨贅、肥厚的黃韌帶，取出游離的髓核，充分解除神經(jīng)根的壓迫，使其向內(nèi)側(cè)有至少1 cm的活動度。切除椎間盤，處理上下終板，行椎間融合。椎間融合器組：先植入少量減壓的碎粒骨，打壓實并推向前方對側(cè)，根據(jù)試摸置入合適大小椎間融合器，使其距離椎體后緣3～5 mm。自體骨組：同樣先置入少量碎骨，打壓實并推向?qū)?cè)，再將預(yù)留的大骨塊(棘突、椎板或關(guān)節(jié)突)打入。最后安裝預(yù)彎的連接棒，椎間適當(dāng)加壓后螺帽擰緊連接棒固定。大量生理鹽水沖洗切口，將剩余的骨粒置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨床上并打壓實。皮膚另戳口，放置負(fù)壓硅膠引流管1根，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理抗生素常規(guī)使用1 d，切口引流管一般保留2～4 d至引流量小于50 mL拔除，腦脊液漏的患者可延長至術(shù)后1周。引流管拔除后第2天定制腰椎支具，2 d后佩戴支具下床練習(xí)行走，復(fù)查腰椎X線平片或CT片，術(shù)后7～10 d視恢復(fù)情況出院，術(shù)后1個月增加活動量，術(shù)后3個月逐漸恢復(fù)正常生活、工作，并告知患者分別于術(shù)后3、6、12個月復(fù)查腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價臨床指標(biāo)：觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及末次隨訪時的日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰背痛評分。影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)后1個月及末次隨訪時病變椎間隙高度變化[椎間隙高度變化=術(shù)后1個月椎間隙高度值(mm)-末次隨訪時椎間隙高度值(mm)]以及末次隨訪時(>1年)椎間融合情況，椎間融合情況評判采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[3]評判。統(tǒng)計2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較分別采用成組設(shè)計的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～35個月，平均21個月。2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前和末次隨訪時JOA評分、術(shù)后1年椎間融合情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組末次隨訪時JOA評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；椎間融合器組椎間隙高度變化低于自體骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

自體骨組發(fā)生腦脊液漏共6例，3例為嚴(yán)重椎管狹窄，在行椎板減壓時不慎鉗夾硬脊膜所致，2例為在行椎間植入骨塊時傷及硬脊膜所致，1例為隱形腦脊液漏。椎間融合器組腦脊液漏4例，2例發(fā)生在椎板減壓時，1例為隱形腦脊液漏，1例為置入椎間融合器時因Cage偏大傷及神經(jīng)根所致。所有損傷的硬膜均以5-0可吸收縫合線縫合，術(shù)后延遲拔管，未出現(xiàn)切口不愈合及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重感染。自體骨組出現(xiàn)神經(jīng)根損傷3例，2例表現(xiàn)為肌力下降，1例表現(xiàn)為足下垂，經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療及理療后逐漸緩解。椎間融合器組出現(xiàn)神經(jīng)根損傷2例，為術(shù)中減壓時過度牽拉神經(jīng)根所致，表現(xiàn)為一過性肌力下降，經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后好轉(zhuǎn)；馬尾神經(jīng)損傷1例，表現(xiàn)為術(shù)后第2天出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，小便無力，通過MRI證實為硬膜外血腫壓迫，急診行血腫清除術(shù)后很快好轉(zhuǎn)。椎間融合器組未出現(xiàn)椎間融合器下沉及明顯移位等。自體骨組并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(9/57)，椎間融合器組并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(7/47)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.046，P=0.829)。

組別 例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)JOA評分(分)術(shù)前末次椎間隙高度變化(mm)椎間融合(例數(shù),%)自體骨組 57131±27443±739.1±4.024.3±5.6*1.4±0.351(89.5)椎間融合器組49125±31421±4810.2±3.325.8±4.4*0.6±0.246(93.9)t/χ2 1.0651.8011.5291.51515.8740.213P 0.2890.0750.1290.1330.0000.644

*P<0.05與術(shù)前比較(配對t檢驗)

3　討　　論

腰椎退行性疾病的發(fā)病機(jī)制為椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、椎間盤退變及由此引起的腰椎節(jié)段性不穩(wěn)[4]，臨床上最為常見的腰椎退行性疾病為退行性腰椎管狹窄癥和退行性腰椎滑脫癥。既往研究大多包括了單節(jié)段、2個節(jié)段甚至多節(jié)段，很難判斷不同植骨源對融合率的影響[5]。故本研究只選擇單節(jié)段患者。絕大多數(shù)腰椎退行性疾病通過非手術(shù)治療癥狀可以緩解，只有非手術(shù)治療無效且癥狀逐漸加重，出現(xiàn)以下情況時，才考慮手術(shù)治療[6]：①神經(jīng)根管存在實質(zhì)性的骨性狹窄，在臨床上有持續(xù)加重的腰背痛、神經(jīng)根刺激癥狀、感覺和運(yùn)動障礙、馬尾綜合征，并有與之相符的影像學(xué)證據(jù)；②進(jìn)行性加重的腰椎滑脫、側(cè)凸伴相應(yīng)的臨床癥狀和體征。脊柱融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病最為常用的手術(shù)方式，融合主要通過植骨來完成，植骨方法多種多樣，其中后外側(cè)融合+椎間融合[7]最為常用。理論上，椎體間融合優(yōu)于單純后外側(cè)融合，因為：①椎體前中柱承受脊柱負(fù)荷的80%，而后方結(jié)構(gòu)僅承受20%，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳；②椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，增加了融合率；③可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，有利于神經(jīng)根減壓。多種椎間融合術(shù)式中經(jīng)后路腰椎間融合術(shù)可同時完成椎管減壓、椎體復(fù)位和椎間融合，為脊柱外科的經(jīng)典術(shù)式。

椎間融合材料中常用的為椎間融合器和自體骨。椎間融合器可提供椎體結(jié)構(gòu)間的相互支撐，使椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)由應(yīng)力系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為張力系統(tǒng)，從而增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，同時也可恢復(fù)椎間高度，相對擴(kuò)大椎間孔，有效解除神經(jīng)根受壓狀態(tài)[8-9]。椎體間穩(wěn)定的支撐允許患者早期下床負(fù)重，從而減少臥床并發(fā)癥。目前最常用的新型高分子材料聚醚醚酮(poly ether ether ketone，PEEK)融合器，其最突出的優(yōu)點是材料彈性模量與骨相近似，生物相容性好，減少了與材料相關(guān)的并發(fā)癥，故大大提高了融合率[10]。Rousseau等[11]報道應(yīng)用PEEK材料融合器進(jìn)行360 °腰椎融合治療57例腰椎疾病，經(jīng)X線評估其融合率達(dá)98%。椎間融合器也有一些不足：①價格昂貴；②容易移位造成硬膜或神經(jīng)再次壓迫；③對于骨質(zhì)疏松的患者遠(yuǎn)期易導(dǎo)致融合器下沉；④長期存留體內(nèi)，增加了深部感染的可能。本研究中椎間融合器組患者年齡≤69歲，骨質(zhì)強(qiáng)度可，術(shù)后拔除引流管即下床鍛煉，3個月回歸工作崗位，通過至少1年的隨訪均達(dá)到骨性融合，未發(fā)現(xiàn)有融合器移位和深部感染等并發(fā)癥，臨床效果滿意。

自體骨具有成骨性、骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性，目前仍被普遍認(rèn)為是脊柱融合“金標(biāo)準(zhǔn)”的融合材料，其優(yōu)勢在于無排異反應(yīng)，可明顯增加融合率，無需擔(dān)心深部感染等并發(fā)癥，不額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適合于家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的患者[12]。自體骨常選擇減壓的棘突、椎板骨或髂骨，不同的骨源往往使治療效果產(chǎn)生較大的差異[13]。以往后外側(cè)融合所需自體骨均選自髂后上嵴，但較多患者出現(xiàn)了取骨區(qū)疼痛、感染等并發(fā)癥。本組全部患者均采用自身減壓的椎板骨、棘突骨作為植骨材料，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，所得骨粒基本可填滿椎間隙，未再另外取骨，椎間融合率高，本研究患者經(jīng)過至少1年的隨訪，椎間融合率達(dá)91.5%。也有臨床研究結(jié)果顯示自體骨存在諸多弊端：①椎體不融合，易形成假關(guān)節(jié)；②椎間高度丟失；③內(nèi)固定失敗。尤其是需要大量植骨如脊柱腫瘤、結(jié)核等，該方法并不適用[14]，這些不足在一定程度上與術(shù)中植骨床的處理和植骨量有關(guān)。為提高融合率，降低以上弊端，我們的經(jīng)驗是：①植骨床務(wù)必處理好，本研究均以終板刮匙反復(fù)搔刮終板，直至有滲血；②植骨量務(wù)必充足，減壓下的椎板和棘突骨行椎間融合已足夠，遇到椎間隙寬大而所得骨量偏少時，一方面通過增加減壓范圍以獲取更多自體骨，另外通過椎間適當(dāng)加壓以縮小植骨空間達(dá)到骨粒與終板充分接觸的目的。自體骨椎間植骨后椎間高度丟失是普遍存在的，本研究中椎間融合器組椎間隙高度變化小于自體骨組(P<0.05)，盡管椎間融合器可以維持遠(yuǎn)期椎間隙的高度，但這與臨床癥狀的改善無明顯相關(guān)性。

總之，椎間融合器與自體骨作為目前常用的椎間融合材料，二者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、JOA評分、椎間融合率以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在使用選擇上，應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)、經(jīng)濟(jì)承受能力、意愿和具體的醫(yī)療條件綜合考慮，以期獲得良好的臨床效果。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-01-11；

2016-05-03

邢臺市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(2014ZC129)

郝占元(1973-)，男，河北宣化人，冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

R681.533

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1007-3205(2016)06-0703-04