黃穎荷李杏蕊董明新嚴俊林瑤

種植體-天然牙聯(lián)合固定修復后牙區(qū)的臨床評價*

黃穎荷①李杏蕊①董明新①嚴?、倭脂帰?/p>

目的：評價種植體-天然牙聯(lián)合固定修復后牙區(qū)牙齒缺失的臨床效果。方法：21例患者植入straummer種植體27枚，采用種植體-天然牙聯(lián)合支持的金屬烤瓷固定義齒修復缺失牙，并進行臨床隨訪觀察6～48個月。根據(jù)患者的自覺癥狀、天然牙及種植體的臨床動度、種植體的存留率、義齒修復后種植體周圍牙槽骨高度的X線片變化等進行評估。結(jié)果：患者的自覺癥狀良好，所有固定冠橋修復體均無松動、脫落，27枚種植體正常行使咀嚼功能，種植體的存留率為100%，天然牙和種植體周均未見異常X線透影區(qū)。結(jié)論：種植體-天然牙聯(lián)合支持固定義齒修復后牙區(qū)48個月內(nèi)的療效滿意，長期臨床效果有待于進一步觀察。

種植體； 天然牙； 聯(lián)合支持； 固定橋； 后牙區(qū)

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First-author’s address：Taishan Pepole’s Hospital，Taishan 529200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.002

相關(guān)研究表明，種植體與牙周健康的天然牙聯(lián)合固定修復牙列缺損，可以避開牙槽嵴高度不足的區(qū)域，還可以避免下齒槽神經(jīng)移位術(shù)、上頜竇內(nèi)外提升術(shù)及植骨術(shù)等附加手術(shù)，是一種操作相對簡化、治療費用相對降低的種植固定修復方案，可作為因患者經(jīng)濟原因或骨組織問題無法行單純種植體支持義齒修復的一個很好選擇［1-4］。本文通過對種植體-天然牙聯(lián)合固定修復后牙區(qū)的患者進行為期6～48個月的臨床追蹤研究，探討聯(lián)合修復設(shè)計的臨床效果，以期為優(yōu)化后牙區(qū)種植修復提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月-2015年12月后牙缺失接受種植體與天然牙聯(lián)合固定冠橋修復的患者21例，共計27枚種植體。男9例，女12例，年齡28～73歲。全身狀況良好，依從性好，無種植手術(shù)禁忌證。納入標準：牙槽骨吸收較多，下牙槽神經(jīng)管位置相對偏高，或上頜竇底位置偏低，或因經(jīng)濟原因要求減少種植體植入。

1.2材料 所有病例均采用straumann（ITI）種植系統(tǒng)手術(shù)及修復工具（瑞士），螺紋柱狀straumann種植體（瑞士），天博齒固骨粉（北京意華健科貿(mào)易有限責任公司），海奧口腔修復膜（煙臺正海生物技術(shù)有限公司），碧藍麻（4%阿替卡因腎上腺素注射液）制劑，修復體材料使用金鉑合金烤瓷熔附全冠。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前 常規(guī)進行牙體、牙周、黏膜及牙槽嵴等口腔檢查，拍攝全景曲面斷層片及計算機斷層掃描（CT），評估缺牙區(qū)的骨質(zhì)情況，選擇最佳植入位點及合適的種植體。

1.3.2 植入位點 口腔術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，局部碧蘭麻（4%鹽酸阿替卡因，含1∶100 000腎上腺素）浸潤麻醉，根據(jù)牙齦厚度及牙槽嵴骨質(zhì)情況采用翻瓣或不翻瓣手術(shù)，按照植入位點用小球鉆定點，按先鋒鉆、擴孔鉆逐級預備種植窩，植入相應(yīng)長度和直徑的straumann種植體，并視種植體周圍牙槽骨缺損情況植入或不植入天博齒固骨粉及海奧口腔修復膜，黏骨膜瓣復位后無張力嚴密縫合傷口，術(shù)后進行相關(guān)的醫(yī)囑及給予抗生素預防感染。

1.3.3 種植體 在不受力狀態(tài)下愈合1～6個月，檢查種植體穩(wěn)定性及骨整合情況。要求種植體無松動，植體周軟組織健康，X線片檢查確認骨結(jié)合良好。要求天然牙牙周健康，無牙髓炎或尖周炎癥狀。常規(guī)天然牙牙體預備，種植體連接基臺并根據(jù)就位道進行磨改，設(shè)計種植體與天然牙聯(lián)合支持的金鉑合金烤瓷熔附冠橋修復體，采用粘接固位方式。

1.3.4 定期復診 完成修復后3、6、12、24、48個月定期復診，檢查項目為臨床觀察與X線片檢查兩部分。檢查患者的自覺癥狀、累積存留率、天然牙和種植體的臨床動度及基牙周牙槽骨高度的X線片變化，具體如下：（1）患者的自覺癥狀：種植體與天然基牙有無松動、基牙牙周健康狀況、固定冠橋有無松動脫位、舒適度及咀嚼功能是否改善。（2）天然牙及種植體周圍牙槽骨高度的X線片變化：X線片檢查主要觀察種植體及天然基牙周圍骨的吸收程度及天然牙的牙周間隙變化：實際骨吸收的距離=（種植體實際長度/種植體投影長度）×骨吸收測量的距離。骨高度降低用正值表示，骨高度增加用負值表示。每張X線片由同一位醫(yī)師測量3次，取均值［5］。（3）累積存留率：應(yīng)用壽命表。

1.4評價標準 Albrektsson和Zarb制訂的標準：（1）種植體穩(wěn)定；（2）種植體周圍無X線透射區(qū)；（3）術(shù)后1年內(nèi)骨吸收小于0.2 mm，1年以后平均每年骨吸收小于0.2 mm；（4）種植后無持續(xù)性或不可逆的癥狀及體征，如無疼痛、感染、神經(jīng)損傷、感覺異常及下頜神經(jīng)管損傷等［6］。

2　結(jié)果

2.1臨床評價 本研究病例21例，共植入種植體27枚，橋體一般為1個單位或聯(lián)冠修復。隨訪時間為6～48個月，隨訪觀察最長48個月，最短6個月。冠橋穩(wěn)固，種植體及天然牙無明顯松動及脫落，所有患者無明顯不適主訴，修復體使用時感覺良好，均反映咀嚼功能改善。

2.2基牙的臨床動度及X線片表現(xiàn) 隨訪期間采用臨床檢查的方法進行評估，結(jié)果顯示：種植體與天然牙在正常的動度范圍內(nèi)，動度均小于1 mm。X片測量結(jié)果顯示：27枚負重的種植體周均未見X線透影區(qū)；4例患者的冠橋邊緣牙齦出現(xiàn)輕度紅腫，口腔衛(wèi)生欠佳，經(jīng)衛(wèi)生宣教后，癥狀明顯改善；7枚天然基牙的牙周膜間隙輕度增寬，未見病理性增大，天然基牙未見異常尖周顯影；牙槽骨在種植體及天然牙周圍的骨水平降低為0.5～1.0 mm。

2.3累積存留率 應(yīng)用壽命表法，本研究中種植體4年累積存留率為100%，無種植體脫落，見表1。

表1　種植體橋基牙4年累積存留率

2.4典型病例 （1）例1患者女，48歲，因左側(cè)下后牙缺失及殘根存留，要求種植固定修復。檢查：6/7缺失，5殘根，根端平齦，無明顯松動，已行根管充填術(shù)，患者要求保留5殘根?；颊呷斫】禒顩r良好，無種植手術(shù)禁忌證，對頜為烤瓷連冠及天然牙，無松動。6/7缺失牙區(qū)牙槽嵴寬6.5 mm，距離下牙槽神經(jīng)管約11 mm，Ⅰ～Ⅱ類骨質(zhì)。治療：6/7區(qū)植入2枚straumann種植體，6植入4.1 mm× 6 mm種植體，7植入4.1 mm×8 mm種植體。術(shù)后3個月，6/7種植體連接角度基臺，5殘根置根管固位釘，樹脂核成型，采用天然牙與種植體聯(lián)合固定修復左下5/6/7，共3個單位固定橋。術(shù)后3、9、12個月隨訪，修復體無松動，基牙周牙齦無明顯紅腫，咀嚼功能良好，患者滿意，5/6/7連冠的修復效果，見圖1。（2）例2患者女，38歲，因左側(cè)下后牙缺失要求種植固定修復。檢查：6/7缺失，8近中輕度前傾。患者全身健康狀況良好，無種植手術(shù)禁忌證，對頜為天然牙，牙周健康，患者出于經(jīng)濟因素的考慮，不接受6/7 2枚種植體的植入。6/7缺失牙區(qū)牙槽嵴寬7 mm，距離下牙槽神經(jīng)管約13 mm，Ⅰ～Ⅱ類骨質(zhì)。治療：7區(qū)植入1顆SLActive標準種植體4.1 mm×10 mm。術(shù)后1個月，7種植體連接角度基臺，對5進行牙體預備，并進行就位道調(diào)整，采用天然牙與種植體聯(lián)合固定修復5/6/7，共3個單位固定橋粘結(jié)固位。術(shù)后3、9、12、24、36個月隨訪，修復體無松動，基牙周牙齦無明顯紅腫?；颊邔?/6/7固定橋的舒適度及咀嚼功能非常滿意，見圖2。

圖1 例1患者典型圖

圖2 例2患者典型圖

3　討論

3.1聯(lián)合修復的爭議 天然牙與牙槽骨之間有牙周膜的存在，而種植體與牙槽骨之間沒有類似于牙周膜樣的結(jié)構(gòu)而是直接結(jié)合，導致在受咀嚼咬合力時天然牙具有一定的生理動度，而種植體沒有類似的生理動度，天然牙和種植體聯(lián)合固定修復時涉及種植體穩(wěn)定性問題?；诖耍N植體與天然牙聯(lián)合支持修復牙齒缺失一直以來頗受爭議，很多文獻［6-9］報道了它的臨床并發(fā)癥和不足之處，同時也有很多研究證實其具有很好的臨床效果和可行性。Beuer等［10］對44例患者進行天然牙—種植體聯(lián)合支持氧化鋯固定橋與單純天然牙支持氧化鋯固定橋進行比較，隨訪6、12、24、36個月，結(jié)果顯示：這兩種固定橋在存留率、牙槽骨喪失、生物學并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。謝煌庭等［11］為135例患者植入CDIC種植體366枚，制作聯(lián)合支持固定橋145件，完成種植體與天然牙聯(lián)合支持固定修復，并進行臨床隨訪觀察5～12年；結(jié)果顯示：共有8枚種植體脫落，5例聯(lián)合支持固定橋在完成修復后因天然基牙牙根折斷拆除，其余聯(lián)合支持固定橋使用良好；結(jié)論認為種植體與天然牙聯(lián)合固定義齒在臨床上是一種相對簡便、經(jīng)濟、實用有效的修復方式。李月玲等［12］采取隨機化分組方法，對種植體-天然牙聯(lián)合固定修復及單純種植體固定修復各10例患者進行研究，探討種植體與天然牙聯(lián)合支持進行固定修復的臨床療效，隨訪比較使用3年后，種植體周圍骨組織水平吸收的變化、軟組織改變、種植體存活率及患者的滿意度；結(jié)果顯示：兩組種植體周圍軟組織和患者的滿意度測評比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；結(jié)論認為在選擇較好的天然牙做基牙與種植體聯(lián)合修復時，對無任何生理動度的種植體而言，短期內(nèi)成功修復是可行的。聯(lián)合修復是采用硬性或非硬性連接方式也存有異議，有關(guān)學者認為由于天然牙與種植體生理動度的不一致，種植體所吸收能量部分傳導到天然牙產(chǎn)生應(yīng)力，并導致天然牙的壓低。建議利用栓道式附著體或套筒冠設(shè)計進行非硬性連接，可以協(xié)調(diào)種植體與天然牙之間生物動度的差異，減少天然牙負荷過大，基牙下沉等問題。但也有學者對其有效性提出質(zhì)疑，Davis等［13］對21篇種植體和天然牙聯(lián)合修復的文獻進行分析，認為采用硬性連接會引起天然牙下沉等并發(fā)癥，但聯(lián)合修復仍能取得類似傳統(tǒng)固定修復或單純種植體支持固定修復的療效，其生物力學的影響因素有待進一步研究。而Chee等［14］認為雖然聯(lián)合修復中天然牙與種植體在生物力學上有著明顯的差別，但硬性連接更能減少天然牙下沉、負荷過載及種植體周牙槽骨吸收等并發(fā)癥。Koosha等［15］運用三維有限元分析法，研究聯(lián)合修復冠橋的種植體及天然牙基牙在負重下的應(yīng)力分布，結(jié)果顯示兩種基牙的最大應(yīng)力值是位于種植體周，而天然牙的位移比種植體的位移大，但硬性連接及非硬性連接之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2聯(lián)合修復的應(yīng)用 許多研究證實硬性連接聯(lián)合修復在特定的病例中能獲得較好的臨床療效，尤其適用于后牙區(qū)。后牙區(qū)常因牙齒缺失時間較長，導致牙槽骨過度吸收，引發(fā)骨量不足、下牙槽神經(jīng)管位置相對偏高、或上頜竇底位置相對偏低等局部解剖結(jié)構(gòu)異常，限制了常規(guī)種植手術(shù)及單純的種植體支持的修復方案實施［16-17］。在這類骨質(zhì)情況下，采用種植體與天然牙聯(lián)合固定修復可以避免牙周植骨術(shù)、上頜竇的內(nèi)、外提升等復雜手術(shù)，減少病患的痛苦，降低手術(shù)風險，簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

3.3聯(lián)合修復的優(yōu)化 聯(lián)合修復的臨床療效得到證實，但如何優(yōu)化設(shè)計，提高遠期修復效果就值得進一步探討。相關(guān)學者認為骨質(zhì)的選擇是一個設(shè)計方案的重要影響因素，張楊等［18］利用有限元方法探索下頜后牙區(qū)天然牙—種植體聯(lián)合修復體在不同骨質(zhì)內(nèi)的應(yīng)力分布情況，分別對骨質(zhì)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類頜骨類型中的天然牙—種植體聯(lián)合修復體施加動態(tài)載荷，并對各界面所承受的Von Mises應(yīng)力進行分析，以評定出適宜行聯(lián)合修復所需的骨質(zhì)類型。結(jié)果顯示骨質(zhì)的類型對修復體周圍骨的應(yīng)力分布有重要的影響，Ⅰ、Ⅱ類骨較Ⅲ、Ⅳ類骨更適合行種植體-天然牙聯(lián)合修復。衛(wèi)劍穎等［19］通過建立天然牙-種植體聯(lián)合支持固定橋的三維有限元模型，探討不同種植體長度對天然牙—種植體聯(lián)合支持固定橋的修復體上部結(jié)構(gòu)、天然牙等應(yīng)力分布的影響，對模型施加200 N垂直向集中的力和200 N頰舌向集中的力，運用CT掃描、三維有限元分析方法等手段，對比觀察不同長度的種植體對天然牙及其修復體上部結(jié)構(gòu)應(yīng)力分布的影響，結(jié)果顯示：在垂直向和頰舌向加載時，種植體受力隨著種植體長度的增加而呈下降趨勢；基臺在頰舌向的應(yīng)力最大值是垂直向的4～6倍；臨床上應(yīng)選用足夠長的種植體，同時還應(yīng)提高基臺的結(jié)構(gòu)強度以及減少側(cè)向力。

本研究21例患者采用硬性連接固定冠橋修復，橋體一般為1個單位或聯(lián)冠修復，隨訪6～48個月。種植體及天然牙無明顯松動及脫落，所有患者無明顯不適主訴，修復體使用時感覺良好，均反映咀嚼功能改善。4例患者的冠橋邊緣牙齦出現(xiàn)輕度紅腫，口腔衛(wèi)生欠佳；7枚天然基牙的牙周膜間隙輕度增寬，未見病理性增大，天然基牙未見異常尖周顯影；牙槽骨在種植體及天然牙周圍的骨水平降低為0.5～1.0 mm，成功率為100%。根據(jù)本研究的病例及文獻［20-22］的報道，筆者認為，影響聯(lián)合固定冠橋的成功因素很多，適應(yīng)證的選擇及修復設(shè)計的合理性至關(guān)重要，包括：（1）選擇牙周健康的天然牙，或根據(jù)牙周膜面積來進行評估天然牙的負重潛力，如果基牙存在輕度牙周病變則需進行常規(guī)牙周治療，如果存在牙髓病變或中度牙周病應(yīng)進行完善的根管治療，必要時需行引導骨組織再生術(shù)，以增加基牙的穩(wěn)定性；（2）盡量選擇Ⅰ、Ⅱ類骨質(zhì)進行種植體的植入；（3）天然基牙與種植體基臺的就位道要平衡一致，需要細心地調(diào)改；（4）因為采用硬性連接，連接體部分要粗大或一體化鑄造，以防修復體折裂；（5）采用粘結(jié)式固位；（6）盡量縮短橋體的長度或跨度，使用短橋設(shè)計，如跨度較大時，應(yīng)優(yōu)先考慮植入較多種植體以增加基牙的數(shù)量，盡量避免懸臂梁的設(shè)計；（7）上部修復結(jié)構(gòu)要避免過早接觸，分散咬力，減少側(cè)向力，以利提高聯(lián)合固定橋的遠期成功率；（8）利用隨訪的交流機會，進行有效的口腔衛(wèi)生宣教。

綜上所述，在恰當?shù)倪m應(yīng)證和合理的修復設(shè)計下，聯(lián)合修復的臨床效果是可以接受的，而且這種修復方式避免了骨增量術(shù)的風險，成本也比單純種植體固定橋低。因此，筆者認為種植體-天然牙聯(lián)合修復可以作為后牙區(qū)牙齒缺失且局部骨量不足患者的一種可行替代療法，但不建議作為首選的修復方案。本研究僅限于一種straumann（ITI）種植系統(tǒng)，樣本量少及追蹤時間短，其相關(guān)臨床問題及遠期效果有待進一步研究。

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Clinical Study of Combined Implant-tooth-supported Fixed Dental Prosthesis in Posterior Region

HUANG Ying-he，LI Xing-rui，DONG Ming-xin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：006-010

Objective：To evaluate the clinical effects of implant-tooth supported fixed dental prosthesis in posterior region.Method：27 straummer implants were placed in the mandibles of 21 patients.After healing periods，implant-tooth supported fixed dental prosthesis were finished.Patients’ self-feeling，implant-tooth’s clinical mobility andray were measured during 6-48 months follow-up.Result：Subjective symptoms of the patients

Implant； Tooth； Combined supported； Fixed dental prosthesis； Posterior region

廣東省科技計劃項目（2011B080701086）；江門市科技局計劃項目（江科［2014］78號-7）；臺山市科技局計劃項目（臺財工［2015］22號）
①廣東省臺山市人民醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學附屬臺山醫(yī)院
廣東 臺山 529200

黃穎荷

（2016-04-14） （本文編輯：李穎）

（2016-06-21） （本文編輯：周亞杰）