陳建紅，余家樹，梁鋒

（浙江漢博司法鑒定中心，浙江杭州310007）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

下腰訓(xùn)練致兒童無骨折脫位型胸脊髓損傷因果關(guān)系鑒定2例

陳建紅，余家樹，梁鋒

（浙江漢博司法鑒定中心，浙江杭州310007）

法醫(yī)學(xué)鑒定；無骨折脫位型，胸脊髓損傷；截癱；因果關(guān)系

1　案例

1．1簡要案情

案例1張某，女，6歲；某年2月25日在練習(xí)舞蹈下腰訓(xùn)練時突然摔倒，當(dāng)即感雙下肢麻木、乏力，不能站立、行走，且癥狀逐漸加重，劍突以下感覺及雙下肢運動功能喪失。傷后入院查體：胸腰段痛覺過敏，臍以下及雙下肢觸覺、痛溫覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，巴彬斯基征可疑陽性，導(dǎo)尿管留置在位，肛門反射消失。傷后腦脊液檢查結(jié)果：RBC 2560。傷后7 h腰段MRI示：胸7以下平面脊髓稍增粗，其內(nèi)可見縱行片狀長T1、長T2異常信號，邊界欠清（圖1）。4 d后胸段MRI提示胸3～圓錐段脊髓腫脹改變較受傷當(dāng)日更明顯，其內(nèi)可見條狀異常信號，T1WI信號稍低，T2WI、T2抑指呈高信號（圖2）。傷后4個月，胸椎增強MRI示胸9椎體平面以下脊髓截斷性變細(xì)，形態(tài)欠規(guī)則，提示受傷當(dāng)時胸3～8椎體水平脊髓異常高信號為脊髓一過性水腫（圖3）。增強掃描未見明顯扭曲、增粗的異常血管。

案例2李某，女，7歲；某年1月21日在學(xué)習(xí)舞蹈下腰時受傷，傷后突然出現(xiàn)劍突下感覺、運動障礙。傷后入院查體：脊柱生理曲度正常，棘突無壓痛，無放射痛，椎旁無壓痛，無放射痛；雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力0級，肌張力消失；雙側(cè)膝、踝反射消失，腹壁反射消失，肛門反射消失。腦脊液檢查結(jié)果提示未見異常。傷后6 h腰段MRI示：胸3椎體水平以下脊髓腫脹，其內(nèi)可見片狀異常信號影，邊界欠清（圖4）。傷后15 d，頸胸段MRI示：胸3椎體水平以下脊髓較受傷當(dāng)日稍變細(xì)，其內(nèi)可見片狀異常信號影，邊界尚清（圖5）。受傷10個月后，胸段MRI復(fù)查示胸8～脊髓圓錐段明顯變細(xì)，上胸段脊髓未見明顯異常（圖6）。

本文2例患兒傷后均予行激素沖擊、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，療效不明顯，預(yù)后不良。損傷后兩年余，胸段脊髓損傷水平以下感覺消失，雙下肢肌力均為0級，遺留截癱伴大、小便失禁。

1．2鑒定意見

2例患兒舞蹈下腰訓(xùn)練與其脊髓損傷并截癱之間存在直接因果關(guān)系，外傷參與度評定為100%。

2　討論

2．1無骨折脫位型脊髓損傷機制

圖1　傷后7 h腰段MR I

圖2　傷后4 d胸段MR I

圖3　傷后4個月胸椎增強MR I

圖4　傷后6 h腰段MR I

圖5　傷后1 5 d頸胸段MR I

圖6　傷后1 0個月胸段MR I

兒童無骨折脫位型胸脊髓損傷較成人多見，多發(fā)生于8歲以下兒童［1］，臀部墜地、下腰訓(xùn)練、腰部被打擊、高處下跳、用力蹦跳、頭部過伸等外傷可形成。其損傷機制與兒童脊柱的解剖學(xué)特點有關(guān)。兒童韌帶、關(guān)節(jié)囊和椎間盤彈性較大，椎體未完全骨化，導(dǎo)致脊柱活動范圍大。而兒童正處于生長發(fā)育期，其脊柱周圍肌力相對薄弱，保護(hù)力量下降，再加上兒童關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面淺且?guī)缀醭伤轿?，脊柱穩(wěn)定性差，很容易在過伸、過屈中導(dǎo)致一過性移位、滑脫，而脊髓相對于脊柱而言抗拉伸力小、彈性差，再加之胸椎椎管為全段椎管中最狹窄的部分，軟骨終板為薄弱區(qū)域，即使是輕微的外力作用仍可使椎體發(fā)生較大程度的位移而損傷脊髓［2］。當(dāng)患兒下腰時，軀體過度伸展，其頸椎、腰椎由于體位的因素，受力以縱向拉伸為主。中段胸椎是應(yīng)力的集中點，表現(xiàn)為中柱結(jié)構(gòu)為受力的支點，前柱結(jié)構(gòu)為過伸力，后柱結(jié)構(gòu)以小關(guān)節(jié)為中心的屈曲壓力，脊柱骨性結(jié)構(gòu)和前韌帶被動拉伸延長，黃韌帶在屈曲作用下皺縮，突向椎管，減少了椎管內(nèi)間隙，而脊髓由于神經(jīng)根、馬尾等固定作用，導(dǎo)致屈曲的胸椎被動壓迫于椎管內(nèi)。在下腰一段時間后，在某種誘因的作用下，屈曲壓力瞬間突破極限，前縱韌帶繼續(xù)拉伸，中柱支點向腹側(cè)移位，巨大的剪切力瞬間致脊髓受到橫貫性、完全性的損傷［3］。其生物力學(xué)機制可以歸納為脊柱的過度伸展、過度屈曲，牽拉作用導(dǎo)致脊髓供血動脈如根髓動脈等損傷甚至閉塞，從而發(fā)生脊髓缺血［4］。根據(jù)成傷機制，大部分脊髓損傷應(yīng)伴有出血，本文案例1傷后腦脊液中可見紅細(xì)胞。

2．2脊髓損傷的影像學(xué)演變過程

脊髓的血液循環(huán)主要來源于脊髓前動脈、脊髓后動脈、動脈冠及根動脈，脊髓的血供與脊髓傷病關(guān)系非常密切，無論脊髓動脈破裂或者內(nèi)壁挫傷形成動脈血栓，均可造成脊髓供血喪失或不足，最終導(dǎo)致脊髓缺血性壞死、軟化、萎縮，喪失正常功能，如案例1受傷后MRI檢查提示胸7以下平面脊髓稍增粗，受傷4個月后胸9平面以下脊髓變細(xì)，形態(tài)欠規(guī)則；案例2李某受傷后MRI檢查提示胸3椎體以下脊髓腫脹，受傷10個月后胸8～脊髓圓錐段明顯變細(xì)，上胸段脊髓未見明顯異常。2例患兒傷后均存在脊髓圓錐變細(xì)的影像學(xué)改變，可能與脊髓根動脈損傷致脊髓缺血有關(guān)，上胸段片狀高信號數(shù)月后復(fù)查未見明顯異常系脊髓一過性水腫的影像學(xué)改變。

2．3截癱與舞蹈下腰訓(xùn)練的因果關(guān)系鑒定

本文患兒存在以下情況：（1）均為女性兒童，年齡在7歲以下，參加正常預(yù)防接種，傷前身體健康，由家長帶去學(xué)習(xí)舞蹈，訓(xùn)練前一切正常；（2）具有外傷史，損傷均發(fā)生在下腰訓(xùn)練后；（3）損傷后出現(xiàn)一系列感覺、運動障礙的臨床癥狀與體征，均有雙下肢麻木，不能站立行走，且短期內(nèi)進(jìn)展迅速，最終導(dǎo)致雙下肢運動功能喪失伴大、小便失禁；（4）損傷后早期MRI檢查示胸腰段脊髓損傷的影像學(xué)特征，增強未見明確腫瘤及血管畸形改變，腦脊液檢查未發(fā)現(xiàn)感染性疾病，符合急性脊髓損傷表現(xiàn)，損傷晚期脊髓圓錐出現(xiàn)萎縮、變細(xì)的影像學(xué)改變特征，提示脊髓損傷為完全性［3］；（5）預(yù)后較差，最后均出現(xiàn)截癱伴大小便失禁。綜上，分析認(rèn)為本文2例患兒的舞蹈下腰訓(xùn)練與脊髓損傷并截癱之間存在直接因果關(guān)系，外傷參與度評為100%。

另外，值得一提的是，臨床有研究表明無骨折脫位型脊髓損傷，可導(dǎo)致脊髓及脊髓外組織MRI異常信號改變，包括前后縱韌帶、棘突間韌帶撕裂，肌肉撕裂，軟骨終板皮質(zhì)下生長帶斷裂，這種異常信號的改變有可能在傷后并非立即出現(xiàn)，故有必要再次檢查確認(rèn)。而與成年人不同，兒童無骨折脫位型脊髓損傷MRI正常率高達(dá)78%［5］，即損傷后不出現(xiàn)脊髓及脊髓外組織損害的影像學(xué)特征，可能與損傷輕微有關(guān)［2］，因此，對于在鑒定時沒有脊髓及脊髓外組織損傷影像學(xué)依據(jù)的患兒，需要密切結(jié)合臨床癥狀分析判斷。但是也與成年人一樣，兒童無骨折脫位型脊髓損傷后MRI顯示脊髓有異常的，其神經(jīng)損傷的后遺癥顯然比MRI顯示正常的兒童嚴(yán)重，這也是在鑒定中需要關(guān)注的一個重要方面［6］。

［1］Pang D，Pollack IF．Spinal Cord InjurywithoutRadiographic Abnormality in Children，2 Decades Later［J］．Neurosurgery，2004，（55）：1325-1343．

［2］張培元，張玉琴，于曉莉，等．兒童無骨折脫位型脊髓損傷的臨床特點及與急性脊髓炎的比較研究［J］．臨床兒科雜志，2010，（8）：764-767．

［3］李成勛．兒童胸段無骨折脫位型脊髓損傷4例的診斷與治療［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（5）：627-628．

［4］伍壇，鄒麗萍，方方，等．兒童無骨折脫位型脊髓損傷臨床研究［J］．中華兒科雜志，2006，44（2）：144-145．

［5］Boese CK，Lechler P．Spinal Cord Injurywithout Radiologic Abnormalities in Adults：A Systematic Review［J］．JTrauma Acute Care Surg，2013，75（2）：320-330．

［6］Boese C K，Lechler P．Spinal Cord Injury without Radiologic Abnormality in Children Imaged with Magnetic Resonance Imaging［J］．JTrauma Acute Care Surg，2014，76（5）：1334-1335．

（本文編輯：夏文濤）

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10．3969/j．issn．1671-2072．2016．04．020

1671-2072-（2016）04-0105-03

2015-12-10

陳建紅（1985—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。E-maL：250849648@qq．com。

余家樹（1956—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究。E-maL：931755468@qq．com。