謝書華（濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250100）

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血糖水平對(duì)妊娠糖尿病孕婦心臟功能的影響

謝書華
（濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250100）

目的 分析血糖水平對(duì)妊娠糖尿病孕婦心臟功能影響。方法 選擇2014年9月至2015年10月診斷妊娠糖尿病孕婦120例，依據(jù)患者妊娠期血糖控制水平分為優(yōu)控組67例，差控組53例。另取同期正常妊娠孕產(chǎn)婦40例作為對(duì)照組。分別于確診時(shí)與臨產(chǎn)前，采用免疫放射比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白、酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6水平變化。采用心臟超聲檢測心臟二維超聲結(jié)構(gòu)變化，采用心臟血流多普勒、組織多譜勒分析心臟舒張功能指數(shù)E/A，E/Ea比值變化。免疫熒光比濁法檢測血漿鈉尿肽（BNP，pg/mL）水平。比較3組孕婦指標(biāo)差異。結(jié)果 確診時(shí)，3組孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血脂水平、血清C反應(yīng)蛋白（CRP，mg/L）、白細(xì)胞介素-6（IL-6，ng/mL）、BNP（pg/mL）水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨產(chǎn)前，對(duì)照組、優(yōu)控組、差控組孕婦血清CRP、IL-6水平逐漸升高，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，優(yōu)控組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組、優(yōu)控組、差控組孕婦二維超聲結(jié)構(gòu)左心房直徑、左心室舒張期內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。E/A比值逐漸下降，E/Ea比值以及血清BNP水平逐漸升高，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，優(yōu)控組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 妊娠期孕產(chǎn)婦血糖增加可以激發(fā)機(jī)體微炎性反應(yīng)，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前心臟舒張功能下降，可能增加孕產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥發(fā)生率。

血糖；妊娠期糖尿病；心臟；超聲

妊娠期糖尿病是患者在妊娠期發(fā)生的非顯性糖尿病，屬于妊娠期代謝綜合征一部分。既往相關(guān)［1-3］研究顯示妊娠期糖尿病與巨大新生兒、早產(chǎn)、羊水過多等圍生期并發(fā)癥發(fā)生密切觀察。妊娠期不合理飲食導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)生率處于高發(fā)階段。既往研究［4-5］顯示長期血糖升高可以導(dǎo)致患者心腦血管病發(fā)生率增加。對(duì)于妊娠期糖尿病患者，血糖水平升高可以導(dǎo)致孕婦圍生期酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血、產(chǎn)溽熱以及產(chǎn)后泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率增加。孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前，胎兒的生長發(fā)育、羊水的逐漸增多、血液循環(huán)加速均可以顯著增加心臟產(chǎn)前功能負(fù)荷，增加孕產(chǎn)婦心力衰竭發(fā)生可能性［6］。妊娠期血糖水平高低對(duì)于孕婦臨產(chǎn)前心臟功能影響，尚缺乏研究。課題研究目的試分析血糖水平對(duì)妊娠糖尿病孕婦心臟功能影響。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象：選擇2014年9月至2015年10月診斷妊娠糖尿病孕婦120例，年齡（32.76±2.65）歲。入組妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中國2型糖尿病防治指南推薦：①空腹血糖≥5.3 mmol/L ；②餐后1h血糖≥10.0 mmol/L；③餐后2 h血糖≥8.6 mmol/L；④餐后3 h血糖≥7.8 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病者；②免疫結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；③妊高征者者；④合并其他系統(tǒng)急性感染如急性肺部感染等；⑤合并嚴(yán)重肝腎功能不全。課題經(jīng)醫(yī)院科研與倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組孕婦均自愿入選本研究，簽署知情同意書。

表1　3組患者基線指標(biāo)比較（±s）

表1　3組患者基線指標(biāo)比較（±s）

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；LDC，低密度脂蛋白；BNP，血漿鈉尿肽

組別　例數(shù)年齡（歲）　BMI（kg/m2）　LDC（mmol/L）　BNP（pg/mL）對(duì)照組　40　32.38±2.31　28.97±2.74　2.89±0.43　98.67±12.78優(yōu)控組　67　32.90±2.39　28.08±2.35　2.79±0.52　99.67±17.09差控組　53　31.77±2.84　28.76±2.49　2.95±0.63　101.95±11.63 F -0.872　0.682　0.990　0.903 P -0.280　0.203　0.243　0.326

表2　臨產(chǎn)前3組患者IL-6、CRP指標(biāo)比較（±s）

表2　臨產(chǎn)前3組患者IL-6、CRP指標(biāo)比較（±s）

注：IL-6，白細(xì)胞介素-6；CRP，C反應(yīng)蛋白

組別　例數(shù)　IL-6（ng/mL）　CRP（mg/mL）確診時(shí)　臨產(chǎn)前　確診時(shí)　臨產(chǎn)前對(duì)照組　40　7.86±0.43　12.78±3.85　10.95±3.17　13.26±4.25優(yōu)控組　67　7.74±0.36　12.59±3.57　11.03±3.21　14.93±3.18差控組　53　7.83±0.62　19.84±4.60　12.04±4.87　24.85±5.38 F -0.680　3.989　0.671　3.095 P -0.245　0.003　0.237　0.003

表3　3組患者心臟功能指標(biāo)比較（±s）

表3　3組患者心臟功能指標(biāo)比較（±s）

注：EF，左心室分?jǐn)?shù)；LVDD，左心室舒張末期內(nèi)徑；LAP，左心房內(nèi)徑；LVPW，左心室后壁厚度；IVST，室間隔厚度

組別　例數(shù)　IVST（mm）　LAP（mm）　LVDD（mm）　LVPW（mm）對(duì)照組　40　10.37±1.05　37.90±2.06　51.37±4.87　10.64±1.98優(yōu)控組　67　10.48±1.28　37.86±2.17　52.09±4.62　10.97±1.86差控組　53　10.83±1.17　37.83±2.76　51.79±4.51　10.76±1.31 F -0.876　0.905　0.956　0.985 P -0.205　0.245　0.326　0.452組別　例數(shù)　EF（%）　E/A　E/Ea　BNP（pg/mL）對(duì)照組　40　54.89±3.72　1.84±0.32　4.90±1.54　117.90±12.58優(yōu)控組　67　54.06±3.45　1.96±0.41　4.67±1.46　126.56±11.46差控組　53　53.98±3.22　1.03±0.32　5.78±1.92　198.96±13.68 F -0.873　2.965　2.578　3.095 P -0.365　0.005　0.005　0.003

1.2研究分組：依據(jù)患者妊娠期血糖控制水平分為優(yōu)控組67例，差控組53例。另取同期正常妊娠孕產(chǎn)婦40例作為對(duì)照組。以臨產(chǎn)前糖化血紅蛋白（HbA1c）≤6%為標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)控組與差控組。妊娠期血糖控制目標(biāo)：①餐前血糖＜5.3mmol/L；②餐后1h血糖≤7.8mmol/L；③餐后2 h血糖≤6.7mmol/L；④HbA1c≤6%。

1.3檢驗(yàn)指標(biāo)：分別于確診時(shí)與臨產(chǎn)前，空腹采靜脈血，離心沉淀后-20 °C冰箱保存。采用免疫放射比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平變化。免疫熒光比濁法檢測血漿鈉尿肽（BNP，pg/mL）水平，比較3組孕婦指標(biāo)差異。

1.4超聲檢查：采用心臟超聲檢測心臟二維超聲結(jié)構(gòu)變化，測量左心房、左心室舒張期末內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度，采用心臟血流多普勒、組織多譜勒分析心臟舒張功能指數(shù)E/A，E/Ea比值變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，3組比較采用F檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.13組患者基線指標(biāo)比較：確診時(shí)，3組孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血脂水平、血清C反應(yīng)蛋白（CRP，mg/L）、白細(xì)胞介素-6（IL-6，ng/mL）、BNP（pg/mL）水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

2.2臨產(chǎn)前3組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較：臨產(chǎn)前，對(duì)照組、優(yōu)控組、差控組孕婦血清CRP、IL-6水平逐漸升高，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，優(yōu)控組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表2。

2.3臨產(chǎn)前3組患者超聲指標(biāo)比較：對(duì)照組、優(yōu)控組、差控組孕婦二維超聲結(jié)構(gòu)左心房直徑、左心室舒張期內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。E/A比值逐漸下降，E/Ea比值以及血清BNP水平逐漸升高，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，優(yōu)控組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討 論

妊娠期糖尿病是孕產(chǎn)婦妊娠期常見的并發(fā)癥。相關(guān)研究資料［7-8］顯示妊娠期糖尿病與糖耐量異常在我國平均發(fā)病率約5.1%～6.9%。妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制尚不清楚。但妊娠期糖尿病對(duì)于為孕產(chǎn)婦以及新生兒圍生期結(jié)局影響已有大量研究報(bào)道。研究資料［9］顯示妊娠期糖尿病可以導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、死胎、巨大新生兒以及胎兒畸形等，妊娠期高血糖可以增加孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥熱、以及產(chǎn)后糖尿病發(fā)生率增加等。體內(nèi)長期的高血糖水平可以增加胰島素抵抗、增加體內(nèi)微炎性反應(yīng)，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊形成，最終增加心腦大血管以及微血管病變。對(duì)于妊娠期糖尿病患者，血糖升高僅以數(shù)月計(jì)，妊娠期血糖控制不佳對(duì)于孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前心臟功能是否存在影響，尚缺乏研究。目前評(píng)價(jià)心臟功能指標(biāo)有多方面參數(shù)，但心臟超聲檢查以及血漿鈉尿肽檢查是評(píng)價(jià)早期心力衰竭的主要指標(biāo)。嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生可以導(dǎo)致心室腔內(nèi)壓力以及容量增加，出現(xiàn)心腔體積增加，心臟收縮功能指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)明顯下降。E/A比值是指二尖瓣舒張血流速度峰值與舒張晚期血流速度峰值比，二者比值越低，心臟舒張功能越差。E/Ea比值是二尖瓣血流多普勒測量血流速度峰值與組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)根部峰值運(yùn)動(dòng)速度比。左心室舒張功能越差，E/Ea比值越大。心房鈉尿肽水平是目前反應(yīng)心力衰竭程度主要指標(biāo)，研究［10］顯示BNP水平與心力衰竭嚴(yán)重程度呈直線相關(guān)。心力衰竭越重，BNP水平越高。E/Ea比值與BNP水平是目前評(píng)價(jià)左心室舒張功能的可靠指標(biāo)。

課題研究發(fā)現(xiàn)確診時(shí)，3組孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血脂水平、血清C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、BNP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組、優(yōu)控組、差控組孕婦二維超聲結(jié)構(gòu)左心房直徑、左心室舒張期內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。E/A比值逐漸下降，E/Ea比值以及血清BNP水平逐漸升高，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，優(yōu)控組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。課題研究結(jié)果表明妊娠期糖尿病患者，長期血糖控制不佳，臨產(chǎn)前盡管心腔結(jié)構(gòu)與收縮功能尚無顯示明顯異常，但其心臟舒張功能已經(jīng)表現(xiàn)明顯受損。課題研究結(jié)果有助于提示臨床應(yīng)該關(guān)注臨產(chǎn)前，孕婦舒張功能變化，防治舒張期心力衰竭發(fā)生。特別對(duì)于基層醫(yī)院，在心臟舒張功能檢查尚未成為產(chǎn)婦規(guī)范診療前，更應(yīng)該注意加強(qiáng)孕產(chǎn)婦心臟功能評(píng)價(jià)，降低圍生期風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血糖對(duì)于孕產(chǎn)婦心臟舒張功能影響機(jī)制尚不明確。研究［11-12］顯示長期的高血糖可以導(dǎo)致機(jī)體微炎性水平升高，刺激心肌細(xì)胞水腫、心肌纖維變性。課題選用血清學(xué)指標(biāo)白細(xì)胞介素-6與C反應(yīng)蛋白分析發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)前，對(duì)照組、優(yōu)控組、差控組孕婦血清CRP、IL-6水平逐漸升高，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中，優(yōu)控組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。課題結(jié)果顯示3組血糖水平差異可以導(dǎo)致孕產(chǎn)婦體內(nèi)炎性反應(yīng)水平存在差異。綜上所述，妊娠期孕產(chǎn)婦血糖增加可以激發(fā)機(jī)體微炎性反應(yīng)，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前心臟舒張功能下降，可能增加孕產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥發(fā)生率。

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Effect of Blood Glucose Level on Cardiac Function in Pregnant Women with Gestational Diabetes Mellitus

XIE Shu-hua
（Department of Obstetrics and Gynecology， Ji'nan City Licheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ji'nan 250100， China）

Objective To analyze the effect of blood glucose level on cardiac function in pregnant women with gestational diabetes mellitus. Methods The 120 cases of pregnant women with gestational diabetes were selected from September 2014 to October 2015.According to the level of blood glucose，the patients were divided into sixty-seven cases in the control group and forty-three cases in the control group. Meanwhile， another forty cases of normal pregnant women were taken in as control group. Respectively at diagnosis and before labor， the radio immunity turbidity method was used to detect serum C reaction protein， enzyme linked immunosorbent assay for the detection of serum interleukin-6 levels change.Using echocardiography to analyze the two dimensional echocardiogram structural changes， the cardiac blood fow Doppler and tissue Doppler analysis of cardiac diastolic function index of E/A， E/Ea ratio changes. The levels of BNP in plasma was detected by immunofuorescence assay. The differences of three groups of pregnant women were compared.

Results At the time of diagnosis， the maternal age， body mass index， lipid levels， serum C-reactive protein， interleukin-6 and BNP levels had no statistical signifcance among three groups（P＞0.05）. Prior to the onset of labor， the serum CRP and IL-6 levels of pregnant women among the control group， optimal control group and poor control group increased gradually， the differences among the three groups have statistical signifcance （P＜0.05）. The difference was not statistically signifcant between the control group and control group（P＞0.05）. In the control group，and control group， control group of pregnant women with two-dimensional ultrasound structure of left atrium diameter， left ventricular diastolic diameter， interventricular septum thickness， left ventricular posterior wall thickness， left ventricular ejection fraction were no statistical signifcance （P＞0.05）. The E/A ratio gradually decreased， E/Ea ratio and serum BNP level gradually increased， the difference among the three groups was statistically signifcant （P＜0.05）. There had no signifcant difference between the optimal control group and the control grou （P＞0.05）. Conclusion The high blood glucose level of pregnancy maternal can stimulate infammation reaction and lead to cardiac diastolic function decreased before the onset of labor， which may increase the incidence of perinatal period complications of pregnant women.

Blood glucose； Gestational diabetes mellitus； Heart； Ultrasonography

R714.25

B

1671-8194（2016）19-0018-03