李康寧 樊永平 王文明 李倩

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針刺對(duì)復(fù)發(fā)-緩解型多發(fā)性硬化患者疲勞的療效評(píng)價(jià)及對(duì)血清白細(xì)胞介素1β和腫瘤壞死因子α的影響

李康寧 樊永平 王文明 李倩

目的 觀察針刺對(duì)復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者疲勞癥狀的臨床療效，以及針刺的安全性，并探討可能的作用機(jī)理。方法 將21例合格受試者隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組。治療組11例選取足三里、三陰交、百會(huì)針刺治療，對(duì)照組10例偏離上述穴位淺刺，每天1次，共10次。針刺前后對(duì)患者進(jìn)行Kurtzke擴(kuò)充后的MS傷殘量表（expanded disability status scale，EDSS）、多發(fā)性硬化疲勞影響量表（modified fatigue impact scale，MFIS）、多發(fā)性硬化影響量表（multiple sclerosis impact scale，MSIS-29）評(píng)估，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)外周血IL-1β、TNF-α的變化情況。結(jié)果 治療組和對(duì)照組針刺前后EDSS未見(jiàn)明顯差異；治療組針刺后MFIS評(píng)分與治療組針刺前比較，有明顯降低（P＜0.05），而對(duì)照組針刺前后MFIS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異；治療組針刺后MSIS-29評(píng)分與治療組針刺前相比，有非常明顯的降低（P＜0.01），而對(duì)照組針刺前后MSIS-29評(píng)分未見(jiàn)明顯差異。治療組針刺后IL-1β血清濃度較治療組針刺前有非常顯著的降低（P＜0.01），對(duì)照組針刺后IL-1β血清濃度較對(duì)照組針刺前也有非常顯著的降低（P＜0.01）。治療組、對(duì)照組針刺前后TNF-α血清濃度無(wú)明顯差異，兩組間比較亦未見(jiàn)明顯差異。結(jié)論 針刺可以有效緩解復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)性硬化患者的疲勞癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且安全可靠，針刺可能通過(guò)降低IL-1β起到緩解疲勞的作用。

多發(fā)性硬化； 針刺； 疲勞； 白細(xì)胞介素-1β； 腫瘤壞死因子-α

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）慢性炎癥脫髓鞘疾病［1-3］，根據(jù)發(fā)病部位的不同，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，其中疲勞是MS患者最常見(jiàn)的伴隨癥狀［4］，且可進(jìn)一步加重患者的神經(jīng)殘疾和肢體障礙程度，使患者的生存質(zhì)量明顯下降［5］。目前針對(duì)疲勞的治療藥物相對(duì)較少，常用的藥物有金剛烷胺，但其不良反應(yīng)較明顯，經(jīng)濟(jì)成本較高，很容易產(chǎn)生耐藥性［6］，極大地限制了臨床應(yīng)用。目前亟需找到一種有效且安全可靠的治療方法，針刺作為一種綠色的治療手段，已廣泛用于慢性疲勞綜合征的治療，且效果顯著［7-9］。本研究采用隨機(jī)、對(duì)照的方法，對(duì)針刺治療的21例復(fù)發(fā)-緩解型多發(fā)性硬化患者的疲勞癥狀進(jìn)行療效評(píng)價(jià)及安全性評(píng)價(jià)，并探討其可能的作用機(jī)理。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年1月至2015年12月期間，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科就診的21例緩解期伴有嚴(yán)重疲勞的復(fù)發(fā)-緩解型MS患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組患者年齡在16～60歲，治療組首發(fā)年齡（29.18±10.33）歲、對(duì)照組（29.80±11.88）歲；治療組病程（4.91±2.74）年、對(duì)照組（7.35±5.86）年；治療組EDSS評(píng)分（3.36±1.21）、對(duì)照組（3.60±1.31）；治療組復(fù)發(fā)次數(shù)（2.09 ±1.45）、對(duì)照組（2.00±2.31）。兩組病例基線數(shù)據(jù)（年齡、性別、病程、首發(fā)年齡、EDSS、復(fù)發(fā)次數(shù)等）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：MS診斷參照 2005年修訂的 McDonald標(biāo)準(zhǔn)［10］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16～60歲；（2）符合2010年改版的用于MS診斷的McDonald標(biāo)準(zhǔn)，所有患者排除其它免疫性疾病及應(yīng)激性疾病，并且處于緩解期；（3）FSS評(píng)分：FSS≥4分；（4）EDSS評(píng)分：1.0～6.5；（5）具有一定的理解和閱讀能力，能夠正確理解量表的有關(guān)內(nèi)容并做出回答；（6）受試者自愿并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）BDI≥29，嚴(yán)重抑郁患者；（2）患嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及其他嚴(yán)重影響生命體征平穩(wěn)的疾??；（3）使用抗疲勞藥物者；（4）妊娠期或哺乳期患者；（5）治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，使治療不能繼續(xù)者；（6）由于感冒、感染、近期過(guò)度勞累所造成的急性疲勞患者；（7）未按要求完成全部治療計(jì)劃或中途退出者。

1.3 治療方法

治療組11例選取足三里、三陰交、百會(huì)針刺治療，對(duì)照組10例偏離上述穴位淺刺，每天1次，共10次。治療組：針具選用直徑0.25 mm，長(zhǎng)40 mm的一次性針灸針?；颊呷o(wú)枕平臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒。依次取足三里、三陰交、百會(huì)。百會(huì)穴以45°向后斜刺入8 mm，足三里、三陰交以90°直刺入30 mm，進(jìn)針至所需深度后留針30分鐘，留針期間每隔10分鐘運(yùn)針1次，運(yùn)針手法為幅度10～15 mm及頻率60 ～90次/分鐘的提插捻轉(zhuǎn)法，約5秒鐘。對(duì)照組：淺刺法作為對(duì)照方法，針刺部位在偏離經(jīng)穴附近，針刺深度約為治療組的1/4，不施手法，不求得氣，治療時(shí)間同針刺組。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用修訂的疲勞影響量表（modified fatigue impact scale，MFIS），該量表共21個(gè)條目，包括軀體（9項(xiàng)）、認(rèn)知（10項(xiàng)）、心理（2項(xiàng)）。每個(gè)條目的描述都分為5級(jí)，按其所出現(xiàn)的頻率排列，從無(wú)到幾乎總是出現(xiàn)，分別賦值0～4分，即：0分（無(wú)）、1分（很少）、2分（有時(shí)）、3分（經(jīng)常）、4分（幾乎總是），分值越高其疲勞程度越嚴(yán)重。

多發(fā)性硬化影響量表（multiple sclerosis impact scale，MSIS-29）是自評(píng)量表，共29項(xiàng)，包括軀體（20項(xiàng)，為第1～20條目）及心理（9項(xiàng)，為第21～29條目），主要調(diào)查MS對(duì)患者過(guò)去2周生活的影響，分值越高其生存質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布方差齊，各組的自身前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 針刺前后EDSS、MFIS、MSIS-29評(píng)分比較

治療組和對(duì)照組針刺前后EDSS未見(jiàn)明顯差異；治療組針刺后MFIS評(píng)分與治療組針刺前比較，有明顯降低（P＜0.05），而對(duì)照組針刺前后MFIS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異；治療組針刺后MSIS-29評(píng)分與治療組針刺前相比，有非常明顯的降低（P＜0.01），而對(duì)照組針刺前后MSIS-29評(píng)分未見(jiàn)明顯差異。見(jiàn)表1。

2.2 血清IL-1β、TNF-α濃度比較

治療組針刺后IL-1β血清濃度較治療組針刺前有非常顯著的降低（P＜0.01），對(duì)照組針刺后IL-1β血清濃度較對(duì)照組針刺前也有非常顯著的降低（P＜0.01）。兩組間比較如下：治療組針刺前IL-1β血清濃度較對(duì)照組針刺前明顯偏高（P＜0.01）（即初入組時(shí)的水平，兩組基線不一致），治療組針刺后IL-1β血清濃度較對(duì)照組針刺后偏高（P＜0.05）。治療組針刺前后TNF-α血清濃度無(wú)明顯差異，對(duì)照組針刺前后TNF-α血清濃度也無(wú)明顯差異，兩組間比較亦未見(jiàn)明顯差異。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者針刺前后量表評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者針刺前后量表評(píng)分比較（±s）

注：與治療組針刺前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

例數(shù)EDSS　MFIS　MSIS-29治療組11針刺前　3.36±1.21　50.08±11.40　91.90±19.18針刺后　3.05±1.35　35.53±14.84a　68.28±20.60b對(duì)照組 　10針刺前　3.60±1.31　51.35±14.89　80.59±20.14針刺后2.80±1.06　42.48±14.06　67.89±15.18

表2 兩組患者針刺前后血清IL-1β、TNF-α水平比較（±s）

注：與治療組針刺前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組針刺前比較，bP＜0.01。

例數(shù)　IL-1β（pg/mL）　TNF-α（pg/mL）治療組11針刺前　0.952±0.067　0.120±0.009針刺后　0.784±0.030a　0.118±0.009對(duì)照組 　10針刺前　0.850±0.057　0.113±0.007針刺后　0.741±0.014b0.117±0.010

3 討論

MS是CNS最常見(jiàn)的慢性炎性脫髓鞘疾病，其病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境因素、病毒感染及自身免疫等相關(guān)，最終導(dǎo)致CNS髓鞘脫失、少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷，可累及軸突及神經(jīng)細(xì)胞，是導(dǎo)致青壯年致殘的最常見(jiàn)疾病之一［11-12］?；颊叩钠诎Y狀可能與MS神經(jīng)功能缺損有關(guān)，而疲勞反過(guò)來(lái)又可以加重神經(jīng)功能缺損，特別表現(xiàn)在肢體運(yùn)動(dòng)方面［13］。金剛烷胺是目前臨床治療疲勞最常使用的藥物，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明了其有效性［14］，但MS病程一般較長(zhǎng)，金剛烷胺的不良反應(yīng)和高費(fèi)用使患者依從性較差。針灸治療MS療效肯定，特別是在改善患者肢體力量、疼痛、麻木和焦慮等方面，安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行［15-17］。

MS屬中醫(yī)“骨痿”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》言：“陽(yáng)氣內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！边@與MS患者最常見(jiàn)的肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙等臨床表現(xiàn)十分符合。腎主骨生髓，腦為髓海，提示本病的發(fā)生與腎的關(guān)系密切。疲勞屬于中醫(yī)“虛勞”“虛損”等范疇?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“精氣奪則虛?！逼跒楹Γ婕拔迮K六腑，主要以肝、脾、腎為主，正如《素問(wèn)·示從容論》所云：“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重?zé)┰！盡S病程纏綿，正邪斗爭(zhēng)，痰瘀搏結(jié)日久，病久體虛，發(fā)作期邪實(shí)為患，緩解期則正氣虧損，五臟功能失調(diào)，肝脾腎俱虛。根據(jù)MS的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，課題組選取百會(huì)、足三里、三陰交進(jìn)行針刺。百會(huì)是督脈上的穴位，MS主要病變集中在腦和脊髓，督脈入絡(luò)腦，取督脈上的百會(huì)穴，屬于就近取穴，可以直接刺激病灶局部，“腦為元神之府”，針刺百會(huì)可以醒神開(kāi)竅，督脈主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)人體的陽(yáng)氣，百會(huì)又居于高巔之上，有助調(diào)理陽(yáng)氣、益氣提升。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，是常用的保健穴位，胃經(jīng)為水谷之海，氣血生化之源，針刺足三里有健脾和胃、扶正培元之效。三陰交是足太陰脾經(jīng)的穴位，為足三陰經(jīng)的交會(huì)處，陰氣較盛，針刺三陰交旨在養(yǎng)血滋陰、平肝潛陽(yáng)。三穴合用，百會(huì)居上，可益氣升陽(yáng)，足三里居中，可化生氣血，三陰交居下，可滋陰養(yǎng)血，如此則陰陽(yáng)氣血皆和，既可以調(diào)理脾胃，培補(bǔ)元?dú)?，又可以活血通絡(luò)，平衡臟腑陰陽(yáng)，達(dá)到強(qiáng)身健體、緩解疲勞的功效。

臨床文獻(xiàn)也證實(shí)了針灸可以有效降低慢性疲勞綜合征患者的疲勞程度及伴隨癥狀，足三里、三陰交、百會(huì)是出現(xiàn)頻率非常高的取穴［18-20］；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明其作用機(jī)制可能與血清中IL-1β［21］、TNF-α［22］等因子變化相關(guān)，但針刺緩解多發(fā)性硬化患者疲勞的作用機(jī)制尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果也證實(shí)，針刺可能通過(guò)降低血清中IL-1β的水平來(lái)起到緩解疲勞的作用。在研究過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的產(chǎn)生，表明針刺安全可靠。兩組患者針刺前后EDSS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異，只表現(xiàn)出降低的趨勢(shì)，由于EDSS是定量反映MS患者CNS 8個(gè)功能系統(tǒng)的殘疾程度，且兩組患者均處于緩解期，病情相對(duì)比較穩(wěn)定，故針刺不會(huì)對(duì)EDSS評(píng)分造成很明顯的影響。

綜上所述，針刺百會(huì)、足三里、三陰交能夠顯著減輕復(fù)發(fā)-緩解型多發(fā)性硬化患者的疲勞癥狀，其作用機(jī)制可能與針刺后血清IL-1β水平降低有關(guān)，針刺作為一種綠色的治療手段，安全可靠，簡(jiǎn)便易行，在治療多發(fā)性硬化患者疲勞癥狀方面應(yīng)用前景廣闊。

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（本文編輯：韓虹娟）

R245

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.040

國(guó)家自然科學(xué)基金（81473640）；北京市自然科學(xué)基金（7142053）；北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（QN2013-06）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院“苗圃工程”（2014MP04）

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科

李康寧（1982-），女，博士，醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腦病學(xué)。E-mail：lkn82@163.com

樊永平（1965-），博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床和基礎(chǔ)研究。E-mail：yongpingf@ hotmail.com

（2016-04-19）