任瑩+柳凱麗

【摘要】 本文選取本科200例使用注射低分子肝素住院患者， 采用自身對(duì)照法分析注射用低分子肝素皮下注射導(dǎo)致皮下出血的原因及預(yù)防措施。通過(guò)比較， 改良方法注射后疼痛程度、瘀血情況明顯減少， 總之， 正確的操作和規(guī)律輪換間隔注射是避免皮下出血的有效措施。

【關(guān)鍵詞】 注射用低分子肝素；注射方法；皮下出血；預(yù)防措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.135

低分子肝素是20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)的一種新型的抗凝藥物， 與其他肝素相比， 生物利用度高、抗凝作用強(qiáng)、副作用少等特點(diǎn)， 在臨床上廣泛應(yīng)用， 主要是預(yù)防血栓疾病、治療血栓疾病及血液透析預(yù)防血栓形成。低分子肝素注射液是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。常見(jiàn)的低分子肝素注射液有：依諾肝素鈉注射液， 低分子量肝素鈣注射液， 達(dá)肝素鈉注射液等。使用于治療不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死。目的是預(yù)防和治療靜脈血栓性疾病和血栓的形成， 本文是注射低分子肝素預(yù)防血栓的形成[1]。它通過(guò)抑制凝血因子和凝血酶來(lái)發(fā)揮其抗血栓形成的作用， 皮下注射后主要是注射部位的皮下出血[2]。本科主要應(yīng)用于心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛的治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年7～8月本科200例使用注射低分子肝素住院患者， 其中心絞痛患者112例， 心肌梗死患者88例， 其中男102例， 平均年齡61歲， 皮下注射低分子肝素1428次。女98例， 平均年齡63歲， 皮下注射低分子肝素1372次。入院時(shí)首先詢問(wèn)過(guò)敏史及疾病史， 然后檢查血常規(guī)、凝血功能， 均正常范圍內(nèi)。在藥物使用過(guò)程中， 嚴(yán)密觀察注射部位有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生如：瘀血、硬結(jié)及疼痛。

1. 2 方法 選用200例住院患者自身對(duì)照方法。每天注射2次（Q12 h）， 相同人員、不同時(shí)間， 選擇同一部位不同位置、不同的方法注射， 連續(xù)7 d。注射前首先對(duì)進(jìn)行患者藥理知識(shí)宣教。早：利用傳統(tǒng)方法皮下注射注射。讓患者半坐位或平臥位， 選取腹部為注射部位， 取出注射用低分子肝素針， 排氣后左手食指和拇指間距5 cm繃緊注射部位的皮膚， 右手持針30～40°進(jìn)針， 然后緩慢推注， 迅速拔針， 囑患者用棉球按壓注射部位5 min。晚：利用改良注射方法。常規(guī)消毒后左手食指、拇指以5～6 cm距離捏起患者腹部皮膚呈一皮皺， 右手以握筆試持針， 在皮鄒頂層垂直進(jìn)針， 針頭刺入皮膚0.5～1.0 cm深， 回抽無(wú)回血后， 緩慢推注藥物， 皮膚在注射全過(guò)程保持皺褶狀態(tài)， 注射完畢后針頭在皮膚內(nèi)停留3～5 s， 讓余滴藥液在皮下組織充分吸收， 拔針后囑患者或家屬按壓注射部位10～15 min， 按壓力度以下陷1 cm皮膚為準(zhǔn)[3]。

1. 3 注射部位的特點(diǎn) 此藥是抗凝作用， 半衰期是12 h， 注射2次/d， 為了減輕患者的痛苦， 首先是腹部注射， 因?yàn)楦共孔⑸涿娣e大、皮下脂肪厚， 腹壁有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)、且皮下有相對(duì)恒定的溫度， 藥液吸收比較快， 也不受運(yùn)動(dòng)的影響等特點(diǎn)。應(yīng)選擇以腹部臍上5 cm臍下5 cm為上下邊界， 左右鎖骨中線內(nèi)外5 cm， 避開肚臍1～2 cm左右為注射部位， 每天交替注射部位。

1. 4 規(guī)律輪換部位間隔注射法 根據(jù)腹部做正方形（避開肚臍1～2 cm）， 左右交替注射， 從左到右、自上而下順時(shí)針輪換注射部位， 每次注射后做1個(gè)標(biāo)記， 兩次皮下注射點(diǎn)間隔距離在3 ～5 cm， 為了避免不良反應(yīng)的發(fā)生， 不能在皮膚破損、皮下硬結(jié)、手術(shù)瘢痕、有斑或痣的地方注射。

1. 5 注射部位觀察 每次注射完必且正確按壓5～10 min后， 觀察注射部位的情況， 如於癍、出血等不良反應(yīng)， 詢問(wèn)患者的疼痛程度， 記錄在護(hù)理記錄單上。

2 原因分析

2. 1 注射部位 傳統(tǒng)皮下注射部位主要在上臂三角肌外緣、腹部這兩個(gè)部位， 由于上臂宏三角肌的外緣， 注射面積相對(duì)較小、皮下脂肪層相對(duì)薄、皮下組織很薄、易刺入肌肉層、肌層毛細(xì)血管豐富， 同一部位長(zhǎng)期注射可出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙， 硬結(jié)形成， 注射針頭易穿透脂肪層進(jìn)入肌肉。而腹壁皮下注射吸收好， 可以減少瘀斑硬結(jié)的發(fā)生， 又因皮下脂肪豐富、毛細(xì)血管少， 藥物吸收性好。

2. 2 注射角度和深度不當(dāng) 皮膚淺筋膜區(qū)分布較豐富的神經(jīng)和血管， 進(jìn)針過(guò)淺或針頭斜著刺入皮膚， 造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大易引起疼痛， 加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置， 易造成皮下出血， 使其瘀血。進(jìn)針角度過(guò)大， 會(huì)使針頭進(jìn)入肌肉層， 藥液隨之被推進(jìn)肌肉層， 由于肌層的毛細(xì)血管網(wǎng)少， 藥物吸收差易形成血腫， 機(jī)化后易形成硬結(jié)。腹部垂直進(jìn)針從而可減少皮下?lián)p傷面積。垂直進(jìn)針深度是斜刺深度的1倍， 藥物完全注入在皮下組織深部， 吸收效果好。由于此藥的作用是抗血小板凝集， 損傷局部的小血管易引起出血， 從而形成瘀血或硬結(jié)。注射時(shí)若食指、拇指提起腹壁皮膚形成皺褶， 從最高處以握筆的形式垂直刺人， 此方法損傷局部組織小， 由于腹部毛細(xì)血管網(wǎng)豐富， 藥液易于吸收， 因而不易引起出血、形成硬結(jié)。且垂直進(jìn)針角度大， 進(jìn)針快， 針頭在皮膚內(nèi)行程短， 損傷組織較少， 皮膚疼痛減少。傳統(tǒng)進(jìn)針角度是30～40°， 針頭在皮膚內(nèi)行程長(zhǎng)， 針頭斜面對(duì)組織的損傷面多， 面積大， 患者疼痛較明顯。

2. 3 按壓時(shí)間及力度不當(dāng) 注射完畢后停留3～5 s， 使皮下組織充分吸收藥液， 注射完畢后順時(shí)針角度拔針。使用棉球局部按壓10～15 min， 按壓力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)?？梢允寡耗蹋?在血液未凝固之前停止壓迫易導(dǎo)致皮下出血。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示[4]， 凝血功能異常、血小板少或大劑量使用抗凝藥物者， 根據(jù)患者的情況可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間， 垂直壓迫穿刺部位， 避免揉搓穿刺部位， 以免引起腹壁毛細(xì)血管破裂出血， 出現(xiàn)於癍6 h內(nèi)禁止熱敷， 避免血管擴(kuò)張引起出血形成大面積於癍[5， 6]。

2. 4 針頭斜面帶入藥液 在皮下注射之前常規(guī)進(jìn)行排氣， 避免空氣進(jìn)入皮下。由于注射用低分子肝素劑量少， 藥物刺激大， 排氣后使針頭外有藥液， 刺激皮膚引起疼痛， 使用預(yù)灌針劑無(wú)需排氣， 注射時(shí)針頭向下， 把空氣彈至藥液上方， 預(yù)灌針針筒內(nèi)有0.1～0.12 ml的空氣， 注射器針頭及乳頭內(nèi)殘余量為0.07～0.08 ml， 除填充注射前的乳頭及針梗外， 多余的空氣等注射完畢填充針頭及乳頭， 這樣針頭外沒(méi)有沒(méi)有藥液， 減少了藥物對(duì)皮膚的刺激， 減輕了患者的疼痛， 保證了患者藥物的劑量。注射完畢針尖在皮膚內(nèi)停留3～5 s后再拔出， 不僅增加藥液在脂肪內(nèi)吸收和擴(kuò)散， 減輕患者的痛苦， 避免了藥物對(duì)皮膚的刺激。排氣后針頭尖端沾有藥液， 接觸皮膚后易造成皮膚瘀血、出血。

2. 5 藥液推注速度 若推藥速度過(guò)快， 短時(shí)間內(nèi)使局部藥物濃度過(guò)高， 刺激局部毛細(xì)血管產(chǎn)生硬結(jié)或出血。推藥速度過(guò)慢， 針尖在皮下組織停留時(shí)間長(zhǎng)， 藥物刺激對(duì)皮膚的時(shí)間長(zhǎng)， 易導(dǎo)致局部痙攣、疼痛[7]。

2. 6 其他原因 注射用低分子肝素抗凝作用較弱， 但與阿司匹林、水楊酸類、右旋糖酐等聯(lián)合應(yīng)用， 會(huì)影響血小板聚集而增加出血的危險(xiǎn)。一般使用4號(hào)針頭， 如過(guò)粗會(huì)使皮膚毛細(xì)血管損傷面積大， 易引起皮下出血；如過(guò)短， 會(huì)使藥液外漏到皮內(nèi)， 刺激皮膚引起疼痛[8， 9]。

3 小結(jié)

使用注射低分子肝素時(shí)， 首先做好藥物知識(shí)的宣教， 特別是操作時(shí)的配合及藥物的副作用。再確定注射部位、垂直注射法， 注射順序， 每次注射間隔距離， 根據(jù)病情合理的推藥速度及按壓的時(shí)間和力度。可以有效的避免因注射低分子肝素鈉導(dǎo)致皮下出血所形成“花肚皮”， 皮下出血形成的硬結(jié)。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-07-06]