中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會微創(chuàng)美容專業(yè)學(xué)組, 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)美容專業(yè)委員會微整形專家組

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標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范

A型肉毒毒素在整形外科中的臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會微創(chuàng)美容專業(yè)學(xué)組, 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)美容專業(yè)委員會微整形專家組

為了規(guī)范肉毒毒素的使用技術(shù)和安全，中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會微創(chuàng)美容專業(yè)學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)美容專業(yè)委員會微整形專家組召開了關(guān)于肉毒毒素的使用安全和規(guī)范化操作共識會。在適應(yīng)證和禁忌證、注射方法、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行了專題討論，達(dá)成了初步的共識，為國內(nèi)A型肉毒毒素在整形外科中的應(yīng)用提供了初步指導(dǎo)意見。

1 適應(yīng)證及禁忌證

1.1 適應(yīng)證 ⑴面部動力性皺紋；⑵某些部位的肌肉肥大；⑶某些部位的肌肉張力過大或痙攣；⑷某些部位的腺體如汗腺分泌過多(注：目前，除眉間紋外，其余部位的注射均屬于“標(biāo)簽外”用藥，需要告知患者)。

1.2 禁忌證 ⑴已知對A型肉毒毒素或制劑內(nèi)的賦形劑成分過敏者；⑵重癥肌無力或Lambert-Eaton綜合征患者；⑶擬注射部位存在感染；⑷備孕期、孕期、哺乳期女性；⑸威脅生命的重大疾病；⑹發(fā)燒、急性傳染病。

1.3 需謹(jǐn)慎使用的情況 ⑴近期使用過氨基糖苷類抗生素(如慶大霉素等)者；⑵近期使用過抑制凝血的藥物(維生素E、阿司匹林及非甾體抗炎藥等)者；⑶依靠面部表情的工作者(如演員等)做面部注射；⑷依靠發(fā)聲的工作者(如播音員)做口周注射；⑸上瞼下垂的患者做額部注射；⑹干眼癥的患者做眼周注射；⑺月經(jīng)期；⑻兒童及老年人。

2 注射步驟

2.1 制劑品牌 目前，我國批準(zhǔn)使用的肉毒毒素是中國產(chǎn)的“衡力”牌和美國產(chǎn)的“保妥適”，兩者均為A型肉毒毒素，產(chǎn)品分別為50 U和100 U。其配制濃度和使用方法相近。本共識中關(guān)于制劑的單位和濃度等描述，僅適用于這兩種肉毒毒素制劑。

2.2 制劑保存 肉毒毒素凍干粉冷凍保存，配制溶解后立即使用，亦可置于2℃～ 8℃冰箱4 h內(nèi)用完。

2.3 制劑配制 使用生理鹽水配制肉毒毒素，配制濃度為40～100 U/ml，即100 U肉毒毒素溶解在1.0～2.5 ml的生理鹽水中，配制時注意避免產(chǎn)生大量氣泡，因?yàn)槿舛径舅卦诳諝夂鸵后w的交界面上有可能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致其效力降低。同樣的注射劑量，如果使用不同濃度的肉毒毒素，注射容量不同(表1)。

2.4 注射劑量 人A型肉毒毒素的中毒劑量為2500～3500 U，醫(yī)療美容注射每人每次的總量一般控制在200 U以內(nèi)。常用的單點(diǎn)注射劑量為2～5 U，肌肉縮小注射的單點(diǎn)劑量是10～20 U(表2)。注射劑量需要精確控制，通常情況下,左右兩側(cè)相同注射點(diǎn)的劑量應(yīng)該相等。需要注意的是，由于男性肌肉通常比女性強(qiáng)壯粗大，所以,男性的注射劑量應(yīng)該比女性高50%～100%。

2.5 劑量與容量 一般認(rèn)為，相同劑量條件下，高濃度低容量比低濃度高容量的作用范圍更小，推薦在需要精準(zhǔn)注射時使用。相同劑量條件下，小劑量多點(diǎn)注射比大容量單點(diǎn)注射效果更均勻，推薦在大面積注射時使用。

表1 3種常用濃度的肉毒毒素配制法劑量和容量的關(guān)系

注：此表是指100 U肉毒毒素制劑的配置

表2 肉毒毒素常用的注射劑量、容量及點(diǎn)間距

2.6 注射部位 通常應(yīng)將制劑注射在靶組織內(nèi)。多數(shù)情況下,靶組織是肌肉，可將制劑直接注入肌肉內(nèi)，或注射在肌肉周圍，待其彌散至肌肉內(nèi)。如果靶組織是腺體，需要將制劑注入腺體內(nèi)或腺體周圍。

2.7 注射深度 注射深度取決于靶組織的層次，淺層肌肉的注射層次寧淺勿深，以免彌散至深處其他肌肉。對于皮下淺層的肌肉，皮內(nèi)及皮下注射和肌肉內(nèi)注射效果相近。

2.8 作用范圍 肉毒毒素單點(diǎn)注射后通常都有1個直徑為10～15 mm的作用范圍，需要注意的是，這種彌散不是平面的，而是三維的，其對深部組織同樣會產(chǎn)生作用。

2.9 知情告知 注射前應(yīng)詳細(xì)了解求美者或患者的需求及期望值，告知其治療能夠達(dá)到的效果，以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在知情同意書上簽字。

2.10 醫(yī)學(xué)攝影 注射前和復(fù)查時必須拍攝患者的動態(tài)和靜態(tài)照片，用于記錄注射前后的變化，以及再次注射時的參照。

2.11 注射前準(zhǔn)備 治療前應(yīng)仔細(xì)卸妝潔面，注射區(qū)域涂膜表面麻醉藥物或冰敷，使用75%乙醇或碘伏消毒。醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)分析面部肌肉靜態(tài)和收縮狀態(tài)的位置和走行情況，注意面部是否對稱，標(biāo)記各注射點(diǎn)。

2.12 注射器材 建議使用1 ml注射器+30 G或更細(xì)的針頭進(jìn)行注射，也可使用針管針頭一體化的胰島素注射器。在多點(diǎn)注射時，可以在中途更換新針頭，以減輕注射時的疼痛。

2.13 注射場所 必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由有資質(zhì)的醫(yī)師注射。注射室應(yīng)備有搶救藥品(如腎上腺素、地塞米松等)和急救設(shè)施(氧氣、氣管插管等)，以防出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

2.14 體位及麻醉 通常采用平臥位或半臥位。一般不需要麻醉，特別敏感者可以采用皮膚外麻醉軟膏或神經(jīng)阻滯麻醉。

2.15 注射后處理 注射后冷敷5 min可減輕疼痛，減少制劑的彌散?；颊咴谧⑸浜髴?yīng)留院觀察30 min。醫(yī)師需要將本次注射的注射點(diǎn)、注射劑量、注射制劑、注射總量等做詳細(xì)的記錄。

2.16 起效時間及再次注射 注射后24～48 h即可出現(xiàn)肌肉松弛或麻痹的效果，可維持4～6個月甚至更長。再次注射應(yīng)在3～6個月后，不推薦短時間內(nèi)重復(fù)多次注射，易引起機(jī)體產(chǎn)生抗體。對于注射效果有少許不滿意的部位，可以在注射后1～2周做調(diào)整性注射。

3 不良反應(yīng)

美容劑量的肉毒毒素注射是非常安全的，不良反應(yīng)很少見，一般比較輕微且短暫。由肉毒毒素注射引起的臨床不可逆性的不良反應(yīng)尚無報(bào)道。目前研究表明，肉毒毒素注射產(chǎn)生的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，往往是由于不正確的注射方法或肉毒毒素在局部彌散導(dǎo)致的。因此，預(yù)防并發(fā)癥，就應(yīng)該提高注射技巧和精準(zhǔn)度，盡量將其作用局限在目標(biāo)部位之內(nèi)。

3.1 注射反應(yīng) 注射本身有可能引起的不良反應(yīng)包括疼痛、紅斑、腫脹、淤血等。注射前的表面麻醉，用小的注射針頭，以及注射后的冷敷，可以明顯地減少此類不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 特應(yīng)性反應(yīng) 肉毒毒素注射后有可能導(dǎo)致特應(yīng)性反應(yīng)，包括頭痛、感冒樣癥狀、惡心、皮疹、瘙癢、變態(tài)反應(yīng)等，一般可自行痊愈。

3.3 眉下垂 是額部皺紋注射中最重要的不良反應(yīng)，對于上瞼已經(jīng)有皮膚松弛的老年患者，更會由于眉下垂導(dǎo)致假性上瞼下垂，上瞼睜開困難。預(yù)防的方法是眉弓上2 cm的額肌內(nèi)不能注射。

3.4 上瞼下垂 往往繼發(fā)于額部或皺眉肌注射后，肉毒毒素向下彌散進(jìn)入眶內(nèi)，引起提上瞼肌麻痹。如果發(fā)生上瞼下垂，一般只能等待其自行恢復(fù)。使用α-腎上腺素能受體激動劑的滴眼液治療，可刺激穆勒氏肌，使瞼裂增大2～3 h。在上瞼周圍注射時，要避免藥物過度彌散，注意不可按摩注射區(qū)域。

3.5 斜視與復(fù)視 眼周注射肉毒毒素時，由于藥物彌散到眼眶內(nèi)，導(dǎo)致眼外肌麻痹。預(yù)防方法是注射時使用輔助手指壓迫眶緣，防止藥物彌散。

3.6 眼瞼閉合不全與下瞼退縮 是由于肉毒毒素注射引起眼輪匝肌麻痹而導(dǎo)致的。需要合理地選擇適應(yīng)證，下瞼注射不適合于皮膚過于松弛的患者，以及做過下瞼手術(shù)或下瞼彈性較差的患者，注射時盡量避免在下瞼瞼板部分的眼輪匝肌進(jìn)行注射。

3.7 表情僵硬 多由于肉毒毒素累及面中部引起，面中部是表情肌集中區(qū)域，如果直接注射肉毒毒素到面中部，或藥液彌散至面中部(如注射魚尾紋時位置過低、注射咬肌時位置過淺)，均可引起面部表情僵硬。

3.8 發(fā)音不清 常繼發(fā)于口周皺紋注射，由于肉毒毒素麻痹了部分口輪匝肌，導(dǎo)致口輪匝肌的精細(xì)運(yùn)動障礙，繼而產(chǎn)生發(fā)音，尤其是爆破音的發(fā)聲含糊不清。預(yù)防方法是減少肉毒毒素的注射量，要注射在皮下淺層，并且雙側(cè)對稱，使用低劑量注射。

4 其他

4.1 長期使用 大數(shù)據(jù)分析顯示，長期使用肉毒毒素不會導(dǎo)致明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，個別患者會出現(xiàn)局灶性肌力減弱。

4.2 聯(lián)合應(yīng)用 除了單純性的動態(tài)皺紋之外，面部的許多老齡化表現(xiàn)需要聯(lián)合其他治療，包括皮膚填充劑注射、脂肪移植、激光光電治療、手術(shù)治療等。在肉毒毒素注射與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用中，需要特別注意避免其他治療方法促進(jìn)肉毒毒素彌散，應(yīng)注意先后次序，或避免同一天進(jìn)行聯(lián)合治療。

【筆者聲明】中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會微創(chuàng)專業(yè)學(xué)組和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)美容專業(yè)委員會微整形專家組成員在查閱了國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，總結(jié)目前臨床A型肉毒毒素注射經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，組織部分專家討論共同制定了這一共識。參考本共識，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療方案。本共識不作為患者或非本專業(yè)的醫(yī)師尋求治療的參考，相關(guān)問題請咨詢?？漆t(yī)師。本共識亦不作為醫(yī)療糾紛或事故處理、鑒定、司法鑒定和司法審判的依據(jù)。本共識不擔(dān)保共識應(yīng)用的有效性及應(yīng)用效果，也不承認(rèn)任何無限制性的擔(dān)保、表達(dá)及暗示，并保留對本共識的解釋權(quán)和修訂權(quán)。專家組及其成員不承擔(dān)此共識無限制性應(yīng)用的任何責(zé)任。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.001

2016-05-25)