邊　偉，杜成旭，李冬瑞，劉三光，王文斌，劉建華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

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胰十二指腸切除術(shù)中序貫式胰腸端側(cè)吻合的臨床研究

邊偉，杜成旭，李冬瑞，劉三光，王文斌，劉建華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的比較在胰十二指腸切除術(shù)中，序貫式胰腸端側(cè)吻合與傳統(tǒng)套入式胰腸端端吻合2種胰腸吻合方式術(shù)后胰漏發(fā)生率。方法回顧分析95例接受胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，其中傳統(tǒng)組實施套入式胰腸端端吻合65例，改良組實施序貫式胰腸端側(cè)吻合30例，比較2組術(shù)后胰漏發(fā)生率。結(jié)果95例術(shù)后共發(fā)生胰漏14例，其中傳統(tǒng)組發(fā)生胰漏13例，改良組發(fā)生胰漏1例。結(jié)論在胰十二指腸切除術(shù)中實施序貫式胰腸端側(cè)吻合能夠降低胰漏發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]胰十二指腸切除術(shù)；治療結(jié)果；療效比較研究

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.012

胰十二指腸切除術(shù)是一項操作難度大、對患者創(chuàng)傷大、風險較高的手術(shù)，其操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為胰腸吻合，胰腸吻合口漏尤其是嚴重的胰漏發(fā)生后，常?？蓪е缕渌麌乐夭l(fā)癥。膽汁和胰液進入腹腔，胰酶被激活，可以腐蝕血管，發(fā)生致命性的腹腔大出血。胰腸吻合口漏是施行胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后死亡的最主要原因之一[1]。有效減少術(shù)后胰漏是成功實施胰十二指腸切除術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵。胰腸吻合口漏的發(fā)生受多方面因素影響，其中胰腸吻合方式的選擇是術(shù)中重要的可控因素[2]，文獻報道過的胰腸吻合方式有50多種[3]。本研究對95例胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料進行回顧性分析，旨在比較套入式胰腸端端吻合與序貫式胰腸端側(cè)吻合2種方式在胰腺十二指腸切除術(shù)中的胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年10月于我科收治的準備接受胰十二指腸切除術(shù)治療的患者95例。臨床表現(xiàn)均以皮膚、鞏膜黃染和上腹部脹疼不適為主。病理類型：胰頭癌31例，膽管癌22例，十二指腸乳頭癌24例，壺腹周圍癌7例，慢性胰腺炎2例，十二指腸乳頭間質(zhì)瘤2例，炎癥性肌纖維母細胞瘤2例，胰頭部淋巴漿細胞硬化性胰腺炎1例，胰腺粘液性囊腺癌2例，膽管遠端腺瘤樣增生1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例。將接受套入式胰腸端端吻合術(shù)者65例列為傳統(tǒng)組，接受序貫胰腸端側(cè)吻合術(shù)者30例列為改良組。2組性別、年齡、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和白蛋白水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表12組術(shù)前一般資料比較

組別例數(shù)性別(例數(shù))男女年齡(歲)Hb(g/L)ALB(g/L)傳統(tǒng)組65333255.61±9.96107.94±11.9637.05±4.64改良組30181256.93±10.42106.80±10.5737.43±4.74χ2/t2.1542.3450.4470.375P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法本研究中傳統(tǒng)組術(shù)式和改良組術(shù)式均由同一組醫(yī)生完成。全部病例均按胰十二指腸切除術(shù)child順序，采用胰、膽、胃、空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)重建消化道。套入式胰腸端端吻合采用胰十二指腸切除術(shù)傳統(tǒng)胰腸吻合方式。序貫式胰腸端側(cè)吻合為胰管插入1根硅膠引流管，用4-0可吸收縫線將外露的胰管綁扎到引流管上，妥善固定，沿胰管行荷包縫合，適度收緊縫線，使胰管和外引流管間無縫隙，以保證術(shù)后胰液可以完全引流出而無滲漏；切斷空腸后，從空腸殘端插入血管鉗，頂起距離殘端約10 cm左右的空腸系膜對側(cè)緣并用電刀戳1個小孔，將胰管內(nèi)置好的引流管穿過腸管，并且自空腸盲袢引出；間斷縫合胰管與空腸小孔處黏膜，視胰管直徑不同，縫合6～8針；間斷縫合胰腺與空腸，使胰腺斷面與空腸側(cè)壁緊密相貼；引流管就近引出體外，封閉空腸殘端，并將空腸的殘端與腹壁做妥善固定，防止空腸殘端活動導致引流管打折或胰腸吻合口撕裂等風險。2組術(shù)式患者腹腔均放置2根引流管，1根置于胰腸吻合口附近，另1根置于膽腸吻合口附近。

1.3胰漏判斷標準胰腸吻合口引流液中淀粉酶的含量升高，且大于血清淀粉酶的3倍以上，通常含量>1 000 U/L，且每天引流量在50 mL以上，持續(xù)存在3 d以上者為胰漏。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用PEMS 3.1版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.12組術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間比較改良組術(shù)中出血量、輸血量和手術(shù)時間均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表22組術(shù)中情況比較

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中輸血量(mL)手術(shù)時間(min)傳統(tǒng)組65950.00±102.671161.92±127.74407.31±68.94改良組30668.33±448.46851.67±570.31361.67±45.96t3.2991.2913.299P0.0230.4330.023

2.22組并發(fā)癥比較改良組胰漏發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，2組膽漏、術(shù)后死亡和胃排空遲緩發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組術(shù)后情況比較

3　討　　論

胰十二指腸切除術(shù)是普通外科最復雜、創(chuàng)傷最大的手術(shù)之一，雖然胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期病死率在大的醫(yī)療中心已經(jīng)降至5%左右[4]，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍可高達40%～50%，而其中胰漏的發(fā)生率可達到25%。胰漏是目前胰十二指腸切除術(shù)最常見、后果最嚴重的并發(fā)癥之一[5-6]，一旦發(fā)生胰腸吻合口漏，被激活的胰液往往可以腐蝕、消化周圍的臟器、血管等，常導致腹腔感染或致命性大出血，病死率可高達40%以上[5]。胰漏發(fā)生最重要的因素之一是術(shù)中胰腺和空腸吻合口愈合程度，杜絕胰漏發(fā)生的根本就是要提高胰腺空腸吻合的可靠性，主要表現(xiàn)為吻合口無張力，縫合針距緊密均勻，吻合口血運良好及吻合口周圍引流通暢等。

胰漏發(fā)生患者年齡、體質(zhì)量等方面的因素在臨床上很難改善，但手術(shù)操作性因素可通過外科手術(shù)醫(yī)師的努力，將其危險盡量降低。除了外科手術(shù)醫(yī)師的操作技巧和熟練程度外，良好的胰腸吻合方式是預防術(shù)后胰瘺的一個關(guān)鍵因素。目前胰腸吻合的方式很多，在其選擇上存在較多爭議。具體方法有早期的胰管結(jié)扎法、栓塞胰管法、縫扎胰腺殘端等方法，以及后來出現(xiàn)的胰腺胃吻合、胰管空腸吻合、胰腸套入式吻合和胰腸捆綁式吻合等方法[7]。利用不同手術(shù)方法使胰腸吻合口內(nèi)壓力降低，從而降低胰漏的發(fā)生率[8-9]。目前，許多外科醫(yī)師更傾向于采用胰腺空腸套入吻合法，但其胰漏的發(fā)生率仍有5%～10%[10]。理想的胰腸吻合應(yīng)能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，且操作簡單方便。

本研究結(jié)果顯示，序貫式胰腸端側(cè)吻合術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式比較，胰漏發(fā)生率降低，此種胰腺空腸吻合可能對胰漏具有一定的預防作用；改良組術(shù)中出血量及輸血量亦較傳統(tǒng)組減少；改良組手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組。故此方法既降低了手術(shù)難度、節(jié)省了手術(shù)時間，又減少了胰漏的發(fā)生，是更為理想的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)組胰腸吻合的操作將胰腺的斷端套入至空腸斷端內(nèi)，縫合后盡量保證吻合口沒有過大的張力。此方法適用于橫斷面較小、胰管無明顯擴張、胰管空腸吻合技術(shù)上有困難的胰腺。其不足之處是：在行胰腸套入的過程中，特別是當胰腺殘端過于寬大時，可能會造成空腸受擠壓而缺血，導致吻合口愈合不佳，甚至造成類似“功能性腸梗阻”的表現(xiàn)[11]。當在處理胰腺斷端過大的時候一般會采用去除部分胰腺組織，使其可以套入到腸腔內(nèi)的方法，但這樣又增加了胰腺的創(chuàng)面，容易造成胰腺斷面滲漏胰液或小胰管滲漏胰液的可能，最終使胰漏的可能性增加。術(shù)者在進行縫合和結(jié)扎時極易發(fā)生胰腺組織的撕裂，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的風險。由于胰腺斷端直接暴露于腸腔中，胰液被膽汁、腸液等消化液激活，消化腐蝕胰腸吻合口，導致胰腸吻合口漏。消化液進而消化腐蝕周圍組織，常常會導致嚴重的腹腔感染，甚至發(fā)生致命性的大出血。

改良組的序貫式胰腸端側(cè)吻合方式具有以下優(yōu)點：可以通過調(diào)整空腸漿肌層打開的長度，使其與胰腺斷端的大小相匹配，從而避免了因胰腺斷端過于寬大而強行套入導致的吻合口缺血、愈合不良的風險；同時也降低了因胰腺殘端直接暴露于腸腔內(nèi)，受到腸液腐蝕而發(fā)生的胰漏等機會。此方法不用充分游離胰腺斷端，減少了挫裂和擠壓胰腺的機會，因其胰管與空腸進行吻合顯露較好，降低了手術(shù)的難度，節(jié)省了手術(shù)時間。胰管與空腸小孔處黏膜吻合，可以使胰管和小腸黏膜直接接觸，吻合口張力低，容易愈合。胰管外引流可將胰液引流出體外，大大減少了胰液滲出的機會，避免了胰液胰酶接觸膽汁和腸液后被激活，以及激活后對胰腸及膽腸吻合口的消化，有利于吻合口的愈合；同時便于術(shù)后觀察胰液引流性狀、數(shù)量的變化，在胰液引流不暢時可進行沖洗和疏通等。此種手術(shù)方式必須將胰管外引流管妥善固定，術(shù)后如果短時間內(nèi)脫落，可能會引起胰漏的發(fā)生。有研究顯示胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合口胰管置管，內(nèi)引流和外引流療效比較無差異，均有效、安全[12]。

總之，序貫式胰腸端側(cè)吻合術(shù)能有效降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率，具有設(shè)計合理、操作相對簡單，胰腸吻合嚴密等優(yōu)點，是一種較為理想、安全可靠的胰腺空腸吻合方式,適合推廣。當然，還需要更大樣本、前瞻、隨機對照的研究來進一步評估本結(jié)論。在序貫式胰腸端側(cè)吻合術(shù)式的應(yīng)用中，應(yīng)嚴格掌握其操作規(guī)范及手術(shù)適應(yīng)證，使其產(chǎn)生更好的臨床效果。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-06-28

[作者簡介]邊偉(1975-)，男，河北安平人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。

[中圖分類號]R657.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)05-0544-03

Clinical study of sequential end-to-side pancreatojejunostomy in patients with pancreatic and duodenal resection

BIAN Wei， DU Cheng-xu, LI Dong-rui,LIU San-guang, WANG Wen-bin, LIU Jian-hua

(Depatment of Hepatobiliary Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000, China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the pancreatic leakage rates of two pancreatojejunostomy methods applied in pancreatoduodenectomy, which are traditional end-to-end pancreatojejunostomy and end-to-side pancreatojejunostomy with external drainage of the pancreatic duct. MethodsThe clinical data of 95 patients who were admitted in our department and had pancreatoduodenectomy were retrospectively analysed. The 95 patients were divided into 2 groups according to the types of anastomosis, including 65 patients in the traditional group(end-to-end pancreatojejunostomy) and 30 in the modified group(end-to-side pancreatojejunostomy with external drainage of the pancreatic duct). The pancreatic leakage rates of these two groups were compared. ResultsFourteen out of 95 patients had pancreatic leakage, including 13 cases in traditional group and 1 cases in modified group. ConclusionThe pancrearic leakage rate can be reduced in pancreatoduodenectomy by applying end-to-side pancreatojejunostomy with external drainage of the pancreatic duct.

[Key words]pancreaticoduodenectomy； treatment outcome； comparative effectiveness research