高植明，陳煜初，趙玉珊，陳春雄，卓嘉琳，林偉杰，曹　燦

(1.珠海市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 珠?！?19000； 2.珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部藥學(xué)組，廣東 珠?！?19030)

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社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式探索Δ

高植明1*，陳煜初2，趙玉珊2，陳春雄2，卓嘉琳1，林偉杰1，曹燦1

(1.珠海市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 珠海519000； 2.珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部藥學(xué)組，廣東 珠海519030)

目的：探討適合社區(qū)的藥學(xué)服務(wù)模式。方法：設(shè)計問卷，深入調(diào)查珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民安全用藥常識及慢性病患者藥物治療情況，從公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)和珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部的醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取慢性病患者的用藥數(shù)據(jù)，采用Excel軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：受訪的珠海市橫琴新區(qū)居民對藥師參與社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的態(tài)度積極，大部分受訪者對安全用藥常識的了解較片面，觀念相對保守，但對網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有一定的接受度；慢性病患者的用藥普遍缺乏管理，其對自身疾病的認識和重視程度不夠，有很大的改進空間。結(jié)論：居民存在常見病和慢性病的合理用藥隱患，對藥學(xué)服務(wù)有明顯需求。根據(jù)現(xiàn)存問題，應(yīng)建立以公共教育、藥物治療管理、家庭隨訪、家庭用藥評價和利用度分析、效果評價等5項內(nèi)容為核心的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式。

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)； 問卷調(diào)查； 合理用藥； 模式探索

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)(community pharmaceutical care，CPC)是藥師以社區(qū)為載體，運用藥學(xué)專業(yè)知識，為公眾提供負責(zé)任的、與藥物治療相關(guān)的服務(wù)，宗旨是促進藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟，并提高公眾的自我保健意識及生活質(zhì)量。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點之一即是“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”[1-2]。因此，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)將成為全民保健的基石，這意味著大量社區(qū)就診人群尤其是慢性病患者對合理用藥及自我保健的需求不斷增加，CPC的重要性與必要性日益突顯[3-4]。然而，國內(nèi)的CPC仍處于起步階段[5-6]，存在著實踐經(jīng)驗不足、服務(wù)模式不穩(wěn)、制度建設(shè)欠缺和補償機制空白等問題，發(fā)展緩慢。珠海市橫琴新區(qū)作為國家自貿(mào)區(qū)，被賦予國際化的發(fā)展地位，對CPC有更高的要求，應(yīng)走在藥學(xué)事業(yè)發(fā)展的前面，為國內(nèi)的CPC發(fā)展開拓新局面。現(xiàn)通過問卷調(diào)查、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)和珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部的醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從CPC的實施方案、效果評價等方面，多角度地探討CPC的開展模式。

1　資料與方法

調(diào)查對象為珠海市橫琴新區(qū)各社區(qū)。參考文獻資料[7-9]，設(shè)計調(diào)查問卷，以家庭為單位，問卷共涉及4個方面內(nèi)容：CPC需求調(diào)查、CPC形式調(diào)查、CPC內(nèi)容調(diào)查、橫琴新區(qū)社區(qū)居民慢性病用藥情況調(diào)查。以選擇題的形式作答(單選、多選2種類型)，共18題。部分涉及慢性病方面的內(nèi)容只要求有慢性病患者的家庭填寫，采取無記名現(xiàn)場答題方式，問卷發(fā)放與回收均由筆者聯(lián)同珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部健康檔案管理團隊共同完成。從珠海市橫琴新區(qū)公共衛(wèi)生健康檔案管理系統(tǒng)中獲取當(dāng)?shù)芈圆⌒畔?，從珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部的醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取2013—2015年慢性病就診記錄。采用Excel軟件對問卷調(diào)查結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問卷8 000份，回收7 811份，應(yīng)答率為97.64%；有效(作答完整)問卷7 710份，占回收問卷的98.71%。2015年珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)健康檔案8 119人中，糖尿病患者85例(占1.05%)，高血壓病患者222例(占2.73%)，老年(65歲以上)人268人。其中老年糖尿病患者40例，占老年人數(shù)的14.93%，占總健康檔案例數(shù)的0.49%；老年高血壓病患者99例，占老年人數(shù)的36.94%，占總健康檔案例數(shù)的1.22%。珠海市橫琴新區(qū)居民CPC需求調(diào)查結(jié)果見表1；珠海市橫琴新區(qū)居民慢性病用藥情況調(diào)查結(jié)果見表2；2013—2015年珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部高血壓病、糖尿病患者診療情況見表3。

3　討論

3.1CPC需求的探討

由表1可見，珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民獲取藥物知識的途徑主要是醫(yī)師囑咐和藥品說明書，藥師和現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)(如微信平臺等)接受程度<10%。另一方面，社區(qū)居民普遍對社區(qū)藥師的工作評價為指導(dǎo)患者用藥到位(占25.57%)，同時認為藥學(xué)服務(wù)人員投入不夠(占65.90%)，而絕大部分橫琴居民對藥店里的藥師工作質(zhì)量不滿意(占44.86%)，認為其明顯存在推銷傾向(占27.57%)?；谏鲜鲆蛩夭浑y發(fā)現(xiàn)，雖然目前珠海市橫琴新區(qū)的CPC工作還沒啟動，藥師在社區(qū)合理用藥管理上還沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用，但社區(qū)居民對社區(qū)藥師水平的認可和信賴、對藥師指導(dǎo)用藥的迫切需求，為CPC在珠海市橫琴新區(qū)的開展打下了群眾基礎(chǔ)。

3.2CPC形式的探討

表1還顯示，大部分珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民處于初、高中文化水平(占49.73%)，文化程度不高，宣教和溝通方式方面應(yīng)加以考慮，而社區(qū)居民對網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的接受度有限，網(wǎng)絡(luò)途徑只能作為輔助手段，不宜作為主要模式之一。在眾多的宣教形式中，社區(qū)居民對傳統(tǒng)的知識講座較為青睞(占29.88%)，印發(fā)宣教資料次之(占26.29%)，對較新穎的網(wǎng)絡(luò)平臺接受度較低(占23.11%)，對隨訪的認可度最低(占20.72%)。在6項藥學(xué)服務(wù)(提供用藥常識、接受用藥咨詢、合理用藥宣傳、提供藥品信息、慢性病患者隨訪、開展專題講座)接受度調(diào)查中，社區(qū)居民最感興趣的是提供用藥常識(占29.26%)，其次是合理用藥宣傳(占21.59%)，對慢性病隨訪的接受程度最低。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，在開展合理用藥宣教活動時應(yīng)以知識講座和印發(fā)宣傳資料相結(jié)合的形式為主，網(wǎng)絡(luò)平臺工具為輔，而內(nèi)容上需以介紹用藥常識為主，風(fēng)格要通俗易懂，這樣易于被社區(qū)居民接受，以利于建立信任關(guān)系。進行隨訪是CPC工作的必要環(huán)節(jié)，鑒于社區(qū)居民接受程度較低，為免對社區(qū)居民造成滋擾和誤解，訪視前需做好充分的溝通準備，可通過知識講座、用藥交待和藥物咨詢等面對面交談途徑向社區(qū)居民逐步滲透隨訪的作用，做好隨訪計劃的告知等，以便隨訪工作的順利開展。

表1　珠海市橫琴新區(qū)居民CPC需求調(diào)查結(jié)果Tab 1　Results of demand of community pharmaceutical care in Zhuhai Hengqin community

表2　珠海市橫琴新區(qū)居民慢性病用藥情況調(diào)查結(jié)果Tab 2　Results of chronic disease medication in Zhuhai Hengqin community

表3　2013—2015年珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部 高血壓病、糖尿病患者診療情況Tab 3　Treatment rate of patients with hypertension and diabetes mellitus in Zhuhai Hengqin Outpatient Department during 2013-2015

3.3CPC內(nèi)容的探討

珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民獲取藥品的主要機構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯示，連鎖藥店是其優(yōu)先考慮的機構(gòu)(占27.93%)，原因是社區(qū)居民優(yōu)先考慮地理位置問題(占42.60%)和醫(yī)保定點(占33.18%)，這2個因素均會驅(qū)使社區(qū)居民脫離公立醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)用藥指導(dǎo)，難以保證用藥的合理性。絕大部分社區(qū)居民在購買藥品時，最關(guān)心藥品的有效期(占62.60%)，而較容易忽略注冊商標、批準文號等辨別藥品真?zhèn)蔚男畔?，顯示其防范意識不足，需加以引導(dǎo)。對于藥品用法與用量方面，大部分社區(qū)居民能做到以嚴格遵守醫(yī)囑(占52.17%)和按藥品說明書(占41.74%)為主，證明社區(qū)居民獲取用藥資訊的途徑較正規(guī)，比較信賴醫(yī)師和藥品說明書，藥師可以通過加強對社區(qū)醫(yī)師的合理用藥培訓(xùn)和引導(dǎo)社區(qū)居民正確閱讀藥品說明書這2個方面入手，促進社區(qū)合理用藥。社區(qū)居民最關(guān)心的藥品信息公布內(nèi)容為質(zhì)量和療效(占25.19%)，而且絕大部分社區(qū)居民繳納了普通醫(yī)療保險(占57.12%)，在一定程度上減輕了經(jīng)濟負擔(dān)，所以醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購方面可考慮提升藥品的質(zhì)量層次。社區(qū)居民對藥品適應(yīng)證也相對重視(占22.17%)，對副作用和藥品不良反應(yīng)不敏感(占12.85%)，對價格的關(guān)注度最低(占9.32%)，提示雖然社區(qū)居民對藥品的質(zhì)量和有效性特別關(guān)注，但對藥品安全性的重視程度不夠?！鞍踩⒂行?、經(jīng)濟”是合理用藥原則，用藥安全應(yīng)該擺在首位，并且需根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況，借助藥品經(jīng)濟學(xué)分析法，對患者進行個體化用藥推薦。

3.4珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民慢性病用藥情況

由表2～3可見，2013—2015年珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民高血壓病發(fā)病率為2.73%，糖尿病發(fā)病率為1.05%，老年高血壓病發(fā)病率為1.22%，老年糖尿病病發(fā)病率為0.49%，老年患者約占社區(qū)居民同類疾病患者數(shù)的50%，老年糖尿病患者數(shù)占社區(qū)老年人口的14.93%，老年高血壓病患者數(shù)占社區(qū)老年人口的36.94%。也就是說，平均每6名老年人中約有1人患糖尿病，平均每3名老年人中約有1人患高血壓病，可見老年人的慢性病發(fā)病率較高，但近3年珠海市橫琴新區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診糖尿病就診率幾乎為0，這意味著珠海市橫琴新區(qū)的慢性病患者并未被規(guī)范管理。珠海市人民醫(yī)院橫琴門診部是橫琴新區(qū)目前唯一的公立基層醫(yī)院，分級診療制度對慢性病的診療有更高的要求。然而，其藥品目錄結(jié)構(gòu)的不合理性、慢性病治療藥物的缺乏、社區(qū)醫(yī)師觀念的滯后、慢病診治能力的缺乏、只滿足于輕病診治的僥幸心理，均是導(dǎo)致慢性病患者流失的主要原因。因此，要把珠海市橫琴新區(qū)的CPC發(fā)展起來，當(dāng)務(wù)之急是要完善慢病藥品目錄和加強對社區(qū)醫(yī)師慢病?？坪侠碛盟幍呐嘤?xùn)。

慢性病患者的治療方面，大部分患者能堅持去醫(yī)院就診(占52.46%)，但還有為數(shù)不少的患者是抱著“不用藥維持現(xiàn)狀”的觀點(占18.85%)，這是對慢性疾病認識不夠的表現(xiàn)，慢性病的并發(fā)癥是致死的主要原因之一。慢性病患者需要盡早自我管理，二級預(yù)防是慢性病管理的重要手段。約10%的居民表示喜歡自我經(jīng)驗用藥，這種主觀用藥的方式有盲目性，存在安全隱患。慢性病患者藥物治療依從性較好，約60%的社區(qū)居民都能規(guī)律服藥，但仍有約40%的患者依從性較差。影響慢性病患者用藥依從性的原因主要是患者擔(dān)心長期用藥有副作用(占47.46%)和感覺癥狀改善而自行停藥(占18.64%)，提示患者對藥物的認識膚淺，對自身疾病了解不透徹。因此，合理用藥宣教有必要加強對各類慢性病知識及合理用藥常識的介紹。

4　結(jié)論

綜上所述，珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民存在常見病和慢性病的合理用藥隱患，社區(qū)居民對CPC有明顯需求，結(jié)合現(xiàn)存問題，參考國外的先進經(jīng)驗，應(yīng)從以下幾個方面因地制宜地打造珠海市橫琴新區(qū)CPC的新型模式。

4.1公共教育

主要從即時教育、用藥咨詢、社區(qū)宣教3個方面著手[10]：即時教育即藥師在窗口發(fā)藥時，對患者做好完整的用藥交待，是一種患者被動接受的方式，也是合理用藥措施最根本的一步；用藥咨詢是患者或居民主動向藥師獲取合理用藥知識，具有問題導(dǎo)向性，能解決患者實際問題；社區(qū)宣教主要形式是開設(shè)專題講座。本調(diào)查結(jié)果顯示，橫琴新區(qū)社區(qū)居民在藥物知識獲取方面更容易接受科普講堂的形式，可通過講堂與居民建立信任關(guān)系，從提高人文素質(zhì)做起，有利于下一步工作的推進。

4.2藥物治療管理

美國的藥物治療管理模式是目前世界上最成功的藥學(xué)服務(wù)模式之一，其主體是以家庭藥歷為基礎(chǔ)的全程藥學(xué)監(jiān)護[11]。網(wǎng)絡(luò)手段是當(dāng)下行之有效的普及方法，但鑒于珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民的文化程度不高，對網(wǎng)絡(luò)敏感度較低，需借助隨訪和公共教育方式逐步普及此項服務(wù)，采取手工建檔和網(wǎng)絡(luò)途徑相結(jié)合的方式，逐漸過渡到社區(qū)居民自覺建立家庭藥歷。電子家庭藥歷的建立易于普及的藥物治療管理，可以結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)，運用藥學(xué)服務(wù)網(wǎng)站和微網(wǎng)站前端技術(shù)，制作家庭藥歷，利用推送功能增加反饋率，便于回溯和評估用藥方案。

4.3家庭隨訪

本調(diào)查結(jié)果顯示，珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)人口老齡化、觀念保守，不太接受上門訪視。因此，可采取義診或公共教育方式進行集體訪視和隨訪預(yù)約，可結(jié)合微信推送功能實現(xiàn)對社區(qū)居民用藥的全程跟蹤。隨訪的難點在于藥師如何取得居民的信任，這是一個漫長的過程，需要藥師過硬的專業(yè)技術(shù)和臨床思維。橫琴新區(qū)社區(qū)居民對社區(qū)藥師的專業(yè)技能較為認可，但藥師的服務(wù)還未深入推進至社區(qū)。提示在橫琴新區(qū)只要做好適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，家庭訪視和家庭藥歷的建立是有條件推行起來的。

4.4用藥方案評價和藥物利用度分析

藥物利用度分析是醫(yī)院最常用的分析方法，是從宏觀上對用藥趨勢和合理性作橫斷面分析[12]?？砂汛朔ㄒ浦驳紺PC上，運用家庭藥歷提供的數(shù)據(jù)，做CPC的階段性效果評價。

4.5效果評價

效果評價可以客觀反映CPC的質(zhì)量，并可為方案調(diào)整提供依據(jù)，是CPC模式不可或缺的部分，可分為總體效果評價和慢性病專項評價。目前最為完善的總體效果評價模式是來自馬來西亞的研究[13]，其評價指標主要為提供藥學(xué)服務(wù)的時間、社區(qū)藥房提供藥物的品種和價格及藥師的態(tài)度、特色藥學(xué)服務(wù)的提供、居民的藥品使用記錄、CPC團隊的構(gòu)成、開展的CPC工作量、民眾對CPC團隊的滿意度、民眾合理用藥和生活保健知識水平的提高幅度、民眾用藥依從性的提高幅度、民眾藥物治療效果和疾病控制情況等[14]。慢性病專項評價的主要手段是考察特定指標的前后變化情況，考察指標包括藥師干預(yù)前后患者的服藥率、規(guī)律服藥率、重要指標知曉率、重要指標達標率等[15]。

[1]鄭穎，陳紅梅，賴瑛.簡述社區(qū)藥學(xué)服務(wù)概況及展望[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013，21(11)：1147-1149.

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[4]黃佳，梅升輝，趙志剛.糖尿病患者國內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)模式探討[J].中國藥學(xué)雜志，2014，49(11)：951-954.

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Research on Pattern of Community Pharmaceutical CareΔ

GAO Zhiming1, CHEN Yuchu2, ZHAO Yushan2, CHEN Chunxiong2, ZHUO Jialin1, LIN Weijie1, CAO Can1

(1.Dept.of Pharmacy, Zhuhai People’s Hospital, Guangdong Zhuhai 519000, China; 2.Pharmaceutical Group, Zhuhai People’s Hospital Hengqin Outpatient Department, Guangdong Zhuhai 519030, China)

OBJECTIVE：To explore the pattern of pharmaceutical care that fit for the community. METHODS: A questionnaire was designed to investigate the situation of medication safety knowledge in residents and the drug treatment of chronic disease in Zhuhai Hengqin community. The medication data were extracted from the public health management system and the HIS of Zhuhai People’s Hospital Hengqin Outpatient Department, which were statistically analyzed by using Excel software. RESULTS: The attitudes of interviewed residents from Zhuhai Hengqin community toward the participation of clinical pharmacists in pharmaceutical care was significantly positive, most of respondents were lack of medication safety knowledge and had a relatively conservative concept, yet network technique could be accepted in a certain extent. Chronic disease were generally lack of management and patients didn’t attach enough importance to their own diseases, which was still plenty of room for improvement. CONCLUSIONS: There are hidden perils in rational drug use about common and chronic disease in residents who have obvious demand for community pharmaceutical care. According to the current problems, it is necessary to establish the pattern of pharmaceutical care that including public education, medicine treatment management, family follow-up, medication review and utilization analysis and effects evaluation.

Community pharmaceutical care; Questionnaire; Rational drug use; Research on pattern

2016-03-18)

珠海市2015年度“珠海市科技計劃項目”資助項目(No.2015A1027)

R97

A

1672-2124(2016)07-0982-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.044

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：randy123go@163.com