孔德敬，黃杰文，唐平方

短篇論著

肘外側入路克氏針內固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

孔德敬，黃杰文，唐平方

目的探討肘外側入路克氏針內固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法回顧性分析2012年7月至2015年7月廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院收治的27例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，均采用肘外側入路克氏針內固定治療。觀察手術時間、骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，評估術后肘關節(jié)功能。結果手術時間25～60 min，平均手術時間38 min。所有患兒骨折全部愈合，愈合時間3～5周（平均4周）。隨訪8～24個月（平均16個月）。根據(jù)肘關節(jié)功能療效標準，術后3個月肘關節(jié)功能優(yōu)21例、良4例、可2例，優(yōu)良率為93%（25/27）；均未出現(xiàn)Volkmanns缺血攣縮、肘內翻畸形、筋膜間室綜合征、肘關節(jié)功能障礙、骨化性肌炎、針道感染以及克氏針松動、斷裂并發(fā)癥。結論肘外側入路克氏針內固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折具有操作簡便、安全有效、并發(fā)癥輕微等優(yōu)點。

肱骨骨折；骨折固定術，內；克氏針；肘關節(jié)；外側入路；兒童

肱骨髁上骨折是小兒常見的肘部骨折，約占全部肘部骨折的50%～60%［1］。如處理不當，可能導致Volkmanns缺血攣縮、肘內翻畸形、血管神經(jīng)損傷及肘關節(jié)功能活動障礙等并發(fā)癥［1-2］。對于無移位或移位輕微的GartlandⅠ型、Ⅱ型骨折［3］，臨床上多采用手法復位外固定療法；但對于骨折移位明顯且不穩(wěn)定的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，越來越多的骨科醫(yī)生建議采取手術治療［4-5］。本研究回顧性分析2012年7月至2015年7月我科收治的27例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，旨在觀察肘外側入路克氏針內固定治療的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患兒27例，男17例，女10例；年齡2歲4個月至11歲7個月，平均年齡6歲；均為新鮮骨折，受傷至來院就診時間0.4～4.0 h；致傷原因：摔傷17例、墜落傷10例；閉合損傷26例、開放損傷1例；尺偏型16例、橈偏型11例；1例橈神經(jīng)受損者表現(xiàn)為患肢手掌虎口背側皮膚感覺稍麻木，1例尺神經(jīng)受損者表現(xiàn)為患肢手掌尺側手指皮膚感覺麻木。

1.2手術時機及術前處理

25例患兒就診時患肢未見明顯腫脹，肱骨內上髁、外上髁等骨性標志可清楚捫及，遂行急診手術；2例就診時患肢已明顯腫脹，骨性標志難以捫及，予患肢石膏托外固定并三角巾懸吊制動，輔以局部冷療止痛等處理，待腫脹消退后再行手術。

1.3手術方法

患兒取仰臥位或沙灘椅位，患肢上止血帶，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。取肘關節(jié)外側切口，以肱骨外上髁為中心，向上3～4 cm、向下1～2 cm切開。沿肱橈肌、肱三頭肌肌間隙進入，鈍性分離后顯露骨折斷端，加壓沖洗，清除骨折斷端殘留的瘀血塊、碎骨、軟組織后，術者以拇指伸入骨折近端前側按壓，其余4指扶住骨折遠端向前按壓，同時助手予拔伸牽引并逐漸屈曲肘關節(jié)，配合術者直視下復位。如骨折斷端有肌肉或軟組織嵌夾，則助手予骨折端拔伸牽引或少許成角折頂，術者用剝離子輕輕將嵌夾組織推出骨折端后再進行復位。

用手握持以維持復位，然后進行克氏針固定：選擇直徑0.8～1.5 mm的克氏針，經(jīng)皮從肱骨外上髁進針，保證克氏針與肱骨干軸線呈30°～45°，經(jīng)骨折線后穿出對側皮質約3～5 mm；同法經(jīng)皮由肱骨內上髁避開尺神經(jīng)溝鉆入另1枚克氏針。術中C型臂X線機透視肘關節(jié)正側位，觀察復位固定情況。屈伸肘關節(jié)檢查骨折斷端穩(wěn)定情況，視穩(wěn)定程度明確是否需增加1枚克氏針。針尾折彎剪短后留于皮外，沖洗縫合。術畢患兒維持屈肘60°～90°位行石膏托外固定，傷口定期清潔換藥；術后6 h開始握拳練習，12～24 h行屈伸腕關節(jié)及擺動肩關節(jié)練習；12～14 d傷口拆線，3～4周拆除石膏托并開始行肘關節(jié)屈伸功能鍛煉。定期門診復診X線片，待骨折愈合后拔除克氏針。

1.4觀察指標

記錄手術時間、骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，對術后3個月肘關節(jié)功能進行評估［6］：優(yōu)（肘屈伸受限10°以內、肘內翻5°以內），良（肘屈伸受限10°～20°以內、肘內翻6°～10°），可（肘屈伸受限21°～30°、肘內翻11°～15°），差（肘屈伸受限30°以上、肘內翻15°以上）。

2　結果

手術時間25～60 min，平均時間38 min。27例患兒均獲得有效隨訪，隨訪時間8～24個月（平均16個月）?；純汗钦廴坑希蠒r間3～5周（平均4周）。術后3個月肘關節(jié)功能：優(yōu)21例、良4例、可2例，優(yōu)良率為93%（25/27）。均未出現(xiàn)Volkmanns缺血攣縮、肘內翻畸形、筋膜間室綜合征、肘關節(jié)功能障礙、骨化性肌炎、針道感染以及克氏針松動、斷裂并發(fā)癥；合并神經(jīng)損傷的2例患兒出院前皮膚感覺麻木情況自行消失。典型病例見圖1。

3　討論

對于無明顯移位的兒童肱骨髁上骨折患者，手法復位外固定效果理想［7］。但GartlandⅢ型骨折患兒其骨折移位明顯且不穩(wěn)定，復位比較困難，反復多次的閉合復位還會加重軟組織和骨膜的損傷，筋膜間室綜合征、復位后再移位、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險也將增加［8-9］。

圖1　肘外側入路克氏針內固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折手術前后X線片（女，年齡4歲2個月）1A術前X線片示骨折完全移位 1B術后1 d X線片示骨折解剖復位，克氏針位置良好 1C術后3個月X線片示骨折愈合，克氏針已拆除

切開復位內固定是目前治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的主要術式，其手術入路不盡相同。作為傳統(tǒng)的首選入路，肘后入路顯露徹底，復位操作簡便易行，但需舌型切開肱三頭肌，創(chuàng)傷較大，且會破壞肘后方的穩(wěn)定性，不利于術后肘關節(jié)功能的早期鍛煉，關節(jié)囊及肱三頭肌易粘連，肘關節(jié)功能也可能因此受到影響［10］；肘內側入路則存在尺神經(jīng)、肱動脈、貴要靜脈（特別是尺神經(jīng)）受損幾率較高的問題；內外側雙切口入路手術時間長，加重了對肘部的損傷，使手術復雜化；亦有學者采用肘關節(jié)前側肘橫紋切口入路［11］，但顯露有限，骨折復位較為困難。

與上述入路相比，肘外側切口入路具有以下優(yōu)點：操作方便，顯露清晰；解剖入路簡單，切口處無重要血管、神經(jīng)，不需游離尺神經(jīng)，損傷風險小；不需舌型切開肱三頭肌，不會導致關節(jié)囊及肱三頭肌粘連［12-13］。有學者認為外側切口無法顯露骨折內側部分，復位時難以兼顧內側，易導致骨折遠端內傾，肘內翻風險增加［14-15］。但事實上，肘外側切口可清晰顯露骨折端前、后、外側面，當這3個面均獲得解剖復位后，內側面自然也能達到滿意復位；如術中遇到外側皮質壓縮、無法確定外側復位效果時，可仔細觀察前后兩個面，同時結合透視以保證良好復位。本研究結果也表明，該術式具有顯露清晰、操作簡便等優(yōu)勢，骨折復位滿意，肘關節(jié)功能恢復良好，并發(fā)癥輕微，是一種安全有效的治療方式。

該術式在操作時需要注意以下幾點：①內側穿針時務必清楚捫及肱骨內上髁，以免誤傷尺神經(jīng)。有學者認為，僅依靠清晰定位內上髁來指導進針，無法保證尺神經(jīng)不受損傷。但事實上，在肘關節(jié)不腫脹的情況下，可輕易在皮下捫及內上髁，克氏針穿破皮膚后即已頂住內上髁，不會傷及尺神經(jīng)；如肘關節(jié)腫脹，則可在內上髁作一小切口，以血管鉗分離顯露內上髁后再進針［13］。本組無一例醫(yī)源性尺神經(jīng)受損病例。②髁上骨折合并神經(jīng)損傷多為一過性，一般不予處理。本組2例合并神經(jīng)損傷患兒未行術中探查，出院前皮膚感覺麻木情況均自行消失。③克氏針以穿出對側骨皮質3～5 mm為宜，穿出太長易損傷軟組織，太短則易導致松動。④患兒依從性不足，術后需給予石膏托制動；為避免筋膜間室綜合征的發(fā)生，本組患兒術后均維持在屈肘60°～90°位3～4周，未見進行性腫脹發(fā)生。

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（本文編輯：張輝）

R726.873，R683.413

B

1674-666X（2016）03-180-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.009

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