林燁澎，何志明，汪志中，羅曉東，王 斌

臨床研究

跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的對比研究

林燁澎，何志明，汪志中，羅曉東，王 斌

目的比較跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效。方法選取2013 年1月至2015年6月在廣東佛山三水區(qū)人民醫(yī)院行跟骨骨折治療的116例患者，按照數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組和對照組，對照組患者采用傳統(tǒng)外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定，觀察組采用跗骨竇小切口鋼板內(nèi)固定。記錄兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間，比較兩組患者手術(shù)前后美國足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）評分、Kofoed評分、Maryland評分、影像學(xué)Gissane角和Bohler角以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。術(shù)后1年兩組各關(guān)節(jié)功能評分和影像學(xué)參數(shù)均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論跗骨竇小切口和傳統(tǒng)外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折均能獲得滿意的臨床效果，前者在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、縮短骨折愈合時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)早期功能鍛煉等方面具有一定優(yōu)勢。

跟骨；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；跗骨竇入路；外側(cè)入路

跟骨骨折是一種常見的跗骨骨折，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常波及距下關(guān)節(jié)面，跟骨寬度增加，Bohler角變小，治療不當(dāng)易造成患者殘疾等不良后果［1-2］。鋼板內(nèi)固定是目前治療跟骨骨折的常用術(shù)式，既往多采用外側(cè)L型切口，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，跗骨竇小切口入路也取得了較好的臨床效果。本研究前瞻性比較傳統(tǒng)外側(cè)L型切口和跗骨竇小切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)任何處理的新鮮閉合性跟骨骨折；②Sanders分型［3］Ⅱ～Ⅳ型骨折；③患者簽署知情同意書，能堅(jiān)持隨訪不少于8個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病、心肝腎功能不全及不能配合研究的患者。

1.1.2分組 將2013年1月至2015年6月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、在我科診治的116例跟骨骨折患者作為研究對象。其中男71例，女45例；年齡34～61歲（平均41.8歲）；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）20～30 kg/m2（平均24.6 kg/m2）；Sanders骨折分型：Ⅱ型31例、Ⅲ型52例、Ⅳ型33例；致傷原因：交通傷34例、摔傷48例、高處墜落傷34例；側(cè)別：左側(cè)67例、右側(cè)49例。按數(shù)字表法將116例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各58例，觀察組擬行跗骨竇小切口鋼板內(nèi)固定，對照組擬行傳統(tǒng)外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定。兩組患者在年齡、BMI、Sanders分型、致傷原因、側(cè)別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。1.2治療方法

入院后均常規(guī)消腫處理，待患肢消腫后再行手術(shù)?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)朝上，常規(guī)鋪巾消毒處理后采用神經(jīng)阻滯麻醉。兩組均由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

觀察組：由腓骨尖切開至跟骨前突作一約5～7 cm切口，切口方向與足底平行。銳性切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露腓骨肌腱鞘、跟腓韌帶后于跟骨外側(cè)壁止點(diǎn)處切斷，顯露骨折端，清除表面血腫，以斯氏針撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)骨折塊，C型臂X線機(jī)下透視復(fù)位良好后酌情予2～3枚克氏針臨時(shí)固定，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，手法側(cè)方擠壓跟骨，輔以撬拔復(fù)位并調(diào)整跟骨高度，斯氏針牽引輔助復(fù)位載距突骨塊與跟骨結(jié)節(jié)。顯露跟骨外側(cè)壁骨折處及跟距、跟骰等關(guān)節(jié)，復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面對合。根據(jù)具體情況選擇合適的鋼板，骨膜下對周圍皮膚稍作游離，將預(yù)彎后鋼板緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)置入，切口外螺釘經(jīng)皮輔助鉆釘，碎骨固定時(shí)加用空心釘或克氏針，外側(cè)壁膨出時(shí)可手法推壓復(fù)位固定。生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合后敷料包扎。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s，n=58）

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s，n=58）

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)

分組　年齡/歲BMI/kg/m2女對照組觀察組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值性別/例男36 35 χ2=0.036 0.849 22 23 38.6±2.6 42.1±2.1 t=-0.883 0.389 23.5±1.8 25.1±2.4 t=-1.354 0.203 Sanders分型/例Ⅱ型11 20 χ2=3.678 0.159Ⅲ型28 24Ⅳ型19 14致傷原因/例交通傷16 18 χ2=2.510 0.285摔傷28 20高處墜落傷14 20側(cè)別/例左側(cè)28 39 χ2=4.000 0.261右側(cè)30 19

對照組：切口自外踝上方4cm及跟腱前緣縱向向下，直至足背、足底皮膚相交處，然后約120°拐至第五跖骨基底表面并直達(dá)跟骨外側(cè)面。銳性分離軟組織，顯露骨折端、跟骰及跟距等。按距下關(guān)節(jié)面、Bohler角、跟骨后關(guān)節(jié)面的順序進(jìn)行復(fù)位，選擇合適的跟骨鋼板緊貼跟骨固定，若固定不牢，則植入骨條，碎裂骨塊采用螺釘固定，放置負(fù)壓引流管后逐層縫合切口。

兩組患者術(shù)后保持患肢30°抬高平臥，必要時(shí)使用抗生素，2～3周后可下床輕微走動(dòng)，9～12周后可扶拐下地負(fù)重行走，半年內(nèi)不可從事重體力勞動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)美國足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分、Kofoed評分和Maryland評分進(jìn)行療效評價(jià)［4-5］。定期復(fù)查患者患肢側(cè)位及軸位X線片，測量Gissane角和Bohler角。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

116例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，平均11.5個(gè)月。

如表2所示，兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后AOFAS評分、Kofoed評分、Maryland評分以及影像學(xué)Gissane角和Bohler角均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），但兩組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。典型病例見圖1。

觀察組3例跟腓撞擊征、4例距下關(guān)節(jié)疼痛，對照組3例距下關(guān)節(jié)炎、7例跟腓撞擊征、8例距下關(guān)節(jié)疼痛、2例軟組織壞死，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12%vs 34%，χ2=8.165，P= 0.026）。

3　討論

跟骨骨折多見于青壯年，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟距關(guān)節(jié)的破壞易使皮膚軟組織黏連、僵硬，導(dǎo)致跟骨畸形愈合或形成骨刺，致殘率較高［6］。目前的手術(shù)方式包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定、小切口切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡輔助骨折復(fù)位、外固定架固定、球囊擴(kuò)張復(fù)位跟骨成形術(shù)等［2，7-9］，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是常見的手術(shù)方式。

3.1手術(shù)入路

外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路是3種常見的跟骨骨折手術(shù)入路。其中外側(cè)入路可充分顯露跟骨的外側(cè)面和距下關(guān)節(jié)面，手術(shù)空間較大，目前臨床上常用的外側(cè)橫行切口、外側(cè)L型切口、后外側(cè)切口、跗骨竇小切口等均屬于外側(cè)入路。

表2　兩組患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n=58）

表2　兩組患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n=58）

注：AOFAS：美國足踝外科學(xué)會(huì)

Gissane角/°Bohler角/°分組AOFAS評分優(yōu)良率/% P值0.000 0.000 t值-7.261 -15.811 P值0.001 0.000 t值-9.274 -10.121 P值0.000 0.000 t值-11.975 -7.431觀察組對照組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值A(chǔ)OFAS評分/分術(shù)前59±10 53±5 t=1.459 0.172術(shù)后91±4 90±4 t=0.618 0.549 100 86 χ2=8.597 0.026術(shù)前101±8 99±8 t=0.303 0.767術(shù)后118±5 116±6 t=0.689 0.505術(shù)前6.0±5.3 9.8±5.6 t=-1.260 0.234術(shù)后29.3±3.5 30.7±2.8 t=-0.496 0.630分組　切口長度/mm手術(shù)時(shí)間/min骨折愈合時(shí)間/周觀察組對照組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值Kofoed評分/分術(shù)前58.2±9.8 62.0±4.2 t=-0.947 0.364術(shù)后92.1±2.9 88.5±3.2 t=2.096 0.060 t值-8.345 -10.447 P值0.000 0.000 Maryland評分/分術(shù)前54±5 56±9 t=-0.579 0.574術(shù)后90±5 86±4 t=1.291 0.223 t值-15.195 -11.242 P值0.000 0.000術(shù)中出血量/mL 5.1±0.8 14.2±1.1 t=-16.970 0.000 60±4 88±5 t=-0.572 0.026 18±6 90±7 t=-11.673 0.002 8.7±0.6 10.7±0.9 t=-4.836 0.001

圖1　跗骨竇小切口鋼板內(nèi)固定治療右側(cè)跟骨骨折手術(shù)前后圖片（男，41歲，高處墜落傷）1A術(shù)前CT示SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 1B術(shù)前三維重建示跟骨骨折粉碎情況 1C術(shù)后12 d跗骨竇小切口愈合良好 1D，1E術(shù)后1個(gè)月側(cè)位及軸位X線片示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折愈合，關(guān)節(jié)面未塌陷，力線滿意

傳統(tǒng)外側(cè)L型切口視野和空間顯露較為寬闊，可減少腓腸神經(jīng)損傷，利于骨折復(fù)位，安放鋼板及螺釘時(shí)也較為牢固。但該入路對關(guān)節(jié)面的顯露并不理想，術(shù)后發(fā)生距下關(guān)節(jié)撞擊疼痛的幾率增加；術(shù)中廣泛剝離周圍軟組織，創(chuàng)傷相對較大，加上長時(shí)間的牽拉及壓迫，易破壞跟骨外側(cè)軟組織血供，導(dǎo)致皮瓣壞死；對于部分需要施行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者而言，該入路亦非首選。

跗骨竇小切口是近年逐漸開展起來的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)入路。其優(yōu)點(diǎn)包括：①切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，無需植骨，術(shù)后愈合良好。②不傷及足外側(cè)皮瓣的主要血供——跟外側(cè)動(dòng)脈，且跗骨竇周圍血管網(wǎng)發(fā)達(dá)，軟組織相關(guān)并發(fā)癥少。③術(shù)中可對軟組織進(jìn)行鈍性分離，充分保護(hù)腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，避免醫(yī)源性損傷。④創(chuàng)面暴露充分，可在直視下顯露關(guān)節(jié)面并進(jìn)行復(fù)位操作，提高了關(guān)節(jié)面復(fù)位的精確性，降低了遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤跟骨前上方、后關(guān)節(jié)面軟骨下方及跟骨后部的骨質(zhì)密度相對較高，螺釘置入該區(qū)域固定相對牢固，可以減少內(nèi)固定失敗幾率；切口外螺釘還可經(jīng)皮植入。但該入路對跟骨整體外側(cè)面顯露不足，對內(nèi)固定材料的置入和固定要求也較高。

Holmes［10］及Hospodar等［11］分別采用跗骨竇小切口行骨折復(fù)位、單純經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，結(jié)果證實(shí)該術(shù)式復(fù)位操作簡單，對局部皮膚血供的破壞較小，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；葛晨等［12］對跟骨骨折的手術(shù)入路方式進(jìn)行研究，結(jié)果表明，對于骨折塊較完整的單純跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折，L型切口組與小切口組療效相當(dāng)，但跗骨竇小切口組損傷小、易復(fù)位，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低。一項(xiàng)對關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨閉合骨折患者的多中心前瞻性研究表明，跗骨竇切口組傷口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外側(cè)切口組，手術(shù)及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間更短［13］。本研究中觀察組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、AOFAS評分優(yōu)良率等方面均優(yōu)于對照組，亦證實(shí)了該入路的微創(chuàng)優(yōu)勢。

3.2手術(shù)適應(yīng)證

傳統(tǒng)外側(cè)L型切口入路適用于累及后關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能有效恢復(fù)跟骨高度和寬度，避免損傷跟骨內(nèi)側(cè)的血管和神經(jīng)。跗骨竇小切口微創(chuàng)入路屬于有限切開，臨床上主要應(yīng)用于SandersⅡ型和Ⅲ型骨折，尤其是對于伴有嚴(yán)重軟組織損傷、骨塊壓迫皮膚、有皮瓣壞死可能、屬開放性手術(shù)禁忌或伴有多發(fā)傷及復(fù)合傷、基礎(chǔ)疾病者，跗骨竇小切口入路能夠減輕軟組織損傷，臨床效果滿意。

SandersⅣ型骨折粉碎移位明顯，術(shù)后易復(fù)位失敗，手術(shù)效果欠理想［14］。對于這些病例，可先通過跗骨竇小切口入路相對精確地復(fù)位關(guān)節(jié)，盡可能恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)的匹配關(guān)系，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；下一步如需行二期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，還可重復(fù)采用該入路。

3.3術(shù)后并發(fā)癥

跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥主要包括復(fù)位不良、固定不良、切口皮膚壞死和不愈合、感染、跟腓骨撞擊癥、腓腸神經(jīng)損傷、距下關(guān)節(jié)炎以及術(shù)后距下關(guān)節(jié)疼痛等。本研究中，無論是觀察組或?qū)φ战M，均在患者傷后3～10 d、腫脹消退、皮膚出現(xiàn)褶皺、疤痕組織未形成前進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中還反復(fù)使用生理鹽水沖洗傷口，以降低術(shù)后切口感染發(fā)生率；術(shù)中充分保護(hù)骨折塊血運(yùn)，螺釘盡量固定在跟骨前上方、后關(guān)節(jié)面軟骨下方及跟骨后部等骨小梁密度高的區(qū)域，更好地維持了骨折位置，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)相應(yīng)的負(fù)重下鍛煉，避免了復(fù)位不良、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生；至于腓腸神經(jīng)損傷的保護(hù)，觀察組對軟組織進(jìn)行鈍性分離，充分保護(hù)了腓腸神經(jīng)，而對照組的L型外側(cè)延長切口也有效避免了腓腸神經(jīng)損傷。

本研究中部分患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)疼痛、跟腓撞擊征等現(xiàn)象，考慮是由于骨折本身損傷各關(guān)節(jié)軟骨面、術(shù)后跟骨寬度增大等原因引起。相對來說，L型切口顯露范圍廣，對軟組織血運(yùn)破壞大，術(shù)中植骨松動(dòng)等，均增加了皮膚壞死、距下關(guān)節(jié)疼痛及跟腓撞擊征的發(fā)生幾率；而跗骨竇切口能直接顯露后關(guān)節(jié)面，精確復(fù)位及固定，距下關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較小。

3.4操作技巧

跗骨竇小切口入路的操作要點(diǎn)包括：①術(shù)中不打開腓骨肌腱腱鞘，注意骨膜下對外側(cè)壁上緣軟組織的剝離范圍，能放置鋼板即可。②復(fù)位順序：先復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)柱，可通過神經(jīng)剝離器滑動(dòng)探觸幫助判斷是否遺留有臺(tái)階；然后以距骨后關(guān)節(jié)面為模板解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler角和Gissane角；最后復(fù)位跟骨外側(cè)柱，以恢復(fù)整個(gè)跟骨的高度、寬度及長度。③植骨問題：研究表明植骨對患者術(shù)后功能恢復(fù)影響不大［15-16］，恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式已足夠維持復(fù)位，因此不需要植骨處理。④負(fù)壓引流管口可放置在外踝后上方，避免皮膚血運(yùn)受到進(jìn)一步破壞；同時(shí)需確保引流通暢，避免形成局部血腫及皮膚壞死。

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（本文編輯：白朝暉）

Comparison of internal fixation by sinus tarsi approach versus traditional lateral L-type approach for treatment of calcaneal fractures

LIN Yepeng，HE Zhiming，WANG Zhizhong，LUO Xiaodong，WANG Bin.Department of Orthopaedics，People's Hospital of Sanshui District，F(xiàn)oshan，Guangdong 528100，China

Objective To compare the difference of clinical effects of internal fixation via sinus tarsi approach versus traditional lateral L-type approach for treatment of calcaneal fractures.Methods A total of 116 patients with calcaneal fractures treated in People's Hospital of Sanshui District from January 2013 to June 2015，were randomly divided into observation and control groups using a random numerical table.Patients in control group underwent plate internal fixation through traditional lateral L-type approach，while patients in observation group were treated by plate internal fixation through sinus tarsi approach.Incision length，operation time，intraoperative estimate blood loss and fracture healing time were recorded in two groups，American OrthopaedicFoot and Ankle Society（AOFAS）score，Kofoed score，Maryland score，radiographic Gissane angle and Bohler angle at preoperation and postoperation，as well as postoperative complications were compared between two groups.Results Incision length，operation time，intraoperative estimate blood loss，fracture healing time and incidence of postoperative complications in observation group were better than those in control group，there were statistical differences between two groups（P＜0.05）.The above joint function scores and radiological parameters at 1 year after operation were all improved compared with preoperative ones（P＜0.05），while there were no statistical differences between two groups at postoperation（P＞0.05）；But postoperative excellent and good rate of AOFAS score in observation group was higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusions Clinical effect of either sinus tarsi approach or traditional lateral L-type approach is satisfactory；Plate internal fixation through sinus tarsi approach has the advantages of alleviating surgical injury，shortening fracture healing time，reducing postoperative complications and promoting early function rehabilitation.

Calcaneus；Fractures；Fracture fixation，internal；Bone plates；Surgical procedures，minimally invasive；Sinus tarsi approach；Lateral approach

R683.426，R687.32

A

1674-666X（2016）03-152-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.004

528100廣東佛山，三水區(qū)人民醫(yī)院骨科

E-mail：lypeng2000@21cn.com