張敬東

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽　110016

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·專題筆談·

人工關(guān)節(jié)置換外科快速康復(fù)新理念

張敬東

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽110016

關(guān)鍵詞：人工關(guān)節(jié)置換；快速康復(fù)外科；圍術(shù)期管理

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.01

張敬東，1970年生人，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科暨全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心副主任、關(guān)節(jié)病區(qū)主任，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。從事本專業(yè)23年，2012年赴香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院關(guān)節(jié)外科學(xué)習(xí)，2014年赴加拿大西安大略大學(xué)倫敦健康科學(xué)中心關(guān)節(jié)外科學(xué)習(xí)。曾獲軍隊(duì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)，國家實(shí)用新型專利5項(xiàng)。現(xiàn)任全軍關(guān)節(jié)學(xué)組委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)及風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)青年專家委員，遼寧省抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病學(xué)分會(huì)委員，遼寧省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)委員，《創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)》編委。

關(guān)節(jié)置換外科經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已經(jīng)在全世界普遍開展，成為解決終末期關(guān)節(jié)疾病的有效方法。目前，我國關(guān)節(jié)置換外科基礎(chǔ)理論和手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，隨著手術(shù)量和治療效果期望值的提高，關(guān)節(jié)置換外科也帶來了一些新的議題。隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，治療由以“疾病”為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊摺睘橹行?，提高手術(shù)安全性和患者滿意度是每個(gè)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師努力的方向。最早由普通外科引入，取得成功實(shí)踐的快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)概念近幾年在關(guān)節(jié)置換外科迅速廣泛地開展和應(yīng)用，引起極大反響和討論：(1)到底什么是ERAS；(2)ERAS的內(nèi)容是什么，效果如何。這些問題關(guān)系到關(guān)節(jié)置換外科的目的和初衷，均需要加以闡明和解讀。

為此，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價(jià)》項(xiàng)目組和相關(guān)單位組織國內(nèi)相關(guān)專家對有關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理、分析與挖掘，并召開了多次多學(xué)科專家討論會(huì)，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，起草并完成了《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[1](簡稱“專家共識(shí)”)，本共識(shí)涉及總體策略、貧血診治、疼痛與睡眠管理、血栓管理、血液管理等內(nèi)容。這是一次重要的研討會(huì)，在重要時(shí)刻提出了重要的權(quán)威性建議，供骨科醫(yī)師參考。本文拋磚引玉，對相關(guān)具體措施的論述從略，讀者可詳細(xì)閱讀“專家共識(shí)”。

1　ERAS的概念

ERAS是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[2-4]。ERAS在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip/knee arthroplasty，THA/TKA)中的重點(diǎn)在于提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍手術(shù)期管理，包括減少創(chuàng)傷和出血、優(yōu)化疼痛與睡眠管理、預(yù)防感染、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)，以及優(yōu)化引流管、尿管和止血帶的應(yīng)用等，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性和患者滿意度。

2　ERAS的內(nèi)容

2.1患者教育向患者及其家屬介紹手術(shù)方案和加速康復(fù)措施，達(dá)到良好溝通效果，取得患者及家屬的積極配合，同時(shí)緩解患者的術(shù)前焦慮和抑郁癥狀，增強(qiáng)信心，并提高患者滿意度。

2.2營養(yǎng)支持低蛋白血癥易導(dǎo)致切口延遲愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。Berend等[7]研究表明，白蛋白水平低是延長術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。圍手術(shù)期提高白蛋白水平，可明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥[8-9]。

2.3麻醉管理目前，臨床上THA和 TKA的常用麻醉方法有椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢(干)阻滯和全身麻醉等，單一或聯(lián)合應(yīng)用均安全有效，兩種或兩種以上麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用可增加患者的舒適性，減少術(shù)中或術(shù)后的并發(fā)癥，并可克服單一麻醉方法給術(shù)后康復(fù)鍛煉帶來的不便，同時(shí)注意手術(shù)日飲食和輸液管理。

2.4微創(chuàng)操作理念微創(chuàng)不僅是小切口，更應(yīng)注重將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術(shù)全過程，做到操作精細(xì)、組織損傷小、出血少、縮短手術(shù)時(shí)間，即使是常規(guī)手術(shù)入路也應(yīng)做到微創(chuàng)操作。

2.5圍術(shù)期血液管理

2.5.1術(shù)前貧血處理貧血狀態(tài)容易發(fā)生并發(fā)癥并影響患者預(yù)后[10]。若貧血患者有慢性出血性疾病，應(yīng)先治療原發(fā)性疾病，同時(shí)治療貧血[11]。

2.5.2術(shù)中血液管理術(shù)中控制出血有利于改善預(yù)后，從而加快THA和TKA患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。術(shù)中控制出血主要包括控制性降壓、微創(chuàng)化的手術(shù)操作技術(shù)、血液回輸、藥物控制出血等，以降低異體輸血率及術(shù)后貧血發(fā)生率[12-13]。

2.5.3術(shù)后貧血處理術(shù)后貧血狀態(tài)得不到糾正會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[14]。術(shù)后采用冰敷、加壓包扎等多種形式可減少術(shù)后出血。臨床上應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)聯(lián)合鐵劑均可有效降低TKA和THA患者術(shù)后貧血發(fā)生率和輸血率[15-16]。必要時(shí)應(yīng)按照《圍術(shù)期輸血的專家共識(shí)》[17]掌握輸血指征。

2.6預(yù)防感染感染是THA和TKA的災(zāi)難性并發(fā)癥，假體周圍感染增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成患者肢體功能障礙，甚至威脅生命。預(yù)防措施包括：(1)排除體內(nèi)潛在感染灶及皮膚黏膜破損；(2)百級(jí)層流手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)；(3)控制手術(shù)參觀人數(shù)，避免人員走動(dòng)；(4)嚴(yán)格消毒與鋪巾；(5)縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷；(6)手術(shù)過程中反復(fù)沖洗術(shù)野；(7)預(yù)防性使用抗菌藥物。

2.7預(yù)防VTEVTE是THA和TKA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至威脅生命。根據(jù)是否使用氨甲環(huán)酸，分別參照《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí)》和《中國骨科大手術(shù)預(yù)防靜脈血栓栓塞指南》，采取預(yù)防措施。

2.8優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案

2.8.1術(shù)前鎮(zhèn)痛THA和TKA患者常伴有焦慮、緊張情緒，通過宣教，同時(shí)配合物理和自我行為療法，輔以藥物治療，以達(dá)到理想的疼痛控制，降低疼痛閾值的目的。

2.8.2術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛的目的在于預(yù)防術(shù)后疼痛，提高THA和TKA患者術(shù)后舒適度，增加康復(fù)信心，加速康復(fù)進(jìn)程[18-19]。術(shù)中鎮(zhèn)痛包括椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯和切口周圍注射。

2.8.3術(shù)后鎮(zhèn)痛THA和TKA患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響術(shù)后功能鍛煉，鎮(zhèn)痛管理對于關(guān)節(jié)功能的加速恢復(fù)尤為重要[20]。術(shù)后鎮(zhèn)痛包括冰敷、患肢抬高、非甾體類鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠藥等。

其他包括睡眠管理、優(yōu)化止血帶應(yīng)用、傷口管理、優(yōu)化尿管應(yīng)用、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、功能鍛煉、出院后管理和隨訪管理。其中的許多知識(shí)和觀點(diǎn)甚至顛覆了傳統(tǒng)外科理論，均旨在減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，利于早期功能鍛煉，減少住院時(shí)間和費(fèi)用，提高患者的舒適度和滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的。

3　結(jié)語

綜上所述，關(guān)節(jié)置換外科的加速康復(fù)理念應(yīng)為涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后乃至出院后治療全過程中每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的系統(tǒng)工程，而且前后序貫、密不可分、相輔相成，其核心則是以人為本觀念的體現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的具體實(shí)踐。關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在注重提高手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注患者的心理康復(fù)、疼痛消除、功能恢復(fù)，提高治療的舒適度和滿意度，這才是加速康復(fù)理念的應(yīng)有之意。

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文章編號(hào)：2095-5561(2016)04-0193-03 中圖分類號(hào)：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-06-23

Key words:Artificial joint replacement；Enhanced recovery after surgery；Perioperative managemant