王　寧，　劉欣偉，　何　勇，　孫保飛，　張敬東，　韓文鋒

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽　110016

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改良股骨髓腔定位孔封閉方法對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量影響

王寧，劉欣偉，何勇，孫保飛，張敬東，韓文鋒

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽110016

摘要：目的探討改良股骨髓腔定位孔封閉方式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者失血量的影響。方法選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科2012年1月至2015年12月收治的初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者125例，分為傳統(tǒng)髓腔封閉組(56例)與改良髓腔封閉組(69例)。比較兩組患者術(shù)后引流量及失血量。結(jié)果改良髓腔封閉組的引流量及失血量均少于傳統(tǒng)髓腔封閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良股骨髓腔封閉方法可以有效減少初次膝關(guān)節(jié)置換患者失血量。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)置換；股骨髓腔定位孔；引流量；失血量

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.06

骨性關(guān)節(jié)炎是中老年常見的關(guān)節(jié)疾病之一，可以使患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形、疼痛、活動障礙，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量[1]。隨著我國老齡化社會程度的不斷加深，患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者數(shù)量也逐年遞增。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arth-roplasty，TKA)是臨床上一種十分有效的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方式，它可以有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，矯正畸形[2]。據(jù)報(bào)道，該手術(shù)的優(yōu)良率高達(dá)90%以上[3]，10年以上生存率超過96%[4-5]。目前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，股骨髓腔定位已成為共識，其擁有定位準(zhǔn)確、操作簡便等優(yōu)勢[6]。但對于封閉股骨髓腔定位孔的方式尚存在爭議。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科自2012年1月至2015年 12月對因骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的125例患者進(jìn)行改良的股骨髓腔定位孔封閉方法的對照研究，觀察其對術(shù)后引流量及失血量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年12月在我院骨科行初次膝關(guān)節(jié)置換患者125例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有膝關(guān)節(jié)置換均為單側(cè)，患者膝關(guān)節(jié)均為骨性關(guān)節(jié)炎且無重度內(nèi)、外翻或屈曲畸形；(2)患者術(shù)后24 h補(bǔ)液量在1 000～1 500 ml，術(shù)中及術(shù)后未輸血；(3)術(shù)后記錄所有患者引流量，術(shù)后第3日復(fù)查血液分析，術(shù)后常規(guī)給予抗凝治療。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共125例，其中男性患者54例，女性患者71例；年齡55～87歲，平均年齡63.5歲。分別按照股骨髓腔處理方式的不同分為兩組：傳統(tǒng)髓腔封閉組，患者56例，其中男性23例，女性33例；改良髓腔封閉組，患者69例，其中男性31例，女性38例。

1.2手術(shù)方法所有患者均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎初次關(guān)節(jié)置換。手術(shù)采用全身麻醉，手術(shù)均有同一組醫(yī)師完成?；贾`氣囊式止血帶，采取膝關(guān)節(jié)前正中縱行切口，經(jīng)髕骨內(nèi)緣入路。使用咬骨鉗及骨刀去除股骨側(cè)和脛骨側(cè)增生的骨贅。切除膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板，前后交叉韌帶。股骨側(cè)使用髓內(nèi)定位截骨，脛骨側(cè)使用髓外定位截骨。其中，傳統(tǒng)髓腔封閉組留取股骨側(cè)截骨三角骨塊備用。選擇安裝合適型號的假體(所有假體均由施樂輝公司生產(chǎn))，股骨側(cè)與脛骨側(cè)假體均為骨水泥型。傳統(tǒng)髓腔封閉組使用沖洗干凈的三角骨塊封閉股骨髓腔后安裝股骨側(cè)假體，改良髓腔封閉組于股骨髓腔內(nèi)打入10 ml氨甲環(huán)酸后使用骨水泥封閉股骨髓腔后安裝股骨側(cè)假體。脛骨側(cè)及股骨側(cè)假體安裝完成后，選擇安裝適當(dāng)型號的高交聯(lián)聚乙烯墊片，測試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度良好。沖洗槍徹底沖洗，留置引流管一枚，常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸20 ml，夾閉引流管4 h。

1.3術(shù)后處理兩組患者術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液量1 000～1 500 ml。術(shù)后24～48 h拔除引流管。詳細(xì)記錄患者的引流量。兩組患者均于術(shù)后第3日復(fù)查血液分析，記錄患者術(shù)前、術(shù)后第3日血液分析結(jié)果。記錄所有患者的身高(m)，體質(zhì)量(kg)。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗凝和預(yù)防下肢靜脈血栓治療。

1.4觀察指標(biāo)因所用膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中均使用了止血帶，術(shù)中出血極少量，故無觀察對比意義。比較兩組患者術(shù)后引流量，術(shù)前與術(shù)后血液分析結(jié)果中血紅蛋白量變化。使用Gross[7]于1983年提出的手術(shù)期平均血細(xì)胞比容循環(huán)血量線性方程計(jì)算失血量。

失血總量=術(shù)前血容量×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容)

術(shù)前血容量=K1×身高3(m3)+K2×體質(zhì)量(kg)+K3

男性患者：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性患者：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。

2　結(jié)果

改良髓腔封閉組患者的引流量及失血量均少于傳統(tǒng)髓腔封閉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1　兩組患者術(shù)后引流量比較±s，ml)

表2　 兩組患者術(shù)后失血量比較

3　討論

骨性關(guān)節(jié)炎是骨科的常見病，膝關(guān)節(jié)為多發(fā)關(guān)節(jié)，患者年齡多在50歲以上，女性患者數(shù)量較多。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在所有可以導(dǎo)致老年殘障的疾病中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的致殘率僅次于心血管疾病列第二位[8]。對于膝關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄、疼痛無法忍受及經(jīng)傳統(tǒng)保守治療癥狀無法緩解的患者，給予人工膝關(guān)節(jié)表面置換為最佳方法。人工膝關(guān)節(jié)置換以減輕患者患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正患肢畸形和保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性為主要目的[9]。

膝關(guān)節(jié)置換的患者年齡較大，多數(shù)患者同時伴有其他基礎(chǔ)疾病，自身身體條件較差，手術(shù)耐受力低，圍術(shù)期的失血可能導(dǎo)致輸血量和輸血并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加，減低患者的身體抵抗力，引發(fā)手術(shù)切口愈合不良、創(chuàng)口或置換后的關(guān)節(jié)發(fā)生感染、患肢的血栓形成、臥床時間增加等[10]。另外，手術(shù)中骨贅的清除、滑膜的清理、股骨側(cè)擴(kuò)髓、兩側(cè)截骨均會導(dǎo)致患者失血量的增加[11]。所以，圍術(shù)期的失血量成為了影響患者患肢膝關(guān)節(jié)置換后功能恢復(fù)甚至患者自身健康的一個重要因素。

目前，我國膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路及方式已經(jīng)基本確定，但是對于股骨髓腔定位孔的封閉方式上，仍沒有一個統(tǒng)一的、規(guī)范的方法。傳統(tǒng)髓腔封閉方式為使用股骨截骨產(chǎn)生的三角骨塊，經(jīng)充分沖洗、修正后，植入股骨髓腔定位孔中，但因骨塊在截骨后有一段暴露時間，增加了術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)感染風(fēng)險(xiǎn)。改良方式放棄了使用三角骨塊，改用在安裝股骨側(cè)假體之前，先在股骨髓腔內(nèi)注入10 ml氨甲環(huán)酸后，再使用骨水泥封閉定位孔。該手術(shù)過程中，需要在股骨髓腔內(nèi)插入定位桿以便更準(zhǔn)確地進(jìn)行股骨側(cè)截骨，這一操作對股骨髓腔內(nèi)骨皮質(zhì)造成了一定的損傷，在股骨髓腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸可以幫助骨皮質(zhì)被破壞處有效止血。氨甲環(huán)酸在纖溶酶原及纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)有高度的親和性，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈之間的相互作用，從而保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶降解，達(dá)到止血的效果，有效減少圍術(shù)期患者的失血量[12]。

總之，改良后的股骨髓腔定位孔封閉方式無須植骨，簡化了手術(shù)操作步驟，減少了手術(shù)操作時間，減少了患者術(shù)后失血量，降低了術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)感染等問題的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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通信作者：韓文鋒，E-mail：hanwenfeng@medmail.com.cn

文章編號：2095-5561(2016)04-0211-03 中圖分類號：R605

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-06-05

Clinical observation of modified femoral medullary cavity sealing method for blood loss after total knee arthroplasty

WANG Ning,LIU Xin-wei,HE Yong,SUN Bao-fei,ZHANG Jing-dong,HAN Wen-feng

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the impact of modified femoral medullary cavity closure on anemia after total knee arthroplasty reduced the amount of blood loss after total knee arthroplasty.MethodsA retrospective study was performed on 125 cases of patients that received primary total knee arthroplasty in the General Hospital of Shenyang Military Command from January 2012 to December 2015.Patients were randomly divided into traditional closed group(n=56) and modified closed group(n=69).The postoperative volume of drainage and blood loss of patients were compared.ResultsIn the modified closed group,the postoperative volume of drainage and blood loss were both less than those in the traditional closed group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe improved method can reduce the amount of blood loss in patients with primary total knee arthroplasty.

Key words:Total knee arthroplasty;Femoral medullary cavity;Volume of drainage;Blood loss

第一作者：王寧(1987-)，男，吉林通化人，醫(yī)師，碩士