吳偉偉　闕纖灃　張美琴

【摘要】 目的：觀察快速康復(fù)外科（FTS）護(hù)理理念在半月板損傷患者中的應(yīng)用效果。方法：本次品管圈活動(dòng)研究對(duì)象為筆者所在病區(qū)2015年3-4月收治的半月板損傷患者共32例，對(duì)其平均住院日進(jìn)行調(diào)查，分析影響住院時(shí)間的因素，并設(shè)定目標(biāo)，制定相應(yīng)的對(duì)策，于2015年9-10月選擇38例患者并組織實(shí)施。對(duì)開展品管圈活動(dòng)前后影響平均住院日的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：對(duì)策實(shí)施前，住院患者共32例，平均住院日為8.31 d，對(duì)策實(shí)施后，住院患者共38例，平均住院日縮短至4.42 d。品管圈活動(dòng)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：通過品管圈活動(dòng)能明顯降低半月板損傷患者的平均住院日。

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 快速康復(fù)外科； 半月板損傷患者； 平均住院日

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0146-03

快速康復(fù)外科（FTS）護(hù)理理念是在充分理解圍手術(shù)期人體病理生理學(xué)的基礎(chǔ)上，對(duì)擇期手術(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用多種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期治療措施，這些措施以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要操作損傷為原則，達(dá)到減輕患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的目的，促進(jìn)患者快速康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，做到圍手術(shù)期的無痛苦與零風(fēng)險(xiǎn)[1]。2015年筆者所在科室品管圈的主題是縮短半月板損傷患者的平均住院日，這一主題正是基于快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用能有效降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[2] 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月15日-4月30日筆者所在科室收治的32例半月板損傷患者為對(duì)照組（活動(dòng)前），選擇2015年9月

1日-2015年10月15日筆者所在科室收治的38例半月板損傷患者為試驗(yàn)組（活動(dòng)后），對(duì)開展品管圈活動(dòng)前后兩組半月板損傷患者的平均住院日進(jìn)行比較分析。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查研究

1.2.1.1 選定本次品管圈圈員 由8人組成，選定圈長(zhǎng)1人，圈內(nèi)成員包括2名醫(yī)生及6名護(hù)士。

1.2.1.2 主題選定 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)圈員盡量找出工作中存在的一些問題或迫切需要解決的問題，提出自己的想法，在歸納總結(jié)后列出了7個(gè)備選主題，并運(yùn)用評(píng)價(jià)法從上級(jí)政策、重要性、迫切性及圈能力方面打分，最后選定本次品管圈活動(dòng)的主題-“縮短半月板損傷患者的平均住院日”。

1.2.1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 主題確定后，由圈員共同探討利用甘特圖繪制出本次品管圈的活動(dòng)計(jì)劃表，并按計(jì)劃實(shí)施。

1.2.1.4 現(xiàn)狀問題 圈員經(jīng)過討論，設(shè)計(jì)半月板損傷患者住院時(shí)間長(zhǎng)的查檢表，調(diào)查2015年3月15日-4月30日筆者所在科室收治的32例半月板損傷患者，以問卷調(diào)查的方式讓患者對(duì)羅列的查檢項(xiàng)目進(jìn)行勾選。對(duì)收集結(jié)果進(jìn)行整理得出：術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間晚、術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛、術(shù)前適應(yīng)性鍛煉不到位為主要原因，而根據(jù)80/20原則，得出改善重點(diǎn)為前兩項(xiàng)，見表1。

1.2.1.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）。從現(xiàn)狀把握收集的資料顯示，改善前平均住院日為8.31 d，改善重點(diǎn)為78.1%。由圈員討論確定圈能力為60%，根據(jù)公式：目標(biāo)值=8.31-（8.31×60%×78.1%），計(jì)算出改善后平均住院日為4.42 d，故設(shè)定本次活動(dòng)的目標(biāo)值為4.42 d。

1.2.1.6 原因分析 全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法分析原因并制成兩張魚骨圖，針對(duì)術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)圈選出4個(gè)要因，而對(duì)于術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間晚圈選出5個(gè)要因。為了達(dá)到精益求精，最后再進(jìn)行真因驗(yàn)證。最終得出：（1）醫(yī)生手術(shù)日情況；（2）適應(yīng)性鍛煉不到位；（3）無專業(yè)宣教材料；（4）患者害怕疼痛；（5）床位醫(yī)生理念不同，這5個(gè)原因?yàn)檎嬉颉?/p>

1.2.2 臨床應(yīng)用及實(shí)施方法

1.2.2.1 制定改進(jìn)方案 針對(duì)以上5項(xiàng)真因，利用品管“5W1H”的方法制訂改進(jìn)方案。對(duì)每一項(xiàng)真因擬定相應(yīng)的對(duì)策，全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實(shí)行對(duì)策，最后進(jìn)行歸納總結(jié)為4個(gè)對(duì)策。

1.2.2.2 制定功能鍛煉方法圖示宣教材料 科室之前無相關(guān)圖文并茂的材料，導(dǎo)致患者不能完全理解功能鍛煉的正確方法，導(dǎo)致無效的溝通。因此科室制作了圖文并茂的材料并放置于病房宣傳欄活頁夾內(nèi)，便于患者隨時(shí)查看，既有文字又有圖像，通熟易懂。

1.2.2.3 運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行功能鍛煉健康教育 對(duì)于一些半月板損傷的患者，患者一般病情較輕，生活能完全自理，護(hù)士往往會(huì)忽視評(píng)價(jià)其適應(yīng)性鍛煉的效果，有時(shí)護(hù)士甚至不會(huì)讓患者做一些適應(yīng)性的功能鍛煉，對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉增加了一定的難度。因此術(shù)前1 d就要教會(huì)患者如何進(jìn)行功能鍛煉，并正確運(yùn)用護(hù)理程序的方法，及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至完全掌握為止。

1.2.2.4 制定半月板損傷患者的臨床路徑 實(shí)施臨床路徑可合理控制住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用[3]。合作式的醫(yī)護(hù)工作模式提升了護(hù)士工作滿意度[4]，通過全體科室醫(yī)護(hù)人員共同探討制定出了半月板損傷的優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床路徑，從患者入院第1天直至出院當(dāng)天都有一套完備的流程，簡(jiǎn)單明了，并將該路徑表單懸掛于患者床邊，責(zé)任護(hù)士可在巡視病房時(shí)做講解示范，患者也可根據(jù)表單上的內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，最后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)并簽名直至患者完全掌握。

1.2.2.5 制定完善的住院流程 從醫(yī)生開具住院證后安排相應(yīng)患者住院，并嚴(yán)格按照科室制定的收治患者原則進(jìn)行收治，避免無效住院。入院當(dāng)天及第2天完善相關(guān)檢查，入院第2天行術(shù)前適應(yīng)性鍛煉并及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后當(dāng)天及第1、2天進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，功能鍛煉達(dá)標(biāo)后于術(shù)后第2、3天即可出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)策實(shí)施前，住院患者共32例，平均住院日為8.31 d，對(duì)策實(shí)施后，住院患者共38例，平均住院日縮短至4.42 d。品管圈活動(dòng)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.739，df=39.993，顯著性=0.000，均值差值=3.89145，95%CI=2.87519～4.90770，P<0.001），見表2。

結(jié)果中對(duì)半月板損傷患者是否采用快速康復(fù)方法的平均住院日進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)均數(shù)顯著性分析，結(jié)果差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

3 討論

快速康復(fù)外科（FTS）是2001年由丹麥的外科醫(yī)生提出的一種促進(jìn)康復(fù)效果與速度的理念，其通過對(duì)患者的康復(fù)效果與速度方面的影響因素進(jìn)行干預(yù)來達(dá)到有效促進(jìn)患者康復(fù)的目的，縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。筆者所在科室本次品管圈活動(dòng)來源于快速康復(fù)理念，從圍手術(shù)期各個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理，從而使患者在最短的時(shí)間康復(fù)。但本次活動(dòng)還有一些局限性，比如術(shù)前檢查時(shí)間過長(zhǎng)，手術(shù)室關(guān)節(jié)鏡鏡子太少，都將影響到患者的住院日，在今后的工作中，希望能得到多部門的積極配合。術(shù)前等待時(shí)間的縮短及臨床路徑的實(shí)施對(duì)縮短住院日產(chǎn)生了重要影響。臨床路徑實(shí)施以后， 規(guī)范了術(shù)前臨床診療管理， 減少了由于檢查不及時(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)?shù)仍蛟斐傻氖中g(shù)延誤， 從而縮短了術(shù)前等待時(shí)間。臨床路徑的實(shí)施有助于減少不恰當(dāng)住院日的存在， 住院日恰當(dāng)性的評(píng)估有利于臨床路徑的完善， 兩者協(xié)調(diào)促進(jìn)住院日的縮短。臨床路徑是控制醫(yī)療費(fèi)用， 保證醫(yī)療質(zhì)量， 提高醫(yī)療效率的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式[6]。筆者所在科室通過品管圈活動(dòng)，經(jīng)過科學(xué)的方法，全體圈員從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)問題，并結(jié)合實(shí)際情況選定關(guān)鍵急需解決的問題，充分地調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，分工合作，氛圍好。通過開展品管圈活動(dòng)，圈內(nèi)成員學(xué)會(huì)使用品管圈工具來解決工作中遇到的問題，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，增加了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和解決問題的能力[7]。近幾年，隨著品管圈（QCC）活動(dòng)的開展，一種具有護(hù)理特色的、與社會(huì)同步發(fā)展的群體文化正在護(hù)理隊(duì)伍中萌生，這種內(nèi)生性的意識(shí)將激發(fā)起廣大護(hù)士的聰明才智和管理熱情[8]。期待下一期的品管圈活動(dòng)從日常工作中的多個(gè)環(huán)節(jié)來考慮，同時(shí)可嘗試采用多種協(xié)助方法。

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（收稿日期：2016-09-19）