錢飛++牛茜

摘要：隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，與之相伴的是飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變以及人口老齡化的到來(lái)，導(dǎo)致了慢性病的患病率增高，其中門診特殊病是慢性病中花費(fèi)較高的一類疾病，一旦患病，給國(guó)家和患者都帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而門特病的門診治療作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要惠民政策，方便了這類病人就醫(yī)，保障了其醫(yī)療需求，但是用于門特病的統(tǒng)籌基金支出越來(lái)越多，這已引起了各級(jí)醫(yī)保管理部門的重視。文章通過(guò)對(duì)武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院門特病現(xiàn)狀以及目前取得的成效和存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討如何減輕統(tǒng)籌基金的壓力問(wèn)題以及改善醫(yī)保科室工作人員的工作效率進(jìn)而更好的為前來(lái)就醫(yī)的患者服務(wù)。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；門特?。徽{(diào)查

一、門特病醫(yī)保管理的概況

門診特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門特病”）是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定的一些需要長(zhǎng)期門診治療，費(fèi)用較高而又不需要住院治療的慢性疾病或治療項(xiàng)目。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。統(tǒng)籌基金主要支付住院費(fèi)用，個(gè)人賬戶主要支付門診費(fèi)用。由于個(gè)人賬戶資金有限，部分參?；颊唛T診的個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重。為減輕這部分參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)，各地將部分費(fèi)用較高的門診疾病或疾病的相關(guān)治療項(xiàng)目納入到統(tǒng)籌基金的支付范圍，由統(tǒng)籌基金支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)。這項(xiàng)惠民政策切實(shí)減輕了這類參保人群的門診相關(guān)診療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。截至2014年，武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院申請(qǐng)職工門診特殊病的患者達(dá)7.1萬(wàn)；2014年1月份到4月份，申請(qǐng)本院作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的門診特病人數(shù)達(dá)到449人。

二、武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院門診特殊病的管理現(xiàn)狀

門特病的登記采取醫(yī)院診斷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的工作流程，結(jié)算采取先個(gè)人墊付，再由單位 （個(gè)人）到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的工作流程，完成這兩個(gè)過(guò)程一般需一個(gè)月的時(shí)間。門特病目前的支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)。費(fèi)用支付一般參照住院管理，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線內(nèi)符合要求的治療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特病病種的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例、封頂線與住院一致。在結(jié)算項(xiàng)目上必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付的有關(guān)規(guī)定。

三、武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院4個(gè)月門診特殊病醫(yī)保數(shù)據(jù)分析

綜合以上明細(xì)表，短短4個(gè)月，統(tǒng)籌基金確實(shí)減輕了參?；颊唛T特病醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例上升了約32個(gè)百分點(diǎn)，這給基金帶來(lái)了很大的壓力。

四、存在的問(wèn)題及建議

（一）對(duì)于統(tǒng)籌基金過(guò)快增長(zhǎng)的壓力，提出以下3點(diǎn)建議

1、醫(yī)療保險(xiǎn)局對(duì)辦理門特病患者的資格和報(bào)銷程序應(yīng)嚴(yán)格審批，杜絕不符合規(guī)定的參保患者被納入其中從而享受門特病的待遇，來(lái)減輕統(tǒng)籌基金的壓力。門特病的結(jié)算涉及面廣，那一方的疏忽都可能給患者或者國(guó)家造成經(jīng)濟(jì)損失，為此需要認(rèn)真細(xì)致核查門特病的相關(guān)事項(xiàng)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保門特病政策；對(duì)參保人員遞交的相關(guān)材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照診斷依據(jù)認(rèn)真審核，將符合規(guī)定的患者納入門特病的范圍，嚴(yán)防弄虛作假騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

2、取消參?；颊卟荒軓亩c(diǎn)藥店購(gòu)買藥品的限制，從而緩解統(tǒng)籌基金的支出壓力。

武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院門特病患者不能持醫(yī)院處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品，難以享受藥店低價(jià)藥品的好處，這也增加了統(tǒng)籌基金的支出壓力。因此應(yīng)當(dāng)消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)阻礙患者到藥店買藥的不合理做法，以降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少統(tǒng)籌基金的支出。

3、長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，充分發(fā)揮預(yù)防保健，減少門特病患者的發(fā)病率。門特病屬于慢性病，需要長(zhǎng)期用藥和治療，這不僅給患者本人和家庭造成傷害，從人力資本的角度講，還給社會(huì)帶來(lái)了很大的損失，這些危害都難以用貨幣衡量。因此，建議：對(duì)百姓的飲食、身體鍛煉、疾病防控等健康管理應(yīng)足夠的重視，建立起預(yù)防、醫(yī)療和保健三位一體的觀念。

（二）武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保辦公室人員工作效率不夠高

2013年以來(lái)，由于工作需要等原因，院方設(shè)立了獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，但是科員是之前收費(fèi)室的工作人員，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)知識(shí)相對(duì)匱乏，很多時(shí)候不能給前來(lái)咨詢的患者解釋清楚醫(yī)保方面的問(wèn)題，患者對(duì)此很不滿意，工作效率也相對(duì)低。因此在醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室這個(gè)重要的崗位上，需要招聘一些熟悉醫(yī)保政策，能及時(shí)反饋信息，和醫(yī)院的醫(yī)生能更好的進(jìn)行醫(yī)保政策方面交流的從業(yè)人員。

五、總結(jié)

武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院在門特病的管理上近年來(lái)整體運(yùn)行良好，可適當(dāng)動(dòng)態(tài)地調(diào)整門特病的病種范圍和提高門特病的待遇，不斷簡(jiǎn)化辦理門特病的流程和報(bào)銷結(jié)算，為就醫(yī)患者提供極大的方便同時(shí)，試圖實(shí)施定崗醫(yī)師積分管理制度來(lái)更好的監(jiān)管醫(yī)生。對(duì)武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院門特病管理現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需要注意的是，統(tǒng)籌基金支出增加過(guò)快，務(wù)必應(yīng)該引起醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)的重視，另外，武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)?？频墓ぷ餍视写岣?。（作者單位：云南財(cái)經(jīng)大學(xué)）

參考文獻(xiàn)：

[1]吳奎.成都市門特病管理的現(xiàn)狀與思考.[J].長(zhǎng)春師范學(xué)院學(xué)報(bào).2012（09）：1-5.

[2]吳紅衛(wèi)，郭海華，王德雷.關(guān)于門診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)管理的探討.[J].中國(guó)衛(wèi)生資源.2003（05）221-222.

[3]?，|，董志敏，龐博.淺談醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診特殊病管理.[J].天津社會(huì)保險(xiǎn).2007，（5）：37-39.

[4]黃李風(fēng).我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)方互動(dòng)的研究.[J].華中科技大學(xué).2013（06）：23-24.

[5]王俐瓊.公立醫(yī)院改革下的門特管理.[J].中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所成立大會(huì)暨首界醫(yī)院管理“湘雅論壇”2012（08）：293-394.

[6]李克強(qiáng).不斷深化醫(yī)改推動(dòng)建立符合國(guó)情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制.[J].求是雜志，2011，22.

[7]?，|.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診特殊病管理.[J].社保在線，2012，5.