沈孝軍，彭　超，王　琛

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玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

沈孝軍，彭超，王琛

Department of Ophthalmology, Jiangmen Central Hospital, the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-Sen University, Jiangmen 529030, Guangdong Province, China

Correspondence to:Xiao-Jun Shen. Department of Ophthalmology, Jiangmen Central Hospital, the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-Sen University, Jiangmen 529030, Guangdong Province, China. ophsums@sina.com

Received：2016-05-04Accepted：2016-07-13

?AIM:To investigate the causes and characteristics of retinal detachment after vitrectomy.

?METHODS: Retrospective analysis of patients in our hospital in recent 4a who underwent primary, standard, three-port pars plana vitrectomy(PPV). Retinal detachment occurred in 24 eyes(23 cases), 24-67 years old, average 49.0±12.0 years old. There were male in 17 cases, female in 6 cases, 6 right eyes, 18 left eyes.

?RESULTS: Eighteen (75%) eyes without any symptoms were found during a routine check, 6 eyes (25%) with decreased visual acuity or in front of shadow. It took 1-223d from PPV to retinal detachment, average 40.7±54.2d, of which retinal detachment occurred in 10 (42%) eyes within 1wk, 14 (58%) eyes within 1mo. The direct cause of retinal detachment was new retinal break (a total of 27 holes) in 19 eyes, proliferative vitreoretinopathy (PVR) in 4 eyes, 1 eyes with primary hole not closed. All retinal detachment were ultimately completely reset.

?CONCLUSION: The occurrence of new retinal breaks is the main cause of retinal detachment after vitrectomy, attention should be paid to the early postoperative peripheral retinal examination; after a timely surgery, the retina can be reset.

Citation:Shen XJ, Peng C, Wang C.Clinical characteristics of retinal detachment after vitrectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1576-1578

摘要

目的:探討玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的原因、特點。

方法:回顧性分析在我院近4a行20G標準三通道玻璃體切除手術(shù)的患者病例資料，術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的病例納入研究對象，分析視網(wǎng)膜脫離的特點及處理。術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離共23例24眼。年齡24～67(平均49.0±12.0)歲。男17例18眼，女6例6眼。右眼6眼，左眼18眼。

結(jié)果:視網(wǎng)膜脫離的24眼中，18眼(75%)無任何癥狀，為常規(guī)檢查時所發(fā)現(xiàn)；6眼(25%)為視力下降或眼前黑影遮擋就診時發(fā)現(xiàn)。視網(wǎng)膜脫離距離玻璃體切除術(shù)后的時間1～223(平均40.7±54.2)d，其中10眼(42%)發(fā)生于1wk內(nèi)，14眼(58%)發(fā)生于1mo內(nèi)。視網(wǎng)膜脫離的直接原因中：新發(fā)視網(wǎng)膜裂孔19眼，共27個裂孔；增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)4眼；原裂孔未封閉1眼。所有視網(wǎng)膜脫離最終均完全復位。

結(jié)論：視網(wǎng)膜新裂孔的發(fā)生是導致玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的最主要原因，應(yīng)重視術(shù)后早期周邊視網(wǎng)膜的檢查；經(jīng)過及時的再次手術(shù)，視網(wǎng)膜均可得以復位。

關(guān)鍵詞：玻璃體切除術(shù)；視網(wǎng)膜脫離；視網(wǎng)膜裂孔；增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變

引用：沈孝軍，彭超，王琛.玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(8):1576-1578

0引言

1970年Machemer發(fā)明玻璃體注吸切除器，逐步改進成為玻璃體切割機，開創(chuàng)了現(xiàn)代玻璃體手術(shù)。隨著手術(shù)技巧的提高及手術(shù)設(shè)備的改進，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)有了極大的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證也越來越廣，從此,為許多過去無法治療的眼病開辟了新的治療途徑。玻璃體切除術(shù)后并發(fā)癥主要有[1]：角膜水腫、晶狀體混濁、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、虹膜紅變、青光眼及眼內(nèi)感染等。玻璃體切除術(shù)后由于失去玻璃體的支撐，視網(wǎng)膜脫離發(fā)展較快，嚴重威脅患者的視力康復。為了了解玻璃體切除術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的情況，我們對近4a行玻璃體切除后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的病例進行回顧性分析，旨在討論探討玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的原因、特點及治療。

1對象和方法

1.1對象收集2011-01/2015-01在我院行20G玻璃體切除手術(shù)患者986例1 043眼的臨床資料，術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的病例納入研究對象，最終入選研究病例共23例24眼，男17例18眼，女6例6眼。右眼6眼，左眼18眼。年齡24～67(平均49.0±12.0)歲。行玻璃體切除手術(shù)的原始疾病為糖尿病視網(wǎng)膜病變10例10眼，穿通性眼外傷5例5眼，孔源性視網(wǎng)膜脫離4例4眼(其中2眼為脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離)，非糖尿病性玻璃體積血3例4眼(視網(wǎng)膜血管炎2眼、Teson綜合征2眼)，黃斑前膜1例1眼，見表1。

表1玻璃體切除術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離患眼基本情況

編號年齡(歲)性別眼別原發(fā)疾病玻璃體切除術(shù)后充填物脫離時間(d)脫離原因141男左眼視網(wǎng)膜血管炎BSS3新裂孔224男左眼眼外傷硅油37PVR357男左眼眼外傷BSS83PVR448男右眼眼外傷BSS3新裂孔544男左眼眼外傷BSS6新裂孔667男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS1新裂孔758女左眼視網(wǎng)膜血管炎BSS4新裂孔846男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油1原裂孔未封閉960女左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS9新裂孔1063男左眼脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離硅油4新裂孔1159男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS75新裂孔1246男左眼巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離BSS71PVR1354男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS4新裂孔1454女右眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油94新裂孔1528男左眼脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離硅油60新裂孔1643男左眼Tesson綜合征BSS9新裂孔1743男右眼Tesson綜合征BSS15新裂孔1858男右眼眼外傷BSS2新裂孔1925男右眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS223新裂孔2063女左眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離C3F864新裂孔2156女左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變C3F853PVR2248男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS136新裂孔2335男左眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變BSS4新裂孔2457女右眼黃斑前膜BSS15新裂孔

注：BSS (balanced salt solution)：平衡鹽溶液；PVR：增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

1.2方法所有患者術(shù)前均行全面的眼科檢查：包括患眼遠視力和最佳矯正視力，非接觸眼壓計測量眼壓，裂隙燈顯微鏡檢查，三面鏡檢查眼底等。所有手術(shù)均為同一位醫(yī)師完成，對簡單的視網(wǎng)膜脫離行標準鞏膜扣帶手術(shù)，包括局部鞏膜冷凝、硅膠墊壓；根據(jù)病情需要行視網(wǎng)膜下放液、環(huán)扎及眼內(nèi)氣體填充。對復雜的視網(wǎng)膜脫離，行標準三通道睫狀體平坦部鞏膜切口，20G玻璃體切割頭行玻璃體切割。同時要根據(jù)患者的實際病情進行晶狀體切割、剝膜、光凝、電凝、硅膠塊墊壓、環(huán)扎、眼內(nèi)注氣、硅油填充等輔助性手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中詳細檢查視網(wǎng)膜脫離的形態(tài)、視網(wǎng)膜前增殖情況、視網(wǎng)膜裂孔的位置、數(shù)量以及與原視網(wǎng)膜裂孔的關(guān)系。玻璃體切除術(shù)后隨訪時間7～36(平均11.8±7.8)mo。手術(shù)后1wk內(nèi)及隨診期間均采用與手術(shù)前相同的設(shè)備和方法行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底等檢查。

2結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計分析，共24眼術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，其發(fā)生率為2.30%。因新發(fā)裂孔而導致的視網(wǎng)膜脫離者19眼，無明顯PVR者13眼，C級及以上PVR者6眼(32%)。新發(fā)裂孔的19眼中共發(fā)現(xiàn)27個裂孔，位于周邊部25個，后極部2個。周邊裂孔中80%位于上半象限,20%位于下半象限。未見明確裂孔，明確由嚴重PVR所致視網(wǎng)膜脫離者4眼。因原裂孔重新開放而致視網(wǎng)膜脫離者1眼，位于周邊部。

在玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的24眼中，其中18眼(75%)無任何癥狀，為常規(guī)檢查時所發(fā)現(xiàn)，6眼(25%)為視力下降或眼前黑影遮擋就診時發(fā)現(xiàn)。視網(wǎng)膜脫離距離經(jīng)睫狀體平坦部閉合式玻璃體切除術(shù)(PPV)的時間1～223(平均40.7±54.2)d，其中10(42%)眼發(fā)生于1wk內(nèi)，14眼(58%)發(fā)生于1mo內(nèi)。

所有視網(wǎng)膜脫離最終均完全復位，其中行冷凝聯(lián)合鞏膜外硅膠墊壓術(shù)10眼，有2眼視網(wǎng)膜未能復位，隨后再次行玻切硅油填充后視網(wǎng)膜得以復位。行冷凝、鞏膜外硅膠墊壓聯(lián)合C3F8填充術(shù)4眼，視網(wǎng)膜全部復位。行玻切硅油填充術(shù)10眼，其中2眼視網(wǎng)膜未能完全復位，需再次手術(shù)填充硅油后視網(wǎng)膜復位。

3討論

視網(wǎng)膜脫離是玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜較少見，但又嚴重的并發(fā)癥，早期系列研究報道發(fā)生率在1.8%～16%[2-5]。國外文獻中Schrey等[6]報道了對93眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除術(shù)手術(shù)，術(shù)后有4眼(4.3%)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。國內(nèi)李繼鵬等[7]報道的267例玻璃體切除術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為16例(6%)。在本組研究中24眼發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，發(fā)生率為2.30%。其變異較大，這種差異可能主要源于原發(fā)疾病的種類、手術(shù)技巧程度及隨訪時間長短的差異。

玻璃體切除術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的主要原因，各家報道不一。綜合文獻報道，主要有以下兩種原因：視網(wǎng)膜裂孔和PVR。Schachat等[8]報道28例，75%是由視網(wǎng)膜裂孔引起，18%是由術(shù)后PVR牽拉引起，另有7%原因不明。侯寶杰等[9]對26例玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離原因進行分析，57.7%是由PVR引起，是玻璃體手術(shù)失敗的主要原因。我們對24眼玻璃體切除術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的觀察發(fā)現(xiàn)，有19眼是由裂孔引起，但其中有6眼伴有前段PVR。未見裂孔，明確由嚴重PVR所致視網(wǎng)膜脫離者4眼。結(jié)果與Schachat報道相似。

本組病例中周邊部有25個裂孔，其中術(shù)者主操作手所在象限13個，副操作手所在象限7個，3個位于顳下象限，2個位于鼻下象限，共計92%裂孔位于有鞏膜穿刺孔的象限,尤其是上半象限，可能與操作器械反復進出，引起玻璃體的嵌頓和牽拉有關(guān)。在玻璃體手術(shù)中，鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓十分常見，可引起多種術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。劉文等[12]報道49例玻璃體手術(shù)失敗的病例中，與鞏膜穿刺孔并發(fā)癥相關(guān)的占77.6%。玻璃體嵌頓于穿刺口，可引起玻璃體基底部撕脫而導致鋸齒緣離斷，嵌頓的玻璃體增生引起前段PVR牽拉視網(wǎng)膜產(chǎn)生裂孔。

玻璃體切除術(shù)后，視網(wǎng)膜失去玻璃體的支撐，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離往往發(fā)生較早，發(fā)展較快。本組病例中，有14眼發(fā)生在術(shù)后1mo內(nèi)，12眼為BSS填充，2眼為硅油充填。BSS填充眼更有8眼視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在術(shù)后1wk內(nèi)，全部是新發(fā)裂孔導致，不排除是術(shù)中發(fā)生的醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷，而手術(shù)結(jié)束時未能檢查發(fā)現(xiàn)這些損傷并做相應(yīng)處理，導致術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。C3F8填充眼術(shù)后視網(wǎng)膜脫離均發(fā)生在1mo后，這與氣體在眼內(nèi)吸收的時間基本一致。硅油填充眼術(shù)后早期有2眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，均在術(shù)后1wk內(nèi)。8號病例原因是原裂孔未封閉，10號病例是因為下方7∶00位出現(xiàn)新的裂孔，硅油無法頂壓；晚期發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的原因均為PVR。Lambrou等[13]實驗證實，硅油填充玻璃腔與氣體填充或填充平衡液相比，增加了視網(wǎng)膜色素上皮細胞的有絲分裂活動，硅油似乎可以通過刺激更多的促有絲分裂的因子，增加活性因子聚集在視網(wǎng)膜，加速PVR的形成。

行玻璃體切除手術(shù)后的患者，由于原發(fā)病的關(guān)系，術(shù)后視力往往不良，尤其是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、復雜性視網(wǎng)膜脫離及嚴重眼外傷患者。當術(shù)后早期發(fā)生周邊部視網(wǎng)膜脫離時，患者常無法察覺到任何癥狀。我們研究發(fā)現(xiàn),玻璃體切除術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，75%患者無任何癥狀，為常規(guī)眼科檢查時所發(fā)現(xiàn)。因此,對玻璃體切除術(shù)后患者必須重視早期對眼底周邊部的詳細檢查，尤其在術(shù)后1mo內(nèi)，以便早期及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理視網(wǎng)膜脫離。

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13 Lambrou FH，Burke JM，Aaberg TM.Effect of silicone oil on experimental traction retinal detachment.ArchOphthalmol1987；105(9)：1269-1272

作者單位：(529030)中國廣東省江門市中心醫(yī)院 中山大學附屬江門醫(yī)院眼科

作者簡介：沈孝軍，男，畢業(yè)于中山大學，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病、眼眶病。

通訊作者：沈孝軍.ophsums@sina.com

收稿日期：2016-05-04 修回日期： 2016-07-13

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.48

?KEYWORDS:Vitrectomy; retinal detachment; retinal break; proliferative vitreoretinopathy

Clinical characteristics of retinal detachment after vitrectomy

Xiao-Jun Shen, Chao Peng, Chen Wang

Abstract