付學(xué)文

?

雷珠單抗治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的眼前段新生血管

付學(xué)文

Department of Ophthalmology, Zaoyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zaoyang 441200, Hubei Province, China

Correspondence to:Xue-Wen Fu. Department of Ophthalmology, Zaoyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zaoyang 441200, Hubei Province, China. 573598177@qq.com

Received：2016-02-24Accepted：2016-07-04

?AIM: To investigate the therapeutic effect of Lucentis in the treatment of anterior segment neovascularization(ASNV) induced by central retinal vein occlusion(CRVO).

?METHODS: This was a retrospective case series study for patients with ASNV secondary to CRVO from January 2013 to December 2014 and treated with intravitreal injection of lucentis. Best visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), iris examination and gonioscopy, and if necessary, fluorescein angiography and optical coherence tomography, were recorded. The follow-up time was 6-13mo, the average was 9.1±2.9mo.

?RESULTS: Eighteen patients (18 eyes) were treated with intravitreal injection of lucentis; 15 patients (15 eyes) of the 18 were treated with panretinal photocoagulation; the other 3 patients 3 eyes were not received the photocoagulation because of vitreous opacity. One patient was treated with glaucoma valve implantation. Six patients with only neovascularization and without glaucoma were improved in visual acuity whose intraocular pressure was controlled after combined treatment. Of the patients with neovascular glaucoma (n=12), after intravitreal injection of lucentis and panretinal photocoagulation, the IOP was controlled in 4 patients (4 eyes); the IOP of another 7 cases reduced but glaucoma drugs were still needed. One patient (1 eye) received glaucoma valve implantation because of bad control on IOP with worse vision after implantation.The rubeosis disappeared in all patients.

?CONCLUSION:Intravitreal injection of lucentis can stop neovascularization and help to control IOP. In the early stage without neovascular glaucoma, lucentis has better effects, which means early detection and intervention are important.

Citation:Fu XW.Effects of intravitreal injection of Lucentis for anterior segment neovascularization indeced by central retinal vein occlusion.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1573-1575

摘要

目的：探討雷珠單抗治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)引起的眼前段新生血管(anterior segment neovascularization，ASNV)的療效。

方法：回顧性研究，選取2013-01/2014-12我院門診及住院的因CRVO引起的ASNV并經(jīng)過雷珠單抗玻璃體腔注射治療的連續(xù)病例18例18眼。觀察患者的最佳矯正視力、眼壓、虹膜情況、房角鏡檢查等，隨訪時間6～13(平均9.1±2.9)mo。

結(jié)果：患者18例18眼都接受了雷珠單抗治療，15例15眼行視網(wǎng)膜光凝，3例3眼因玻璃體混濁僅行抗VEGF治療，1例1眼行青光眼閥植入。其中6例6眼為僅有虹膜新生血管而沒有眼壓升高的患者，這6例6眼患者經(jīng)過雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)后視力提高，眼壓控制。已經(jīng)伴有新生血管性青光眼的患者中，經(jīng)過雷珠單抗及PRP治療后，眼壓可以控制者4例4眼；另有7例7眼眼壓在雷珠單抗治療后可以降低，但仍需藥物控制；1例1眼藥物控制不良者植入青光眼閥治療，術(shù)后眼壓控制，但視力較注射雷珠單抗前變差。所有患者的虹膜新生血管均可以消退。

結(jié)論：雷珠單抗可以有效地使虹膜新生血管消退并對眼壓控制有所幫助，在早期沒有眼壓升高的時候效果更好，提示要早期發(fā)現(xiàn)虹膜血管并盡早干預(yù)。

關(guān)鍵詞：雷珠單抗；視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；眼前段新生血管；療效

引用：付學(xué)文.雷珠單抗治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的眼前段新生血管.國際眼科雜志2016;16(8):1573-1575

0引言

眼前段新生血管(anterior segment neovascularization，ASNV)多繼發(fā)于眼部缺血性疾病。而視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是發(fā)生ASNV的重要原因之一[1]。視網(wǎng)膜的缺血缺氧使得玻璃體腔血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量增高，并向前段擴散，使眼前段發(fā)生虹膜、房角新生血管。ASNV可以分為單純紅變、眼壓升高但房角無關(guān)閉、房角粘連關(guān)閉等分期[2]。本研究使用雷珠單抗治療CRVO引起的ASNV，以觀察抗VEGF治療對不同分期的ASNV的作用效果。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性的研究，觀察2013-01/2014-12于我院門診及住院治療的因CRVO治療并發(fā)生ASNV的患者18例18眼，全部行視力、眼壓、裂隙燈、房角鏡、熒光造影檢查，必要時行光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查，通過檢查確診為CRVO并觀察到虹膜和/或房角新生血管的患者。其中男10例10眼，女8例8眼，平均年齡59.2±6.7歲。根據(jù)新生血管的特點及臨床表現(xiàn)，一般將新生血管分為3期[3]：Ⅰ期：虹膜或前房角紅變，但不危及濾過功能，眼壓正常；Ⅱ期：前房角無關(guān)閉，但新生血管形成并伸進小梁網(wǎng)，房水外流受阻，眼壓升高；Ⅲ期：新生血管膜收縮，前房角粘連、關(guān)閉。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)以往有其他可能產(chǎn)生新生血管的病例；(2)隨訪時間小于6mo；(3)有眼部手術(shù)史。具體資料見表1。

1.2方法對所有入選的患者行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗：沖洗結(jié)膜囊后常規(guī)消毒鋪巾，愛爾凱因滴眼液滴眼3次表面麻醉。然后用30號注射器針頭在顳上方距離角鞏膜緣處3.5mm處進針，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗0.05mL/0.5mg。術(shù)后局部予妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次。除3例因玻璃體混濁沒有行全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)外，其余患者在注射1wk后行PRP，間隔1wk分三次進行。本研究采用1+prn的方法進行注射，第1次注射1mo后觀察，如新生血管沒能消退，則進行第2次注射；如第1次注射2mo后觀察新生血管仍沒有消退則進行第3次注射，以此類推。觀察所有患者術(shù)前術(shù)后視力、眼壓、虹膜/房角新生血管的情況、注射雷珠單抗的次數(shù)并記錄，視力采用EDTRS視力表。

2結(jié)果

患者隨訪時間為6～13(平均9.1±2.9)mo。雷珠單抗注射次數(shù)1～4(平均1.94±0.87)次，三組患者平均注射次數(shù)為1.57±0.53、2.33±1.0、1.67±0.58次。其他治療為全視網(wǎng)膜光凝(15例15眼)和青光眼閥植入(1例1眼)。

2.1眼壓變化6例6眼僅有虹膜新生血管的患者新生血管消退，至隨訪結(jié)束眼壓無升高；12例12眼伴隨青光眼的患者中，10例10眼虹膜房角新生血管都消退，2例2眼新生血管萎縮但仍殘留白線。不過僅其中4例4眼得到控制；7例7眼經(jīng)過抗VEGF治療后眼壓有所下降，但仍需1.71±0.33種藥物控制眼壓；1例1眼藥物控制不良者植入青光眼閥治療，術(shù)后眼壓控制，但視力較注射雷珠單抗前變差(26個字母數(shù)降低至18個字母數(shù)，EDTRs視力表)。不同分期情況下治療前后眼壓變化見表2。

表1　患者分期與基本資料　±s

表2　不同分期情況下治療前后眼壓變化　±s，mmHg)

表3　不同分期情況下治療前后視力變化　±s，字母數(shù))

2.2視力情況6例6眼僅有虹膜新生血管的患者至隨訪結(jié)束，視力均提高；伴有新生血管性青光眼的患者中，4例4眼視力提高，6例6眼視力維持不變，2例2眼較術(shù)前下降。不同分期情況下治療前后視力變化見表3。

3討論

ASNV的發(fā)生主要是由于視網(wǎng)膜缺血缺氧等原因而誘發(fā)產(chǎn)生血管增生因子，引起虹膜及前房角的新生血管生成。而血管增生因子包括血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factors，IGF)、表皮樣生長因子(epidermal growth factor，EGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)和轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)等。其中VEGF與視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生的關(guān)系最密切[4]?？筕EGF治療已經(jīng)被證明可以使新生血管消退[2]；國內(nèi)目前抗VEGF治療研究多集中于抗VEGF治療聯(lián)合手術(shù)(如青光眼閥、小梁切除等)，并取得了較好的效果[5-6]，但新生血管消退后的眼壓情況目前國內(nèi)較少研究。本文使用玻璃體腔注射雷珠單抗以觀察其對繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈的新生血管消退作用及對眼壓的影響。

通過研究可以看出，經(jīng)過注射平均1.94次雷珠單抗后，所有患者的ASNV均消退或部分消退，但眼壓情況并沒有隨著新生血管的消退而完全得到控制。表2的結(jié)果提示我們：I期患者的效果最好，治療后眼壓控制正常；12例12眼Ⅱ期、Ⅲ期患者中，雖然眼壓較治療前均有所下降且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示抗VEGF治療對新生血管性青光眼有一定的治療作用；但其中僅4例4眼眼壓得到有效控制，7例7眼經(jīng)過抗VEGF治療后眼壓有所下降，但很快又升高并保持較高水平，仍需1.71±0.33種藥物控制眼壓。1例1眼藥物控制不良植入青光眼閥治療，雖然術(shù)后眼壓控制，但視力較注射雷珠單抗前下降。這部分患者眼壓不能控制，考慮主要因素是房角功能已經(jīng)受損，即使新生血管消退也不能保證足夠的房水引流功能。且表1的結(jié)果提示：新生血管的分期與CRVO的病程相關(guān)，病程越長，新生血管越嚴(yán)重，所以及早發(fā)現(xiàn)及早治療ASNV對于新生血管性青光眼的預(yù)防與控制是非常重要的。與此同時，即使對于已經(jīng)發(fā)生廣泛虹膜前粘連也就是閉角型青光眼期的患者，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物也是有必要。它能使虹膜新生血管消退，為進一步行抗青光眼提供一個窗口期，方便后續(xù)的治療。

抗VEGF治療NVG目前已成為一個熱點并廣泛報道，特別是在抗VEGF藥物聯(lián)合青光眼房水引流閥植入術(shù)的治療模式上[5]。但也有研究觀察單純抗VEGF或聯(lián)合PRP治療新生血管性青光眼，有2008年研究指出[7]：26例(19例為糖尿病視網(wǎng)膜病變，7例為CRVO)新生血管性青光眼患者給予每4wk注射1次Avastin(1.25mg/0.05mL)治療，共3次，可以使患者的新生血管全部消退并使眼壓下降13mmHg，視力提高有統(tǒng)計學(xué)意義。李娟等[8]對16例NVG患者注射抗VEGF藥物，注射后2～3d后，其中15例患者的新生血管消退、萎縮，這也和我們的結(jié)果相符合。但抗VEGF藥物治療的作用是暫時的，需盡快行全視網(wǎng)膜光凝改善視網(wǎng)膜缺血缺氧的狀態(tài)。Lüke等[9]也指出抗VEGF治療僅是輔助，傳統(tǒng)的針對視網(wǎng)膜缺血的治療仍是必需的。

本研究只針對繼發(fā)于CRVO而產(chǎn)生的新生血管，沒有選擇受全身影響因素較多的其他疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，以期望能減少干擾因素。法國學(xué)者Kabesha等[10]也有類似研究，并和我們的研究結(jié)果類似。但Lüke等[9]研究采取了更加積極的干預(yù)手段從而獲得了更好的結(jié)果，在此研究中，除了抗VEGF治療，還采取了光凝、睫狀體破壞手術(shù)、冷凍、玻璃體切割等方法。結(jié)果顯示，只有虹膜紅變(R組)，新生血管消退，眼壓至隨訪結(jié)束沒有升高；新生血管性青光眼組(NVG組)眼壓也有顯著的下降，至隨訪結(jié)束，可以平均下降15.6±2.0mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；并且兩組視力均有提高。視力情況在我們的研究中卻沒有這么樂觀，從表3中我們可以看到，I期患者視力恢復(fù)情況最好，經(jīng)過抗VEGF及后續(xù)治療后，視力較治療前提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但Ⅱ期、Ⅲ期的患者視力治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中12例12眼已發(fā)生新生血管性青光眼的患者中，僅有4例4眼視力提高，6例6眼視力維持不變，2例2眼較術(shù)前下降。結(jié)合其他學(xué)者的研究[5]，我們認(rèn)為視力能否提高與眼壓升高的時間、視神經(jīng)的損害程度有關(guān)。已經(jīng)視功能嚴(yán)重?fù)p害的患者視力不能恢復(fù)；少部分患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降可能原因是原發(fā)病控制不佳繼續(xù)發(fā)展、眼壓持續(xù)升高、并發(fā)性白內(nèi)障持續(xù)加重等原因。不同分期患者抗VEGF治療后視力改善情況不同，只有I期患者治療后視力有提高，再次提示CRVO病程越短治療效果越好，最好在I期時進行治療；同時我們的結(jié)果反映的不僅僅是雷珠單抗對ASNV的治療效應(yīng)，玻璃體腔注射雷珠單抗對視網(wǎng)膜新生血管、黃斑囊樣水腫等同時有治療作用。

我們的研究中，有3例3眼患者因為玻璃體混濁沒有完成全視網(wǎng)膜光凝，該3例3眼患者都在可視范圍內(nèi)盡量完成部分視網(wǎng)膜光凝并接受保守治療。該3例3眼患者玻璃體腔注射后均新生血管消退，但這部分觀察時間較短，究竟是部分視網(wǎng)膜光凝的作用還是單純抗VEGF治療的作用尚不能明確，這也是本研究的局限性之一。同時因為各組例數(shù)不均衡且例數(shù)較少，并且因為不能去除治療不同引起的干擾，我們沒有將治療次數(shù)、ASNV分期、CRVO時程或視網(wǎng)膜病變程度綜合起來分析討論，這是我們下一步的研究方向。

綜上所述，雖然雷珠單抗可以有效地控制新生血管并協(xié)助眼壓下降，對于僅有虹膜紅變的患者效果好，但這部分患者僅占本研究的33.3%，對于已發(fā)生NVG的患者效果欠佳。所以我們認(rèn)為，密切對CRVO患者隨訪并仔細(xì)觀察有無新生血管，從而盡早治療非常重要。本研究為回顧性分析，例數(shù)較少，沒有對各種干預(yù)因素進一步分層分析，具有一定的局限性，仍需進一步的深入研究。

參考文獻(xiàn)

1 Ryu CL,Elfersy A,Desai U,etal.The effect of antivascular endothelial growth factor therapy on the development of neovascular glaucoma after central retinal vein occlusion: a retrospective analysis.JOphthalmol2014;2014:317694

2徐金華，王育良，林琳，等.玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合Ahmed引流閥植入治療新生血管性青光眼的療效.江蘇醫(yī)藥 2015;41(21)：2550-2552

3徐亮，吳曉，魏文斌．同仁眼科手冊.第2版.北京：科學(xué)出版社 2011：216-218

4孫小鳳，賴銘瑩，周曉棠.新生血管性青光眼的研究進展.臨床眼科雜志 2015;23(5):475-478

5劉勇，平功勛．貝伐單抗與雷珠單抗聯(lián)合Ahmed閥植入治療NVG的對照研究．國際眼科雜志 2015;15(12)：2114-2119

6杜青衛(wèi)，楊林聲.玻璃體腔注射 Bevacizumab聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療晚期新生血管性青光眼．國際眼科雜志 2015;15(10):1766-1768

7 Costagliola C,Cipollone U,Rinaldi M,etal.Intravitreal bevacizumab (Avastin) injection for neovascular glaucoma: a survey on 23 cases throughout 12-month follow-up.BrJClinPharmacol2008;66(5):667-673

8李娟，馬曉，畢宏生，等．玻璃體腔注射Avastin輔助治療新生血管性青光眼．中國實用眼科雜志 2010;28(4):378-380

9 Lüke J,Nassar K,Lüke M,etal.Ranibizumab as adjuvant in the treatment of rubeosis iridis and neovascular glaucoma--results from a prospective interventional case series.GraefesArchClinExpOphthalmol2013;251(10):2403-2413

10 Kabesha TB,Glacet-Bernard A,Rostaqui O,etal.Anti-VEGF therapy in the treatment of anterior segment neovascularization secondary to central retinal vein occlusion.JFrOphthalmol2015;38(5):414-420

作者單位：(441200)中國湖北省棗陽市中醫(yī)院眼科

作者簡介：付學(xué)文，女，畢業(yè)于湖北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，主治醫(yī)師，眼科主任，研究方向：眼表疾病、白內(nèi)障、眼底疾病、青光眼。

通訊作者：付學(xué)文.573598177@qq.com

收稿日期：2016-02-24 修回日期： 2016-07-04

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.47

?KEYWORDS:lucentis; central retinal vein occlusion; anterior segment neovascularization; effects

Effects of intravitreal injection of Lucentis for anterior segment neovascularization indeced by central retinal vein occlusion

Xue-Wen Fu

Abstract