王玉龍　張媛媛　馮娜娜　劉荷仙

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔頜面外科，河北　滄州　061000)

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針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髁狀突骨折術(shù)后下頜功能恢復(fù)的影響※

王玉龍張媛媛馮娜娜劉荷仙1

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔頜面外科，河北滄州061000)

【摘要】目的觀察針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髁狀突骨折(CF)術(shù)后下頜功能恢復(fù)的影響。方法將采用經(jīng)耳屏前腮腺入路行翼外肌-髁狀突解剖復(fù)位(ARLCW)后行微型鈦板內(nèi)固定技術(shù)(MTPIFT)治療的80例CF患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，對(duì)照組40例術(shù)后10 d進(jìn)行為期6周的張閉口功能訓(xùn)練及局部微波照射治療，治療組40例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)加針刺治療。觀察2組治療前后張口度變化及開(kāi)口型異常情況，并統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果治療組優(yōu)良率90%，對(duì)照組75%，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組。2組治療后張口度均較本組治療前擴(kuò)大(P<0.05)，開(kāi)口型異常率減少(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論ARLCW及MTPIFT術(shù)后行針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，可以有效促進(jìn)頜功能重建，改善患者生理功能。

【關(guān)鍵詞】下頜骨髁狀突；骨折；康復(fù)；針刺療法

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《口腔頜面外科理論與實(shí)踐》[2]中關(guān)于CF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要表現(xiàn)為咬合關(guān)系紊亂，常伴面型改變、耳前區(qū)腫脹疼痛、開(kāi)口受限等，少數(shù)患者常伴有顱中窩骨折或外耳道貫通傷。經(jīng) CT 頜平掃上、下頜骨三維 CT、曲面斷層、雙側(cè)眼眶升支位片檢查可明確診斷。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)[3]符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；保守治療效果不佳者；骨折斷端移位不經(jīng)手術(shù)治療無(wú)法恢復(fù)咬合關(guān)系者；生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他系統(tǒng)疾病及手術(shù)禁忌證者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝、腎、心、腦、肺等重要臟器損害者；兒童；骨折無(wú)明顯移位者；經(jīng)保守治療即可恢復(fù)較為滿(mǎn)意的咬合關(guān)系，同時(shí)可堅(jiān)持保守治療者；拒絕接受手術(shù)治療者；無(wú)法接受面部切口者；尚未脫離危險(xiǎn)期，或其他系統(tǒng)性疾病如心腦血管疾病、糖尿病未經(jīng)治療，且生命體征不穩(wěn)定者；依從性差者；藥物過(guò)敏史者；精神或心理疾患者；孕產(chǎn)婦；未簽署知情同意書(shū)者。

1.2一般資料全部80例(84側(cè))均為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔頜面外科2012-04—2015-01收治的CF患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例(42側(cè))，男25例，女15例；年齡21～68歲，平均(34.42±2.91)歲；單側(cè)骨折38例，雙側(cè)骨折2例；根據(jù)骨折線(xiàn)發(fā)生水平位置分類(lèi)，髁頭骨折(高位骨折)18例(45.0%)，髁狀突頸部骨折(中位骨折)11例(27.5%)，髁頸下骨折(低位骨折)8例(20.0%)，骨折線(xiàn)貫穿髁頭與髁頸下(矢狀骨折)3例(7.5%)。對(duì)照組40例(42側(cè))，男27例，女13例；年齡23～70歲，平均(33.53±3.45)歲；單側(cè)骨折38例，雙側(cè)骨折2例；高位骨折18例(45.0%)，中位骨折12例(30.0%)，低位骨折7例(17.5%)，矢狀骨折3例(7.5%)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療2組均根據(jù)患者骨折情況制訂恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，選擇資深醫(yī)師，并以資深醫(yī)師為主嚴(yán)格按照手術(shù)方案進(jìn)行治療，手術(shù)方法主要為ARLCW及MTPIFT。術(shù)后均行止血、引流及抗感染等常規(guī)處理，流質(zhì)飲食14 d。術(shù)后2 d行頜間牽引，第10 d去除頜間牽引。

1.3.2對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加康復(fù)訓(xùn)練。方法：術(shù)后10 d開(kāi)始為期6周的張閉口功能訓(xùn)練及局部微波照射。分別于早、中、晚進(jìn)行張閉口功能訓(xùn)練，以鉗式開(kāi)口器輔助，囑患者用力張口直至下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度疼痛，促進(jìn)患者下頜及咀嚼肌群運(yùn)動(dòng)。張口期間，后牙行上下左右運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)范圍應(yīng)相對(duì)較小，避免大幅運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致疼痛。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，要保證動(dòng)作柔和緩慢，以患者承受力為依據(jù)增加康復(fù)訓(xùn)練的幅度及時(shí)間。無(wú)論是被動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練還是主動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練，醫(yī)者必須謹(jǐn)慎操作，避免患者再次骨折。每次3～5 min，每日3次。微波輔助治療：Enraf Nonius微波治療儀(型號(hào)Radarmed 650+，上海創(chuàng)迅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，工作頻率2 450 MHz，波長(zhǎng)12.24 cm，輸出功率0～250 W 范圍內(nèi)連續(xù)可調(diào)，電源電壓220～240 V、50 Hz/60 Hz。以微波照射受傷部位，每日2次，每次5 min，嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書(shū)操作。

1.3.3治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加針刺治療。取穴：雙側(cè)下關(guān)、頰車(chē)、翳風(fēng)、牽正。針刺方法：下關(guān)平刺0.5寸，翳風(fēng)直刺1寸，頰車(chē)直刺0.5寸，牽正向前斜刺0.5寸。所有穴位行捻轉(zhuǎn)手法不提插，快速捻轉(zhuǎn)行針180次/min左右，捻轉(zhuǎn)30 s。留針30 min，進(jìn)針后15 min、起針前各捻針1次，捻針時(shí)間及頻率同前。每日1次，共針刺6周。

1.4觀察指標(biāo)[2]張口度：即受檢者大開(kāi)口時(shí)，上、下頜中切牙近中切角之間的垂直距離，臨床常用雙腳規(guī)測(cè)量。開(kāi)口型：正常人開(kāi)口型不偏斜，呈“↓”，而運(yùn)動(dòng)功能障礙患者常出現(xiàn)開(kāi)口型異常(偏斜或歪曲)，即下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能異常，開(kāi)口、咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)及其周?chē)∪撼霈F(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可聽(tīng)及雜音及彈響。同時(shí)觀察患者咬合關(guān)系、骨折等主要癥狀及骨折線(xiàn)等輔助檢查恢復(fù)情況，觀察上下磨牙間隙是否仍存在一定區(qū)間。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)秀：咬合關(guān)系、骨折等主要癥狀恢復(fù)良好，張口度、開(kāi)口型、骨折線(xiàn)等輔助檢查恢復(fù)良好；良好：咬合關(guān)系、骨折等主要癥狀基本恢復(fù)，張口度、開(kāi)口型、骨折線(xiàn)等輔助檢查基本恢復(fù)，上下磨牙間隙仍存在一定區(qū)間；較差：咬合關(guān)系、骨折等主要癥狀未恢復(fù)或未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，張口度、開(kāi)口型、骨折線(xiàn)等輔助檢查未恢復(fù)或未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組。

2.22組治療前后張口度及開(kāi)口型異常情況比較見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后張口度及開(kāi)口型異常情況比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療后張口度均較本組治療前擴(kuò)大(P<0.05)，開(kāi)口型異常率明顯降低(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

下頜骨髁狀突是顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重要組成部分，因其解剖結(jié)構(gòu)及頜生理功能的特殊性，顳下頜關(guān)節(jié)受損時(shí)常并發(fā)下頜骨骨折。下頜骨骨折的首選治療方法為復(fù)位及固定，以準(zhǔn)確復(fù)位錯(cuò)位骨折斷端為原則，重建咬合關(guān)系，最終實(shí)現(xiàn)下頜骨骨折部位功能性復(fù)位[4]。在對(duì)CF患者行手術(shù)復(fù)位治療過(guò)程中，由于顳頜關(guān)節(jié)空間較狹小，手術(shù)視野小，固定操作難度較大，且術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，給患者帶來(lái)較大痛苦。因此，臨床上多數(shù)CF患者常行保守治療，但保守治療難以恢復(fù)髁突解剖位置，患者常出現(xiàn)較多損傷后遺癥，重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及日?；顒?dòng)。

CF行ARLCW治療，能夠保證翼外肌與關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)窩、髁突組成一個(gè)平衡的動(dòng)、靜統(tǒng)一復(fù)合體。行ARLCW治療CF時(shí)，輔助使用已獲國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利的安全穩(wěn)定型CF復(fù)位鉗(證書(shū)專(zhuān)利號(hào)ZL 2014 2 0074613.5)固位。CF復(fù)位鉗是在傳統(tǒng)帕巾鉗基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新改造而成，其穩(wěn)定性及安全性得到很大程度的提高，還可有效避免骨折處二次損傷，減少骨折斷端劈裂風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中療效較為顯著，獲得患者一致好評(píng)。而在MTPIFT治療CF中，利用鈦板較好的延展性、固位穩(wěn)定性及生物相容性等優(yōu)點(diǎn)，由口內(nèi)入路進(jìn)行，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，有效地避免了面神經(jīng)損傷及面部瘢痕，但術(shù)中須注意避免造成牙根損傷。將內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于CF的治療，盡管能夠有效改善牙頜系統(tǒng)的整體解剖結(jié)構(gòu)，但仍然難以全面改善牙頜功能。常規(guī)的張閉口功能鍛煉只能部分改善患者關(guān)節(jié)功能，患者關(guān)節(jié)強(qiáng)直、張口受限情況仍然存在[5-6]。

早期進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練能夠最大程度地恢復(fù)CF患者術(shù)后功能。本研究康復(fù)功能訓(xùn)練采用張閉口功能訓(xùn)練，可使翼外肌下頭對(duì)髁狀突產(chǎn)生牽引作用，不僅為術(shù)后的顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)也為恢復(fù)和保持神經(jīng)肌肉的平衡性提供了有利條件。此外，張閉口功能訓(xùn)練不但能夠改善患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折斷端愈合，提升患者骨骼肌肉恢復(fù)水平[7]；還可有效促進(jìn)因創(chuàng)傷引發(fā)的血腫及水腫的消退，在改善關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，恢復(fù)患者張閉口功能，提升患者生活質(zhì)量。CF術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)手術(shù)部位炎癥、腫痛等并發(fā)癥，通過(guò)微波輔助治療，微波的照射效應(yīng)不僅可有效促進(jìn)組織血管擴(kuò)張，加快局部血液循環(huán)，還能提高組織細(xì)胞通透性，增強(qiáng)局部組織營(yíng)養(yǎng)代謝功能，促進(jìn)組織細(xì)胞再生，達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)、消除水腫、減輕局部疼痛、促進(jìn)骨折愈合及肌肉功能恢復(fù)的目的[8]。

為了更好地促進(jìn)CF術(shù)后頜功能重建，本研究以“循經(jīng)取穴”為指導(dǎo)，以近部取穴為原則，取雙側(cè)下關(guān)、頰車(chē)、翳風(fēng)、牽正針刺，直達(dá)病位，以疏通局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，消腫止痛，強(qiáng)筋健骨，操作簡(jiǎn)便，無(wú)副作用，患者接受度高[9]。現(xiàn)代研究表明，針刺可加快血管網(wǎng)血液循環(huán)的速度，增加靜脈叢的通透程度，改善骨折斷端的血液循環(huán)，提升清除局部代謝產(chǎn)物及血凝塊速度，促進(jìn)骨折斷端恢復(fù)[10]；在骨折愈合的各個(gè)階段均能改善機(jī)體血液流變性，縮小血腫，加快機(jī)化，促進(jìn)纖維母細(xì)胞增生，提高成骨細(xì)胞活性、數(shù)量及壽命，加快骨代謝及礦化速度，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞活性，加快其凋亡，重新調(diào)整成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的關(guān)系，使骨代謝趨于正平衡，骨量維持在較高水平，從而促進(jìn)骨折早期愈合[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組CF患者術(shù)后在接受針刺及康復(fù)訓(xùn)練輔助治療后，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率90%，高于單純康復(fù)訓(xùn)練治療的75%(P<0.05)；張口度和開(kāi)口型異常均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)， CF術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的、早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療，能夠有效改善髁狀突血液循環(huán)，保證骨折部位及肌肉的血液供應(yīng)，快速改善頜關(guān)節(jié)生理功能，提升其張閉口功能，糾正其張口受限狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.027

作者簡(jiǎn)介：王玉龍(1978—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事口腔頜面腫瘤及創(chuàng)傷外科臨床工作。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R782.6；R274.1；R493.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)06-0902-04

(收稿日期：2016-03-21)

Effects of acupuncture combined with rehabilitation on underjaw function after condylar fracture surgery

WANGYulong,ZHANGYuanyuan,FENGNana,etal.

DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,CangzhouHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicineinHebeiProvince,Hebei,Cangzhou061000

【Abstract】Objective To observe the effects of acupuncture combined with rehabilitation on underjaw function after condylar fracture (CF) surgery. Methods 80 CF patients treated by micro titanium plate internal fixation technology (MTPIFT) after anatomic reduction of the lateral condyle of the wing (ARLCW) were randomly divided into treatment group and control group. 40 cases in control group were treated by open-close training and locality microwave irradiation 10 d after surgery for 6 weeks. 40 cases in treatment group were treated by acupuncture on the basis of control group treatment. The interincisorr distance and month opening style before and after treatment were observed in two groups, and the curative effect was evaluated. Results The excellent and good rate in treatment group was superior to that in control group, with statistical differences (P<0.05). The interincisorr distance after treatment was enlarged in two groups, and the month opening style was decreased, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Combined therapy of acupuncture and rehabilitation on the treatment of underjaw function after ARLCW and MTPIFT can effectively improve functional reconstruction of jaws, enhance its physiological function.

【Key words】Mandibular condyle; Fracture; Rehabilitation; Acupuncture

※ 項(xiàng)目來(lái)源：2014年滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：141302150)

1河北省滄州市民族醫(yī)院口腔科，河北滄州061000