孫 淵， 楊 紅

北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

個案報道

初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎合并機會感染1例報道

孫 淵， 楊 紅

北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

本文通過對1例初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)合并腸道機會感染并誘發(fā)腸穿孔的復雜病例的診治過程進行分析，旨在提高臨床醫(yī)師對一些難治病例或老年發(fā)病者的認識。

潰瘍性結(jié)腸炎；巨細胞病毒感染；激素抵抗；腸穿孔

病例 患者，男，56歲，2014年7月9日因“腹痛、腹瀉2個月余，便血1個月余”入北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊?個月前不潔飲食后出現(xiàn)下腹陣發(fā)性疼痛，伴腹瀉，大便由3～4次/d黃色稀便逐漸至7～8次/d，并出現(xiàn)便中帶鮮血，當?shù)蒯t(yī)院查ESR 33 mm/h，hsCRP 56.2→113.8 mg/L。結(jié)腸鏡示：全結(jié)腸黏膜呈彌漫息肉狀增生，糜爛、潰瘍形成，回腸末端黏膜光整；病理：間質(zhì)內(nèi)可見大量慢性炎細胞浸潤，考慮“潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，全結(jié)腸型”，5月26日予甲強龍40 mg 靜脈滴注，1次/d，治療3 d，美沙拉嗪1 g，4次/d，腸道益生菌治療，同時予補液、補充白蛋白等支持治療，患者病情有所緩解，大便次數(shù)逐漸減少至4次/d，黃色稀便，腹痛較前緩解。5月29日改為口服潑尼松45 mg，1次/d，治療2周，癥狀反復，再次予甲強龍40 mg 靜脈滴注，1次/d，治療2周→口服潑尼松45 mg，治療1周，癥狀無緩解，腹脹，腹平片示結(jié)腸顯著擴張(見圖1)。為進一步診治收入北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科。患病以來，精神差，進食差，體質(zhì)量下降約15 kg。個人史：吸煙30年，1包/d，戒煙3年。入院查體：BP 103/78 mmHg，HR 102 bpm，BMI 16.9 kg/m2，體型消瘦，貧血貌，心肺(-)，腹部稍韌，左下腹輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音1次/min，雙下肢可凹性水腫。肛診未見異常。

診治經(jīng)過：患者入院查血常規(guī)WBC 5.95×109/L，HGB 80 g/L，PLT 100×109/L；ESR 44 mm/h，hsCRP 181.94 mg/L；CMVPP65(+)，CMV-IgM(-)，便培養(yǎng)：白色念珠菌。T細胞亞群示B細胞比例及計數(shù)減少，CD4+T細胞比例及計數(shù)顯著減少(T4# 173/μl)，炎癥性腸病(IBD)相關自身抗體譜陰性；AECA (+)1∶10；予腸外營養(yǎng)，潑尼松45 mg，1次/d，艾迪莎1 g， 4次/d，口服，柳氮磺吡啶栓及調(diào)整腸道菌群治療。入院第2天(2014年7月10日)腹脹加重，否認腹痛，腹部查體可見腸型，腹壁稍韌，無壓痛、反跳痛，肌緊張(+)，檢查發(fā)現(xiàn)隔下大量游離氣體(見圖2)，進一步查胸腹盆CT提示消化道穿孔(見圖3)。遂予以全麻下行腹腔鏡探查術，術中發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸有一2 cm×3 cm穿孔，結(jié)腸脾區(qū)一0.3 cm×0.2 cm穿孔，周圍附有黃色便液；同時行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸多發(fā)息肉，遂開腹行全結(jié)腸切除術+回腸末端造瘺術。術后結(jié)腸病理：全結(jié)腸彌漫潰瘍，部分累及肌層，殘存黏膜顯示慢性炎癥，廣泛隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，偶見深鑿潰瘍?？紤]診斷為UC(初發(fā)型，廣泛結(jié)腸型，活動期重度)。術后患者無腹痛、腹瀉、便血等，切口愈合良好，營養(yǎng)方面：逐漸將腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。但術后間斷低熱，并出現(xiàn)憋氣，低氧血癥(SO293%)，查G試驗 75.50→698 pg/ml；CMVPP65 結(jié)果為1個陽性細胞/2×105WBC、CMV-DNA 700 copies/ml；痰培養(yǎng)：白念珠菌；ESBL+肺炎克雷伯(菌量+++)；鮑曼不動桿菌(菌量+++)；胸部CT:雙肺多發(fā)斑片索條影，較前增多。盆腔引流液培養(yǎng)：糞腸球菌、肺炎克雷伯菌；導管尿培養(yǎng)：白念珠菌。考慮肺部混合感染(巨細胞病毒、白色念珠菌)，合并腹腔感染，泌尿系統(tǒng)感染，予特治星4.5 g 靜脈滴注，每8 h 滴注1次，治療7 d，更昔洛韋0.25 g靜脈滴注，每12 h滴注1次，治療14 d，大扶康200 mg 靜脈滴注，治療15 d。同時患者CD4+T細胞低，加用復方磺胺2片，1次/d。體溫逐漸恢復正常，血常規(guī)、尿便常規(guī)正常，CMV病毒轉(zhuǎn)陰，痰病原學檢查無特殊異常，胸部CT較7月22日相比，肺部病變較前明顯吸收(見圖4)。病情好轉(zhuǎn)出院。

討論 IBD在我國發(fā)病呈增加趨勢，臨床醫(yī)師對其認識越來越深，然而對于一些難治的病例或老年發(fā)病者尚需不斷積累經(jīng)驗，提高認識。

本病例是一例中老年起病的UC，病程進展迅速，在病程中出現(xiàn)結(jié)腸擴張、腸穿孔、巨細胞病毒感染、肺部感染，有以下幾點值得我們回顧性思考。

UC治療激素抵抗處理方案，考慮感染，及時檢查，轉(zhuǎn)換方案。最新2011年ECCO共識及世界胃腸病學組織均明確指出對急性重癥UC患者入院后予以靜脈滴注糖皮質(zhì)激素劑量等有效于氫化可的松400 mg/d或甲基強的松龍60 mg/d，治療5～7 d，如果治療無效，考慮存在激素抵抗，激素抵抗首先需要我們排除外影響因素，包括感染(細菌、病毒、寄生蟲)、合并缺血性腸病等，其中感染是最重要的影響因素。經(jīng)過仔細排查，該患者存在巨細胞病毒感染，國外一些研究[1-2]表明，巨細胞病毒感染會誘發(fā)激素抵抗，增加中毒性巨結(jié)腸和手術干預的風險。而早期抗巨細胞病毒治療有可能延緩治療抵抗[3]。該患者經(jīng)過積極治療感染得以控制，未再發(fā)生腹痛、腹瀉、便血，并逐漸恢復正常飲食。

圖1 入院前，結(jié)腸顯著擴張；圖2 隔下大量游離氣體；圖3 CT提示消化道穿孔

Fig 1 Before admission, significant expansion of the colon; Fig 2 Free gas under diaphragm; Fig 3 Gastrointestinal perforation

圖4 胸部CT A:抗感染治療前(2014年7月22日)；B：抗感染治療后(2014年7月30日)

Fig 4 Chest CT before and after anti-infective therapy A: before anti-infective therapy; B: after anti-infective therapy

患者為中老年發(fā)病，出現(xiàn)腸穿孔和肺部感染都沒有表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，極易誤診。腸穿孔患者一般臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹及腹膜刺激，結(jié)腸穿孔多合并細菌腹膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱，甚至發(fā)生感染性休克，而對于應用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者來說，癥狀和體征往往很輕，掩蓋病情，需要我們警惕。該例患者穿孔時有幾個表現(xiàn)提醒我們查腹部平片：(1)外院腹平片提示結(jié)腸擴張；(2)腹脹較前明顯；(3)膈下腹膨隆的癥狀較前明顯；(4)查體時腸鳴音消失。另外患者肺部感染沒有典型癥狀，但是患者低熱和監(jiān)測血氧偏低,仔細查體，發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音，胸部CT提示肺部多發(fā)斑片影。因此對于中老年人群，癥狀往往不典型，需要臨床醫(yī)師認真詢問病史、仔細查體，及時應用輔助檢查協(xié)助診斷，以免漏診。

總之，中老年UC患者往往進展迅速，易于合并機會感染，而癥狀往往不典型，密切監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整治療方案有利于患者預后。

[1]Elena G, Elisa C, Rebeca M, et al. Clinical significance of cytomegalovirus infection in patients with inflammatory bowel disease [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(1): 17-25.

[2]Cottone M, Pietrosi G, Martorana G. Prevalence of cytomegalovirus infection in severe refractory ulcerative and Crohn’s colitis [J]. Am J Gastroenterol, 2001, 96(3): 773-775.

[3]Roblin X, Pillet S, Oussalah A, et al. Cytomegalovirus load in inflamed intestinal tissue is predictive of resistance to immunosuppressive therapy in ulcerative colitis [J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(11): 2001-2008.

(責任編輯：李 健)

Primary ulcerative colitis combined with opportunistic infections: one case report

SUN Yuan, YANG Hong

Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China

In this article, a complicated case of primary ulcerative colitis (UC) combined with opportunistic infections and secondary intestinal perforation was analyzed, to improve clinician’ understanding of refractory cases.

Ulcerative colitis; CMV infection; Steroid resistance; Intestinal perforation

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.035

孫淵，碩士，住院醫(yī)師,研究方向：消化內(nèi)科。E-mail：13240772135@163.com

楊紅，碩士生導師，副主任醫(yī)師，研究方向：炎癥性腸病。E-mail：hongy72@163.com

R574.1

B

1006-5709(2016)03-0359-02

2015-02-13