崔雅楠

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吸入麻醉與全憑靜脈麻醉在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

崔雅楠

【摘要】目的 探討吸入麻醉與全憑靜脈麻醉在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年3月至2015年5月長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院收治的64例脊柱外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為吸入麻醉組和全憑靜脈麻醉組，每組32例。吸入麻醉組患者給予七氟醚吸入麻醉，全憑靜脈麻醉組患者持續(xù)靜脈泵入丙泊酚，比較兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)、肺功能以及C反應(yīng)蛋白（CRP）變化情況。結(jié)果 兩組患者麻醉前（T0）后及麻醉誘導(dǎo)后120 min （T3）時(shí)的MAP、HR水平差異軍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、60 min（T2）時(shí)，吸入麻醉組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平均明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；麻醉后，兩組患者的用力肺活量（FVC）、第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）均明顯低于治療前，吸入麻醉組患者的FVC明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF及FEF28%～75%差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24 h，吸入麻醉組患者的CRP水平明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 吸入麻醉相對(duì)于全憑靜脈麻醉更能維持脊柱外科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，且麻醉后對(duì)FVC影響更小，但兩種麻醉方式對(duì)炎性反應(yīng)的抑制作用均較短暫。

【關(guān)鍵詞】吸入麻醉；全憑靜脈麻醉；脊柱外科手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

麻醉劑是通過控制患者中樞神經(jīng)，使其短時(shí)間內(nèi)感受不到身體上的疼痛。麻醉劑主要給藥方式分為靜脈麻醉和吸入麻醉，吸入麻醉指患者通過呼吸道吸入麻醉藥物后而產(chǎn)生麻醉效果，吸入麻醉比靜脈麻醉對(duì)患者的中樞神經(jīng)控制性更強(qiáng)，且患者不會(huì)產(chǎn)生任何后遺癥，因此吸入麻醉是全身麻醉的主要方式。全憑靜脈麻醉指連續(xù)或間斷靜脈注射多種麻醉藥物以維持麻醉效果，其麻醉效果與吸入麻醉效果相當(dāng)。近年來，在手術(shù)過程中應(yīng)用吸入麻醉與全憑靜脈麻醉較多，關(guān)于這兩種麻醉方法的研究也很多［1］。脊柱外科手術(shù)操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中對(duì)麻醉要求高，不僅要求患者無意識(shí)、無痛感，還要確保對(duì)生理功能影響小、術(shù)后蘇醒快，以便手術(shù)醫(yī)師于術(shù)后及時(shí)獲悉患者精神狀態(tài)，明確手術(shù)成功與否。本研究就吸入麻醉與全憑靜脈麻醉在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年5月我院收治的64例脊柱外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，年齡18～80歲，均擇期行脊柱外科手術(shù)，美國麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)［2］，排除嚴(yán)重精神疾病、術(shù)前感染。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為吸入麻醉組和全憑靜脈麻醉組，每組32例。吸入麻醉組患者中，男18例，女14例，年齡21～75歲，平均（50±7）歲，病程0.8～4年，平均（1.4±0.7）年；全憑靜脈麻醉組患者中，男17例，女15例，年齡20～73歲，平均（48±8）歲，病程0.9～4年，平均（1.3±0.8）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉前均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注咪達(dá)唑侖1 mg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：吸入麻醉組患者持續(xù)吸入七氟醚，濃度維持在1.5%；全憑靜脈麻醉組患者持續(xù)泵入丙泊酚，6～8 mg/（kg·h）。兩組患者麻醉深度應(yīng)參考腦電雙頻譜指數(shù)，可維持在45～55。對(duì)于心動(dòng)過緩（心率＜50次/min）的患者，靜脈滴注阿托品0.5 mg；若平均動(dòng)脈壓（Mean Artery Pressure，MAP）＜60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），靜脈滴注苯腎上腺素50 μg。術(shù)中視情況追加芬太尼或維庫溴銨。術(shù)畢停止丙泊酚、七氟醚給藥，并將患者轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（Postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)后60 min（T2）、麻醉誘導(dǎo)后120 min（T3）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平；麻醉前后肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、呼氣流量峰值（PEF）、最大呼氣中期流速（FEF25%～75%）；麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較 T0、T3時(shí)，兩組患者的MAP、HR水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2時(shí)，吸入麻醉組患者的MAP、HR水平均明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1、2。

2.2 麻醉前后肺功能比較 麻醉前，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25%～75%差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；麻醉后，兩組患者的FVC、 FEV1、PEF均明顯低于治療前，吸入麻醉組患者的FVC明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25%～75%、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

表1　 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP水平比較（mmHg，±s）

表1　 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP水平比較（mmHg，±s）

組別 　例數(shù)　T0　T1　T2　T3全憑靜脈麻醉組　32 　91±13 　79±6 　69±15 　84±11吸入麻醉組 　32 　91±14 84±10 88±10 　86±9 t值 　　1.1480 　2.3706 　2.0647 　1.4246 P值 　　0.7033 　0.0189 　0.0476 　0.3297

表2　 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR水平比較（次/min，±s）

表2　 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR水平比較（次/min，±s）

組別 　例數(shù)　T0　T1　T2　T3全憑靜脈麻醉組　32 　80±10 　71±6 　59±12　77±12吸入麻醉組 　32 　80±10 　82±10 　81±9 　79±10 t值 　　1.0615 　2.4144 　2.0790　1.6492 P值 　　0.8690 　0.0165 　0.0456　0.1693

表3　 兩組患者麻醉前后FVC、FEV1、FEV1/FVC比較（±s）

表3　 兩組患者麻醉前后FVC、FEV1、FEV1/FVC比較（±s）

FVC（L） 　FEV1（L） 　FEV1/FVC（%）組別 　例數(shù) 麻醉前　麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前麻醉后全憑靜脈麻醉組 32 3.8±0.4 3.0±0.5 3.2±0.4 2.8±0.4 80±5 79±5吸入麻醉組 　32 3.8±0.4 3.7±0.3 3.3±0.5 2.8±0.3 80±5 80±6 t值 　1.0000　2.7778 1.5625 1.7778 1.1262 1.5354 P值 　1.0000　0.0057 0.2197 0.1145 0.7428 0.2381

表4　 兩組患者麻醉前后PEF、FEF25%～75%比較（±s）

表4　 兩組患者麻醉前后PEF、FEF25%～75%比較（±s）

組別 　例數(shù)　麻醉前 　麻醉后 　麻醉前　麻醉后PEF（L/s） 　FEF25%～75%（L/s）全憑靜脈麻醉組　32 　6.3±0.8 5.5±0.7 2.7±0.5　2.8±0.4吸入麻醉組 　32 　6.3±0.6 5.6±0.5 3.0±0.4　3.1±0.3 t值 　　1.7778 　1.9600 　1.5625　1.7778 P值 　　0.1145 　0.0656 　0.2197　0.1145

2.3 不同時(shí)點(diǎn)CRP水平比較 麻醉前及麻醉誘導(dǎo)后2 h，全憑靜脈麻醉組與吸入麻醉組患者CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后24 h，吸入麻醉組患者的CRP水平明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5　 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CRP水平比較（mg/ml，±s）

表5　 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CRP水平比較（mg/ml，±s）

組別 　例數(shù)　麻醉前 　麻醉誘導(dǎo)后2 h　術(shù)后24 h全憑靜脈麻醉組　32 　0.8±0.1 　0.4±0.2 　32±8吸入麻醉組 　32 　0.8±0.2 　0.5±0.3 　51±9 t值 　　0.33 　1.57 　9.25 P值 　　＞0.05 ?。?.05 ?。?.01

3 討論

靜脈麻醉歷史悠久，由于其控制性較差，且麻醉藥物會(huì)蓄積于患者體內(nèi)，不能及時(shí)被消除，所以臨床往往將靜脈麻醉用于基礎(chǔ)麻醉或時(shí)間較短的手術(shù)或輔助吸入麻醉。雖然，隨著全憑靜脈麻醉的研究和應(yīng)用，靜脈麻醉有了進(jìn)一步發(fā)展，但由于其難以控制麻醉深度，成為研究發(fā)展的瓶頸。

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步和發(fā)展以及靜脈超短效藥物的研究和應(yīng)用，全憑靜脈麻醉的研究有了進(jìn)一步發(fā)展，特別是在我國靜脈普魯卡因麻醉在外科麻醉史中具有重要意義。目前，全憑靜脈麻醉也能勝任于各種手術(shù)麻醉，其控制性與吸入麻醉相同。所以，全憑靜脈麻醉逐漸成為外科手術(shù)麻醉的主要方法之一，已擺脫了以往靜脈麻醉在臨床麻醉中的配角地位。

全憑靜脈麻醉的基本要求和實(shí)施原則：①患者意識(shí)消失、對(duì)傷害性刺激（手術(shù)刺激）沒有或僅有輕度應(yīng)激反應(yīng)、有能夠滿足手術(shù)需要的肌肉松弛度和滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。松弛肌肉可以使用肌肉松弛藥物實(shí)現(xiàn)。②需使用鎮(zhèn)靜催眠藥物和鎮(zhèn)痛性麻醉藥物復(fù)合才能很好完成全憑靜脈麻醉。而這兩種藥物的搭配選擇是多種多樣的，應(yīng)根據(jù)手術(shù)、患者特點(diǎn)和麻醉醫(yī)師的用藥經(jīng)驗(yàn)來確定。③熟悉藥物間的相互作用，復(fù)合用藥藥物間會(huì)產(chǎn)生相互作用，包括相加、協(xié)同和拮抗作用，特別要注意前兩種作用。往往藥劑人員對(duì)一種藥物的使用，可以準(zhǔn)確無誤的預(yù)計(jì)其藥效，但對(duì)多種藥物復(fù)合用藥的藥效卻難以預(yù)計(jì)，所以導(dǎo)致全憑靜脈麻醉的麻醉深淺程度難以控制。隨著 TCI技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，為復(fù)合藥效研究提供有利條件，藥物調(diào)劑員利用 TCI可以準(zhǔn)確恒定的維持藥物在血漿或效應(yīng)室的濃度，雖然靶濃度與實(shí)際測(cè)定濃度存在誤差，但是在同樣的TCI藥物裝置中，其誤差可以被忽略。④使用最小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥物并輔以適量鎮(zhèn)痛藥物，以確保患者在手術(shù)過程中無意識(shí)，從而減輕或消除患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。⑤當(dāng)鎮(zhèn)靜催眠藥物與麻醉性鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合使用時(shí)，術(shù)中需根據(jù)患者具體情況調(diào)整麻醉深度。一般不能減少鎮(zhèn)靜催眠藥物，而是通過調(diào)節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物劑量來保持滿意的麻醉深度。如果異丙酚與瑞芬太尼復(fù)合，應(yīng)調(diào)整瑞芬太尼用量。如果是異丙酚與氯胺酮復(fù)合，應(yīng)調(diào)整異丙酚用量。

丙泊酚起效快、毒性小、連續(xù)輸注體內(nèi)無蓄積，是臨床一線麻醉用藥。但是，其可引起中樞性循環(huán)抑制，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較大，血容量不足的患者使用可能會(huì)引起循環(huán)衰竭。此外，因其通過肝臟代謝，對(duì)于肝病患者，由于丙泊酚代謝慢，其停藥后蘇醒慢，易加重對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)［3］。而七氟醚則對(duì)心血管影響小、麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、對(duì)肝腎功能無影響、安全性更高［4-5］。本研究中，七氟醚吸入麻醉組患者T1、T2時(shí)患者的MAP、HR水平均明顯高于靜脈麻醉組。提示七氟醚吸入麻醉可更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

麻醉對(duì)于肺功能的影響與多種因素有關(guān)，其中手術(shù)部位與類型為重要影響因素。本研究采取的均是脊柱外科手術(shù)，排除了手術(shù)因素對(duì)肺功能的影響。由于本研究兩種麻醉方法在降低 FVC、FEV1的情況下FEV1/FVC保持正常，提示麻醉對(duì)肺功能的影響是限制性的。這種限制性肺功能改變?cè)从谌砺樽砗蟮姆尾粡垺Ｎ胄月樽硭幬锟勺璧KCa2+進(jìn)入至肌漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，因而對(duì)支氣管具有舒張效應(yīng)。有報(bào)道顯示，吸入七氟醚麻醉患者在蘇醒時(shí)相對(duì)于丙泊酚靜脈麻醉咳嗽發(fā)生率較高，咳嗽有利于降低肺不張發(fā)生率［6］。上述因素也是導(dǎo)致本研究中吸入麻醉組患者麻醉后對(duì)FVC影響更小的原因。

一般而言，手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)天，若患者對(duì)炎性應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，可能會(huì)發(fā)展成全身炎性反應(yīng)綜合征；若患者應(yīng)激反應(yīng)弱，則可能會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚可對(duì)中性粒細(xì)胞的趨化及吞噬功能進(jìn)行調(diào)控，抑制炎性細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)。吸入性麻醉可通過對(duì)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞功能產(chǎn)生抑制，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)［7］。本研究中，兩種患者術(shù)中血清CRP相對(duì)于術(shù)前均有降低，但術(shù)后24 h迅速升高，且顯著高于正常值。提示麻醉藥物對(duì)炎性反應(yīng)的抑制效果短暫，且吸入麻醉組術(shù)后24 h血清CRP水平明顯高于靜脈麻醉組，表明吸入性麻醉藥物抑制炎性反應(yīng)的作用更短。

綜上所述，吸入麻醉相對(duì)于全憑靜脈麻醉更能維持脊柱外科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，且麻醉后對(duì)FVC影響更小，但兩種麻醉方式對(duì)炎性反應(yīng)的抑制作用均較短暫。

參考文獻(xiàn)

［1］ 龔濤武，朱昭瓊，鄭雪，等.不同全身麻醉方法對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（1）：50-53.

［2］ 孫學(xué)飛，張同軍，靳紅緒，等.咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在脊柱側(cè)凸手術(shù)喚醒試驗(yàn)中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（23）：3560-3561.

［3］ 唐玲華，陳小亮，夏中元，等.七氟烷吸入麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉在食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)中的麻醉效果比較［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（2）：90-93.

［4］ 葛葉盈，袁力勇，姜曉紅，等.保護(hù)性通氣模式對(duì)脊柱融合術(shù)老年患者肺功能的影響［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，38（1）：81-85.

［5］ 郭媛媛，孫琳.兩種麻醉方法對(duì)老年胃癌切除術(shù)患者肝腎功能的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（20）：2584-2586.

［6］ 解友利，戴蓮青.丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉對(duì)患者肺功能的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（17）：1903-1905.

［7］ 謝守德.兩種麻醉方法用于脊柱神經(jīng)外科手術(shù)的效果比較［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（19）：1558-1560.

長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西長治 046000

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.039