楊晉 任有亮 王兆杰 劉毅 彭笳宸*

1. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000 2. 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院骨科，山東 煙臺 264000

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松的問題日趨嚴重，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨脆性增加、強度下降和老年人行動不便進而導(dǎo)致的老年轉(zhuǎn)子間脆性骨折呈上升趨勢[2]，嚴重威脅著老年人的生活質(zhì)量和生命安全，故而安全、有效的治療老年骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著重要的意義。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者多經(jīng)由骨科醫(yī)師通過手術(shù)進行外科治療，而對于造成骨折的重要因素骨質(zhì)疏松，在很多時候并未引起骨外科醫(yī)師的重視，使得治療效果欠佳。經(jīng)回顧我院2013年7月至2014年6月應(yīng)用維D鈣咀嚼片、阿倫膦酸鈉片結(jié)合股骨近端鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2013年7月-2014年6月60歲以上診斷為骨質(zhì)疏松的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者57例，納入標準：依骨質(zhì)疏松診斷標準(采用中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會2014年制定的中國人骨質(zhì)疏松診斷標準，雙能X線法檢測骨密度(BMD)降低程度≥2.0個標準差為骨質(zhì)疏松[1])診斷為骨質(zhì)疏松的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，60歲以上，女性需絕經(jīng)。排除標準：(1)患有轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病等；(2)曾進行骨質(zhì)疏松藥物治療，如維生素D、抗骨吸收藥、促骨形成藥、中藥等；(3)合并重要臟器嚴重創(chuàng)傷，危及生命；(4)合并重要器官嚴重慢性疾??；(5)雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(6)不能完成隨訪。根據(jù)患者治療情況分為A、B兩組，A組為使用抗骨質(zhì)疏松藥物組，共30例；B組為未使用抗骨質(zhì)疏松藥物組，共27例；分析并對比兩組年齡、性別比例、體重指數(shù)等相關(guān)流行病學(xué)指標。

1.2 方法

1.2.1骨折手術(shù)治療：術(shù)前完善相關(guān)檢查，請相關(guān)科室會診協(xié)助治療內(nèi)科疾病，行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，傷后至手術(shù)時間為3～18天，平均為10.7天。手術(shù)方法采用閉合復(fù)位股骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后即行氣壓式驅(qū)動泵促進下肢血液回流，術(shù)后2天CPM鍛煉，鼓勵病人在床上行功能鍛煉，及不負重下床活動，術(shù)后8周復(fù)查X線根據(jù)骨折愈合情況決定負重情況，術(shù)后12～16周骨折愈合完全負重。

1.2.3骨質(zhì)疏松治療[3-4]：待患者全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定，術(shù)后第5天開始，每天口服維D鈣咀嚼片(迪巧，A&Z Pharmaceutical，批準文號J20100033，每片含碳酸鈣750mg，含維生素D3100IU，每日1次，每次2片)；阿倫膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，批準文號H20010515，每片70mg)，每周1次，每次1片，早餐前30分鐘200ml溫水送服。

1.2.4骨折愈合時間：選擇在術(shù)后4周、8周、12周、16周、半年、1年為時間點±7天內(nèi)，隨訪均由同一組醫(yī)師觀察X線下愈合情況及臨床愈合情況。

1.2.5血清鈣及維生素D檢測：檢測術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后6個月血清鈣及維生素D水平。

1.2.6髖關(guān)節(jié)Harris評分：在術(shù)后12月時間點隨訪時，行患髖Harris評分。

1.2.7骨密度測量：以雙能X光骨密度儀(MEDILINK MEDIX90)分別于治療前及治療后6個月、12月測定L2-4腰椎、髖部的骨密度。

1.2.8統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進行，計量資料以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料用卡方檢驗，單因素方差分析用于計量資料，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

57例病人住院期間，術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生。A組30例(男14例，女16例)病人住院期間無死亡病例，出院后因心肺疾病死亡2例，失訪2例。B組27例(男15例，女12例)病人住院期間死亡1例，出院后因心肺疾病死亡1例，失訪1例；A、B兩組分別有1例發(fā)生內(nèi)固定失效及1例不愈合情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人一般情況如下采用Logistic回歸分析校正兩組病人的性別、年齡差異，組間比較采用方差分析，兩組病人性別比例、年齡及體重指數(shù)分布組內(nèi)、組間無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

2.2 骨折愈合時間

A組患者骨折愈合時間為(12.8±6.15)天，較B組(13.7±5.80)天短，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 血清鈣及維生素D水平的變化

A、B兩組術(shù)后3天血清鈣及維生素D均較術(shù)前降低，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組術(shù)后6個月血清鈣及維生素D較術(shù)前、術(shù)后3天均增加，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組術(shù)后6個月血清鈣及維生素D與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組術(shù)后6個月血清鈣及維生素D較術(shù)后3天均增加，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表1 兩組病人基本資料比較Table 1 Comparison of general information between the 2 groups

表2 不同階段兩組血清鈣比較 Table 2 Comparison of serum calcium levels among different stages

表3 不同階段兩組維生素D比較 Table 3 Comparison of serum vitamin D levels among different stages

2.4 髖關(guān)節(jié)Harris評分

在術(shù)后1年隨訪，A組患者患髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于B組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人術(shù)后1年Harris評分比較Table 4 Comparison of Harris scores between the two groups in one year after the surgery

2.5 骨密度測量

由于患者一側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折并行鋼板內(nèi)固定治療，故髖部骨密度檢查時選擇健側(cè)。A組治療6個月后髖部骨密度較治療前有增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療12個月后髖部骨密度較治療前明顯增加，差異顯著(P<0.05)；B組治療6個月后髖部骨密度較治療前有增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療12個月后髖部骨密度較治療前明顯增加，差異顯著(P>0.05)。A組治療6個月后腰椎L2-4骨密度較治療前有增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組治療12個月后腰椎L2-4骨密度較治療前明顯增加，差異顯著(P<0.05)；B組治療6個月后腰椎L2-4骨密度較治療前有增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療12個月后腰椎L2-4骨密度較治療前明顯增加，差異顯著(P>0.05)，見表5。

表5 不同階段兩組各部位骨密度比較(g/cm2)Table 5 Comparison of BMD between the two groups at different stages (g/cm2)

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計顯示，2013年我國大陸人口60歲及以上人口為2.02億人，占總?cè)丝诘?4.9%，65歲及以上人口為1.31億人，占總?cè)丝诘?.7%。預(yù)計到2050年我國老年人口將達到4.4億，人口老齡化的問題日趨嚴重[5]。隨著人口老齡化，以骨質(zhì)疏松癥為代表的代謝性骨病發(fā)病率逐漸升高，我國50歲及以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松[6]，而骨質(zhì)疏松不僅存在骨組織的異常，常合并全身多器官多組織的功能障礙，并造成骨折等嚴重的并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松由于骨強度明顯下降、骨脆性增加，骨內(nèi)間隙增多，骨小梁減少、變細甚至斷裂，骨折更易發(fā)生，也為骨折的治療增加難題。年齡越大，骨折發(fā)生的風(fēng)險就越高[7]。50歲以上人群總骨折患病率為 26.6%，其中男性為24.6%，女性為28.5%，近1/3 的人群是因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致骨折[8]。

老年骨質(zhì)疏松患者髖部骨折近年來發(fā)病率呈上升趨勢，文獻報道發(fā)生率約為1/1000[9-10]。而股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率占髖部骨折的10%～34%[11]，甚至有人認為高達45%[12]。轉(zhuǎn)子間骨折嚴重威脅著老年人骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量和生命安全，該疾病有高致殘率、高死亡率。如選擇保守治療，則患者需長時間臥床、制動，繼發(fā)了嚴重的廢用性骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致原有骨質(zhì)疏松加重，使骨折延遲愈合、不愈合。安全有效地治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著重要的意義，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者治療應(yīng)讓患者盡早下床活動，減少臥床并發(fā)癥，以提高患者的生活質(zhì)量、降低死亡率，有效抗骨質(zhì)疏松治療并積極采取手術(shù)治療已成為共識[13-15]。

本研究病例使用股骨近端鎖定鋼板，鎖定鋼板系統(tǒng)由多種內(nèi)固定技術(shù)逐漸研制發(fā)展而來，能提供骨折內(nèi)部的成角穩(wěn)定性，達到滿意的力學(xué)支撐，尤其適用骨質(zhì)疏松性骨折[16]。同時選用維生素D和阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療12個月，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)髖部和腰椎L2-4骨密度均有明顯改善。骨密度可以反映骨結(jié)構(gòu)上的礦化程度，是抗骨質(zhì)疏松藥物療效的重要指標。

本研究顯示，病人在骨折治療術(shù)后血清鈣會降低，考慮為手術(shù)導(dǎo)致顯性及隱形出血、術(shù)前禁飲禁食，術(shù)中術(shù)后大量補液擴容，導(dǎo)致血液稀釋，血清鈣濃度被稀釋，另外部分病人輸血，血液制品含有大量鉀離子及枸櫞酸鈉消耗了血清鈣，導(dǎo)致了病人術(shù)后血清鈣降低。病人在術(shù)后Vit D3較術(shù)前也有明顯降低，St-Arnaud等[17]認為骨折術(shù)后由于骨折斷端骨丟失，大量的1,25(OH)2D3向骨折部位轉(zhuǎn)移參與骨修復(fù)。另外，術(shù)中清除斷端淤血、恢復(fù)骨的連續(xù)性，術(shù)后斷端再次修復(fù)使維生素D消耗有關(guān)。實驗組在術(shù)后每日補充鈣和維生素D，在術(shù)后6個月復(fù)查時，血清鈣和維生素D水平已較術(shù)前及術(shù)后3天顯著增加，筆者認為這使得骨折愈合更快，病人有更好的髖關(guān)節(jié)功能評分，骨密度也有明顯增加。

鈣和維生素D一直是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥。李長洲等[18]研究表明，維生素D水平在骨折后明顯不足，手術(shù)后進一步加重，并建議骨折術(shù)后應(yīng)早期補充維生素D和鈣。鈣的攝入可以減少骨量的丟失，改善骨質(zhì)礦化，除每日飲食中的鈣攝入外，中華醫(yī)學(xué)會建議每日額外補充500～600mg[19]。而維生素D可增加腸道鈣吸收和腎小管對尿鈣的重吸收，降低甲狀旁腺激素水平，增強成骨細胞活性，促進骨的礦化，改善肌力，增加神經(jīng)-肌肉反射的協(xié)調(diào)性，降低跌倒風(fēng)險和骨折的發(fā)生率[4]。美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(AHRQ)[20-21]發(fā)現(xiàn)充足的證據(jù)支持血清25(OH)D與BMD變化有關(guān)，而維生素D與鈣劑聯(lián)合補充可以適度增加BMD。阿侖膦酸鈉可選擇性的吸附在骨礦物質(zhì)表面，抑制破骨細胞的功能、促進破骨細胞凋亡，降低骨轉(zhuǎn)換率，抑制骨吸收，減少骨量丟失，增加骨量。阿侖膦酸鈉在治療3年后骨質(zhì)疏松癥患者椎體骨折發(fā)生率降低48%，非椎體骨折風(fēng)險降低20%[20]。

本研究在術(shù)后使用鈣、維生素D和阿侖膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松，增加骨量、改善骨密度，而骨密度改善與骨生物力學(xué)強度之間呈正相關(guān)，可增加內(nèi)固定對骨折固定的強度，提供更好的生物力學(xué)，也減少內(nèi)固定的切割、失效。在本研究中使用抗骨質(zhì)疏松藥物組及未使用抗骨質(zhì)疏松藥物組均分別出現(xiàn)1例內(nèi)固定失效、1例骨折不愈合，沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，可能患者術(shù)后存在不合理的康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。但在術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分，使用抗骨質(zhì)疏松藥物組及未使用抗骨質(zhì)疏松藥物組比較有明顯差異，使用抗骨質(zhì)疏松藥物組有更高的優(yōu)良率(P<0.05)。分析兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分的疼痛表現(xiàn)，使用抗骨質(zhì)疏松藥物組有更好的疼痛評分。表明有效的抗骨質(zhì)疏松治療能增加骨質(zhì)礦化的同時減輕骨痛，提供骨質(zhì)疏松患者骨折愈合后功能恢復(fù)的更多保證，并減小了鎖定鋼板在骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的失效可能。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有很多為脆性骨折，脆性骨折是骨質(zhì)疏松的嚴重并發(fā)癥，而對脆性骨折治療的骨科醫(yī)師更關(guān)注外科手術(shù)，往往忽視骨質(zhì)疏松的治療[22]。對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不僅需要微創(chuàng)、安全的外科治療，更需要有效的抗骨質(zhì)疏松治療，這樣才能做到標本兼治。

本研究表明，對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，除以外科治療的同時，有效的抗骨質(zhì)疏松治療能增加患者骨密度，改善患者術(shù)后患肢的功能，增加患者滿意度，能獲得滿意的臨床療效。但鑒于本組觀察病例數(shù)仍顯不足，仍需更多的病例和更完善的實驗來提供更多的循證依據(jù)。