王小琳，羅仕蘭，周世群

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院老年病科，重慶 400010)

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品管圈在控制老年患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生中的應用*

王小琳，羅仕蘭△，周世群

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院老年病科，重慶 400010)

[摘要]目的探討品管圈(QCC)活動在控制老年患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(后稱經(jīng)皮冠脈介入術)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的效果。方法成立品管圈，確立“降低老年患者冠脈介入術后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率”的活動主題，采用循環(huán)管理(PDCA)方法，進行現(xiàn)況調查、要因分析、實施對策制訂、效果檢驗等，隨機抽取110例入住本院老年病科行冠脈介入手術(經(jīng)橈動脈路徑)的患者為研究對象，分析導致橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的根本原因，制訂相應的對策并進行效果驗證。結果通過QCC活動的實施，患者橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率較活動前明顯下降(P<0.05)，而患者的滿意度明顯提高(P<0.01)。圈員的品管手法應用、責任心、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、解決問題能力、幸福感、積極性得到提高。結論QCC活動不僅可有效降低老年患者經(jīng)皮冠脈介入術后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率，也有利于促進護患關系和提高護士整體素質。

[關鍵詞]護理質量審核；冠狀動脈；老年人；品管圈；冠脈介入；并發(fā)癥；效果

品管圈(QCC)活動由日本石川馨博士1962年創(chuàng)立，廣泛開展于企業(yè)之中。后來被引進中國，衍變?yōu)橘|量管理小組，是工作性質相同、自發(fā)組建活動的團體，其通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序，應用科學統(tǒng)計工具及QCC手法來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。經(jīng)皮冠狀動脈(簡稱冠脈)介入術已成為治療冠心病的一種重要手段，而選擇經(jīng)橈動脈路徑因其住院時間短、術后無需長期臥床制動，更容易被老年患者所接受。但由于手術操作不規(guī)范或失誤、圍術期使用抗凝藥物，以及觀察不及時等因素導致術后極易并發(fā)各種血管并發(fā)癥[2]，故橈動脈穿刺處的止血護理一直是介入術后護理觀察中的一項重點內容。本院老年病科通過開展QCC活動，對老年患者經(jīng)皮冠脈介入治療術后護理全程進行綜合性干預，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料組建QCC活動小組，圈名為“動力圈”，小組成員共9人。其中，圈長1人(由具有一定組織能力的專業(yè)組長擔任)，輔導員1人(由科室護士長擔任)，圈員7人(其中主管護師2人、護師3人、護士2人)。小組遵循品質持續(xù)管理的原則開展活動，以2014年5月至2014年11月入住本院老年病科行經(jīng)皮冠脈介入治療的老年患者為對象。

1.2方法

1.2.1主題選定護士長組織護理人員開展科內討論，采取頭腦風暴法提出多個可實行的主題，通過采用“5、3、1”的賦值評分法分別從上級重視度、問題解決的急迫性、可行性、小組的圈員能力等項目進行比較、討論分析，在“降低老年患者意外跌倒發(fā)生率”，“提高實習護生靜脈穿刺一次成功率”，“降低老年患者冠脈介入術后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率”，“提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從率”，“提高護士表格書寫的準確率”等主題中篩選出“降低老年患者冠脈介入術后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率”作為本期QCC活動主題。

1.2.2要因分析召開圈會，制訂影響橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的調查表，內容包括護士工作責任心、專業(yè)知識技能運用、患者配合情況、壓迫止血器減壓時間、患者局部血管條件、術中抗凝劑使用情況等。在2014年5月實施QCC活動前對110例患者經(jīng)橈動脈行冠脈介入術后進行回顧性調查并分析相關因素。有17例患者術后出現(xiàn)橈動脈穿刺點出血、水泡、血腫等并發(fā)癥，其中由于護士觀察不及時導致6例、患者不配合4例、止血器減壓時間過早3例、橈動脈反復穿刺2例、術中抗凝劑用量過大1例、壓迫止血器質量問題1例。結合問卷調查及圈員的腦力激蕩結果，采用繪制柏拉圖統(tǒng)計表[3]評價、分析造成冠脈介入術后橈動脈穿刺點并發(fā)癥的原因，見圖1。

1.2.3目標設定依據(jù)柏拉圖的2/8原理，抓重要問題點與關鍵點，并結合圈員能力將本次活動目標擬定為：橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率控制至 7%以內。

1.2.4問題解析針對改善重點，從人(護士、患者)、物(工具、信息)、法(方法、管理)、環(huán)(環(huán)境)4個方面進行魚骨圖分析，解析影響橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的因素。最終發(fā)現(xiàn)需要重點改進的主要問題包括護士觀察不及時、健康宣教力度不夠、護士對橈動脈壓迫止血器的合理減壓時間評估不全面3個方面。

1.2.5對策擬定與實施圈員按照“5W1H”方法(即Why 主要原因，What 改善對象，Who 負責人，When 實施期間，Where 實施地點，How 實施步驟)經(jīng)過充分的分析、討論，結合PDCA循環(huán)擬定對策并積極組織實施。針對造成橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率高的原因，制訂了相應整改措施。(1)針對護士觀察不及時：對護士進行責任心的強化教育，同時進行冠脈介入診療術的圍術期護理知識培訓，重點強調術后橈動脈穿刺點的觀察與止血、減壓護理，由圈長負責擬訂培訓方案，對全科護理人員進行培訓考核。(2)針對健康宣教力度不夠：由兩名圈員制訂介入術后健康宣教手冊，采取示范講解的形式現(xiàn)場指導，以激發(fā)低年資護理人員應變能力和溝通技巧，同時由1名圈員負責健康教育實施后的效果質控。在患者術肢制動期間，護士應經(jīng)常巡視病房，積極主動與患者溝通，隨時評估患者對術后配合的相關知識掌握度，如詢問患者使用壓迫止血器的注意事項，術后有無不適及需求并積極幫助其解決；強調術肢腕部制動的重要性；同時還告訴患者穿刺處如有痛、脹、熱等異常感覺應立即報告醫(yī)生，以便及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥；告訴家屬隨時觀察穿刺處周圍皮膚的顏色、溫度及腫脹情況。(3)針對止血器減壓時間評估不充分：擬定老年患者冠脈介入術后止血器減壓時間的個體化評估標準，由3名圈員(主管護師)作為質控員，負責培訓評估標準。如遇到高血壓、長期吸煙、大量使用肝素的患者應適當增加氣囊內的壓力，延長氣囊壓迫的時間。同時，制訂統(tǒng)一的介入術后橈動脈觀察記錄表格，要求護士使用專用測量軟尺分別在患者術前、術后返回病房時、術后30 min、術后2 h、術后4 h、術后6 h，以及解除止血器后30 min測量患者雙側肢體臂圍，并密切觀察穿刺部位有無滲血、出血，術側肢體有無腫脹，壓觸痛，手指活動是否靈活，有無運動及感覺障礙，指端血液循環(huán)，如顏色、溫度、毛細血管充盈情況等。一旦出現(xiàn)異常情況，應立即通知醫(yī)生進行相應處理。

圖1　改善前橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率柏拉圖

1.2.6橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度的調查記錄QCC活動后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的情況，同時評估患者滿意度。比較QCC實施前(2014年5月)、實施后(2014年11月)的橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度。通過自行設計的滿意度調查表，由圈員對患者進行問卷調查，包括3個方面，即對介入圍術期護理十分滿意、較為滿意和不滿意。患者選取其中1項，最終滿意度為十分滿意和較為滿意之和。

1.2.7無形成果的調查采用自制評分表對每位圈員品管手法應用、責任心、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、解決問題能力、幸福感、積極性共8項內容進行調查，每項分值1～5分，分別統(tǒng)計8項內容總分，計算平均分并與活動前各項進行比較，并繪制雷達圖進行無形成果確認。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

通過QCC活動的實施，患者橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率較活動前明顯下降，而患者的滿意度明顯提高，見表1。品管手法應用、責任心、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、解決問題能力、幸福感、積極性得到提高，見圖2。

表1　運用QCC活動前、后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較[n(%)，n=110]

圖2　QCC無形成果確認雷達圖

3討論

隨著經(jīng)皮冠脈介入技術的發(fā)展，經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入診療的可行性和優(yōu)越性逐漸被認同，它具有去除患者術后長時間臥床的痛苦，避免醫(yī)護人員術后壓迫股動脈的勞動量及壓迫過程中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的可能性等優(yōu)點[4]，同時也解決了部分患者因各種原因不能由股動脈穿刺行冠脈介入手術的問題。而臨床研究表明老年冠心病患者，大多數(shù)合并其他疾病如高血壓、糖尿病等，由于外周血管壓力大、脆性高，長期服用抗血小板制劑等，特別容易發(fā)生橈動脈穿刺部位局部滲血、血腫、感染，以及前臂血腫等并發(fā)癥。因此對冠脈介入術后橈動脈穿刺處的觀察與護理，是影響手術效果和患者康復的重要因素。QCC活動可以有效控制經(jīng)皮冠脈介入術后橈動脈穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者滿意度。

QCC活動是以提高質量、降低成本、提高員工綜合素質和增加經(jīng)濟效益為主要目的，作為優(yōu)秀的管理工具，近年已經(jīng)在日本、新加坡、澳大利亞等國得到廣泛開展，且效果顯著。隨著新一輪等級醫(yī)院評審工作的進行，在國內各大醫(yī)院、各個部門也陸續(xù)啟動了QCC活動，極大地調動了醫(yī)院進行質量管理和控制的積極性，產(chǎn)生了理想的效果。本研究結果證實，通過QCC活動開展，制訂介入術后標準化護理操作流程與橈動脈觀察記錄表格，加強年輕護士專業(yè)知識的培訓及對患者健康教育效果的質控，充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用等干預措施，其介入術后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降(P<0.05)；住院天數(shù)縮短，減輕了患者醫(yī)療費用負擔，護患關系更加和諧，患者的滿意度得到很大提高(P<0.01)。

QCC活動開展的意義主要體現(xiàn)在團隊建設上。開展QCC活動的無形成果包括營造愉快的工作環(huán)境，鼓勵員工挖掘自身潛力、激發(fā)創(chuàng)造力，盡量提出合理化建議和提高工作效能等[5-6]。 “動力圈”活動的開展不僅使科室工作人員凝聚力增強，大家團結起來，有意見相互溝通、尊重，既滿足人性，也充分調動了護士的工作主動性、積極性、創(chuàng)造性和管理意識[7]，使護士專業(yè)知識與技能提高，自我價值得以實現(xiàn)。QCC活動還加強了護理人員間的溝通與交流[8]，轉變了護士的服務理念和主動學習的意識。護理質量管理不再以護士長為主，而是全員積極參與計劃、實施與改進，如建立和優(yōu)化了冠脈介入術后操作流程、經(jīng)橈動脈介入術后護理觀察記錄單、患者健康宣教單等，既提升了護理人員的專業(yè)技能，培養(yǎng)了護理人員的管理才能，也使護理人員實現(xiàn)了自我價值，工作幸福感增強。

QCC活動的實施與優(yōu)質護理服務理念一脈相承。優(yōu)質護理旨在為患者提供優(yōu)質、連續(xù)、全程的護理服務，營造和諧的護患關系。其服務內涵主要包括：要滿足患者基本生活的需要，要保證患者的安全，保持患者軀體的舒適，協(xié)助平衡患者的心理，取得患者家庭和社會的協(xié)調和支持，用優(yōu)質護理的質量來提升患者與社會的滿意度[9]。QCC活動的開展以科學手段分析、解決護理質量問題，變以往的被動服務為主動服務，以減少護理并發(fā)癥，提高患者滿意度為工作目標，更加豐富了優(yōu)質護理的服務內涵。

綜上所述，QCC活動通過使用科學的質量管理工具與手法，融入了較多的護理文化內涵，如團隊合作精神、責任感等。以PDCA循環(huán)從患者需求中尋找問題、解決問題，推動護理質量全面持續(xù)改進，是一項具有挑戰(zhàn)性、科學性、持續(xù)性的活動，值得推廣。

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doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.025

*基金項目:重慶市渝中區(qū)科委2015基礎與前沿科技項目(20150126)。

作者簡介：王小琳(1979-)，主管護師，本科，主要從事老年病護理及管理研究。 △通訊作者，E-mail:2371610286@qq.com。

[中圖分類號]R473

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2109-03

(收稿日期：2015-11-06修回日期：2016-01-12)