郝占元

?

·論著·

老年復(fù)雜型腰椎管狹窄癥的外科治療

郝占元

054000河北省邢臺市，冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨一科

【摘要】目的探討老年復(fù)雜型腰椎管狹窄癥外科治療策略及臨床療效。方法對采用手術(shù)治療并獲隨訪的38例腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行回顧性分析，采用全椎板減壓自體骨PLIF 15例，半椎板減壓椎間融合器+自體骨TLIF 9例，全椎板減壓PLF 8例，狹窄節(jié)段全椎板減壓椎間植骨融合，其余固定節(jié)段后外側(cè)融合6例。采用腰腿痛JOA、VAS評分對術(shù)前、術(shù)后功能進(jìn)行評分，影像學(xué)評估主要觀察椎間融合和內(nèi)固定位置情況，同時觀察手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果隨訪12～36個月，臨床療效優(yōu)良率74%，末次隨訪腰腿痛VAS評分及JOA評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生情況：神經(jīng)根損傷3例，硬脊膜損傷3例，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論老年復(fù)雜型腰椎管狹窄癥做好圍手術(shù)期處理，采用后路減壓椎間或后外側(cè)植骨融合椎弓根螺釘固定可取得良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】老年；復(fù)雜；腰椎管狹窄；手術(shù)治療

腰椎管狹窄癥為老年人腰腿痛的常見原因之一。治療上包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療可緩解疼痛癥狀，恢復(fù)部分神經(jīng)功能，但對于神經(jīng)性間歇性跛行效果欠佳。手術(shù)治療效果肯定，但手術(shù)指證目前尚存爭議，普遍的觀點認(rèn)為對于腰椎管狹窄嚴(yán)重，下肢疼痛、間歇性跛行、馬尾綜合征等癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作、經(jīng)保守治療3～6個月無明顯緩解，全身情況可耐受手術(shù)者應(yīng)行手術(shù)治療。老年復(fù)雜型腰椎管狹窄癥手術(shù)風(fēng)險高，難度大，效果不確定，治療較為棘手。2010年12月至2014年11月采用手術(shù)治療該類患者共43例，其中38例獲隨訪，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年12月至2014年11月手術(shù)治療并獲隨訪老年復(fù)雜型腰椎管狹窄癥38例，其中男15例，女23例；年齡65～78歲，平均年齡(68.3±2.6)歲；既往有腰椎手術(shù)史的5例，合并Ⅰ°～Ⅱ°腰椎退行性滑脫19例，合并Cobb角>20°的腰椎退行性側(cè)彎6例，合并術(shù)后腰椎不穩(wěn)8例；不同程度腰背痛32例(84%)，間歇性跛行36例(95%)，下肢感覺障礙26例(64%)，肌力減弱7例(18%)，大小便障礙3例(8%)，單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀22例(58%)，雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀16例(42%)；單節(jié)段18例，兩個節(jié)段12例，三個節(jié)段及以上節(jié)段8例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備完善手術(shù)相關(guān)檢查，對于合并有內(nèi)科疾病的患者常規(guī)請相關(guān)科室及麻醉科會診，心電圖表現(xiàn)異常者常規(guī)行冠脈CTA檢查，了解冠脈狹窄程度，嚴(yán)重冠脈狹窄者視為手術(shù)禁忌，予以保守治療；長期服用腸溶阿司匹林或復(fù)方利血平者術(shù)前常規(guī)停藥1周；糖尿病患者血糖一般控制在8 mmol/L以下；電解質(zhì)異常者務(wù)必調(diào)整至正常。影像學(xué)檢查包括腰椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位X線平片、腰椎CT、MRI，對于癥狀典型而影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例行選擇性神經(jīng)根阻滯(SNRB)或脊髓造影以明確責(zé)任節(jié)段。

1.3手術(shù)方法本組病例全部采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前透視定位，體表劃線標(biāo)記，既往有手術(shù)史的顯露時可適當(dāng)延長切口，從正常組織進(jìn)入，仔細(xì)分離，遇有瘢痕與硬膜嚴(yán)重粘連的，采用漂浮的方法，曠置瘢痕。椎管嚴(yán)重狹窄、Ⅱ°腰椎滑脫及既往手術(shù)的15例采用全椎板減壓后路自體骨椎間融合固定(PLIF)；單側(cè)癥狀，合并Ⅰ°腰椎滑脫9例，采用半椎板減壓椎間融合器配以自體骨經(jīng)椎間孔椎間融合固定(TLIF)；雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄，合并腰椎不穩(wěn)8例采用全椎板減壓自體骨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨間融合固定；退行性腰椎側(cè)彎6例均采用狹窄節(jié)段全椎板減壓后路椎間融合，其余固定節(jié)段后外側(cè)融合。

1.4療效評定(1)采用日本骨科學(xué)會(JOA)29分評分法、疼痛視覺模擬評分(VAS)對術(shù)前狀態(tài)、術(shù)后療效進(jìn)行評分。(2)采用Fischgrund[1]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定，優(yōu)：腰腿痛癥狀完全或基本消失，日?；顒硬皇苡绊?；良：術(shù)后癥狀明顯改善，偶有腰腿痛及麻木，日?；顒硬皇苡绊懀豢桑盒g(shù)后癥狀有改善，間歇性發(fā)作腰腿痛或有下肢麻木，日?；顒邮苡绊懀翰睿盒g(shù)后癥狀無改善或改善后又恢復(fù)到術(shù)前程度，日常活動明顯受影響，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)影像學(xué)評價：末次隨訪時均行腰椎正、側(cè)、伸、屈位X線片觀察手術(shù)區(qū)域減壓、融合及內(nèi)固定情況。

2結(jié)果

2.1臨床療效38例患者隨訪時間12～36個月，平均19.2個月，臨床療效：優(yōu)16例，良11例，可7例，差4例，優(yōu)良率71.0%，末次隨訪腰腿痛VAS評分、JOA評分與術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)末次隨訪影像學(xué)顯示內(nèi)固定周圍偽影4例，均為長節(jié)段固定，腰椎滑脫較術(shù)后即刻加重的3例，即由術(shù)后完全復(fù)位加重為Ⅰ°，退行性側(cè)彎Cobb角較術(shù)后加重的2例，椎間骨吸收的2例，椎間及后外側(cè)骨性融合31例，融合率84%。見圖1。

表1　術(shù)前及末次隨訪腰腿痛VAS、JOA評分　n=38,分,

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

圖1患者女性，66歲，腰痛30余年加重伴雙下肢放射性麻木、間歇性跛行2個月入院，a、b為術(shù)前影像,示腰椎3、4椎體Ⅰ°滑脫，腰椎管狹窄，行腰3、4全椎板減壓，腰3-4/4-5椎間盤切除椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，c、d為術(shù)后2年影像，示椎間已骨性融合

2.3并發(fā)癥情況本組病例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷3例，其中1例為二次手術(shù)患者，在行椎管減壓時未進(jìn)行清晰顯露和仔細(xì)分離，在咬除椎板時將與椎板粘連的神經(jīng)根撕斷，所幸術(shù)后只有感覺麻木而無肌力下降，后漸改善；1例為術(shù)中椎管內(nèi)靜脈叢出血，在止血過程中止血紗布持續(xù)壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，患者表現(xiàn)為術(shù)后第2天開始出現(xiàn)進(jìn)行性脛前肌無力，遂再次手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)止血紗布壓迫神經(jīng)根腹側(cè)，術(shù)后1年患者脛前肌肌力恢復(fù)至4級；1例在置釘時過于偏內(nèi)，術(shù)中即調(diào)整了螺釘位置，術(shù)后出現(xiàn)將近3個月的脛前肌肌力3級，后恢復(fù)正常。硬脊膜損傷3例，均發(fā)生在椎管減壓時，髓核鉗鉗夾硬膜所致，術(shù)中嚴(yán)密縫合，術(shù)后引流管留置5～7 d，未發(fā)生傷口延遲愈合及中樞系統(tǒng)感染。

3討論

3.1老年復(fù)雜型腰椎管狹窄癥臨床特點2001年，Hansraj等[2]將腰椎管狹窄癥分為典型型和復(fù)雜型，復(fù)雜型腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)既往有腰椎手術(shù)史;(2)影像學(xué)表現(xiàn)為腰椎不穩(wěn)定;(3)退變性滑脫>Ⅰ°;(4)退行性側(cè)彎>20°。老年患者大多骨質(zhì)疏松，腰椎退變明顯，影像學(xué)上一般表現(xiàn)為多個節(jié)段狹窄，但并非所有影像學(xué)上的狹窄節(jié)段都需要減壓干預(yù)，Hemo等[3]指出引起臨床癥狀和體征往往是少數(shù)的一個或兩個節(jié)段，此時的減壓原則應(yīng)針對造成癥狀的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行，以減少創(chuàng)傷并發(fā)癥，術(shù)后患者的滿意程度比影像學(xué)顯示的客觀減壓范圍更為重要。通過本組病例觀察，廣泛的減壓勢必會造成不必要的創(chuàng)傷，老年患者手術(shù)治療的目的在于改善生活質(zhì)量。

3.2手術(shù)注意事項

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：老年患者大多合并有各種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以術(shù)前務(wù)必詳細(xì)檢查，客觀評價患者心肺等功能，對于再次手術(shù)的患者要全面了解既往手術(shù)方式、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及手術(shù)效果，這對于本次手術(shù)操作很重要。要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，既要向患者詳細(xì)交代手術(shù)目的，風(fēng)險與預(yù)后，也要充分了解患者對手術(shù)效果的期望值[4]。患者過高的要求和潛在的臨床機能低下是術(shù)后療效不佳的兩個常見原因[5]。

3.2.2術(shù)中操作：整個手術(shù)過程中要盡量減少出血，我們的經(jīng)驗為在切口前常規(guī)注射0.9%氯化鈉溶液100 ml+鹽酸腎上腺素0.2 ml以減少剝離出血，雙擊電凝和腦棉片配合使用可減少椎管內(nèi)操作的出血，手術(shù)術(shù)野的清楚是減少術(shù)中神經(jīng)根、硬膜損傷的前提。椎間融合方式的選擇要根據(jù)患者骨質(zhì)來確定，老年患者骨質(zhì)疏松，使用椎間融合器易致塌陷，所以最佳融合材料為自體骨，選材方便，融合率高，無排異反應(yīng)，費用低。只要牢固固定術(shù)后即可腰痛癥狀可明顯改善。

3.2.3術(shù)后處理：術(shù)后早期易出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂、譫妄等，這與老年患者整體代謝機能低下有關(guān)，故術(shù)后要嚴(yán)密觀患者意識狀態(tài)，及時復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，血色素低于80 g/L盡早輸血，低鈉低鉀及時補充，術(shù)后譫妄出現(xiàn)激越行為要給予抗精神藥物，預(yù)防內(nèi)固定拔出。臥床期間要嚴(yán)密觀察雙下肢腫脹情況，常規(guī)給予低分子肝素鈣5 000 U 1次/d皮下注射至出院，并行雙下肢功能鍛煉，盡早佩戴腰椎支具下床活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，本組病例一般在術(shù)后5～7 d在腰椎支具保護(hù)下下床活動，沒有發(fā)現(xiàn)明顯雙下肢深靜脈血栓形成。

3.3并發(fā)癥及處理

3.3.1硬脊膜損傷：硬脊膜損傷致腦脊液漏是腰椎手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為1.0～17.4%[6-9])若處理不當(dāng)可引起頭痛、頭暈、嘔吐，甚至顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。復(fù)雜型腰椎管狹窄癥在手術(shù)減壓過程中硬脊膜損傷較為常見，Li等[10]研究發(fā)現(xiàn)老年人發(fā)生率為5.1%。這與老年患者病史較長，脊柱廣泛退變，椎管嚴(yán)重狹窄，硬脊膜與增生的骨贅或鈣化肥厚的黃韌帶粘連有關(guān)。故對于復(fù)雜的腰椎管狹窄癥術(shù)前要有充分的估計，術(shù)中在咬除椎板及切除髓核時要仔細(xì)分離，必要時給予曠置粘連帶，遇到硬脊膜破裂時更要適當(dāng)擴大減壓范圍，以便有足夠的空間進(jìn)行嚴(yán)密的硬脊膜縫合，在進(jìn)行硬脊膜縫合時，我們常將少量脂肪組織縫在硬膜破口處，以助于硬膜的修復(fù)，實踐證明術(shù)后硬脊膜恢復(fù)快。腦脊液漏一般為術(shù)后5～7 d拔管，以便于肌肉組織有充足的時間愈合，引流管保留期間患者以俯臥位為主，引流管間斷開放，遇有頑固性頭痛時可適量增加補液，對癥服用止痛藥物，待引流管拔除后引流管口要深縫一針以防腦脊液漏出影響愈合。

3.3.2神經(jīng)根損傷：相對少見，但后果嚴(yán)重，顯露范圍不夠、神經(jīng)根張力過大、過度牽拉神經(jīng)根[11]，視野不清、神經(jīng)根變異[12,13]等均是神經(jīng)根損傷的易發(fā)因素。神經(jīng)根管狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根長期受壓而缺血，如術(shù)中牽拉過重或時間過長，勢必會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)一系列癥狀。預(yù)防方法為避免術(shù)中持續(xù)牽拉神經(jīng)根，應(yīng)間歇性放松，且動作要輕柔。在切除神經(jīng)根周圍的致壓物時要按照先顯露后切除的原則進(jìn)行，即先鑿除部分關(guān)節(jié)突，擴大側(cè)隱窩，充分顯露神經(jīng)根后再將神經(jīng)根周圍的致壓物逐一切除，從而避免損傷。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)越來越受到脊柱外科醫(yī)生的重視，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中肌電圖對神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)的有效性高于術(shù)中X線透視和手術(shù)醫(yī)師的直視[14]。腰椎手術(shù)時在置釘、椎管減壓、椎間盤切除等操作時，均有可能傷及神經(jīng)根，若輔以肌電圖監(jiān)測則可以大大降低神經(jīng)根損傷的風(fēng)險，提高手術(shù)安全性。神經(jīng)根損傷一旦發(fā)生，要用5-0無創(chuàng)傷線縫合神經(jīng)根，術(shù)后常規(guī)給予消腫藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，視情況給予針灸等理療。

參考文獻(xiàn)

1Fischgrund JS，Mackay M，Herkowitz HN,et al．Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis：a prospective randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal inslrumentation Spine，1997，22：2807-2812．

2Hansraj KK,Cammisa FP,Cammisa FP Jr,et al．Decompression，fusion，and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis．Clin Orthop，2001，384：18-25.

3Hemo A,Airaksinen O,Saari T,et al．Surgical results of lumbar spinal stenosis：a comparison of patients with or without previous back surged．Spine，1995,20：964-969．

4劉奕，朱炯.老年腰椎管狹窄癥手術(shù)的圍手術(shù)期治療.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23：753.

5胡有谷，黨耕町，唐天駟主譯. 脊柱外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.1476.

6Cho W，Shimer AL，Shen FH．Complications associated with posterior lumbar surgery．Seminars in Spine Surgery，2011，23：101-113．

7Stromqvist F，Jonsson B，Stromqvist B．Dural lesions in decompression for lumbar spinal stenosis：incidence，risk factors and effect on outcome．Eur Spine J，2012，21：825-828．

8Khan MH，Rihn J，Steele G，et al．Postoperative management protocol for incidental dural tears during degenerative lumbar spine surgery：a review of 3183 consecutive degenerative lumbar eases．Spine，2006，31：2609-2613．

9陳柏齡，于濱生，鄭召民，等．脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療．中國脊柱脊髓雜志，2009，19：113-116．

10Li H，Dai LY．A systematic review of complications in cervical spine surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament．Spine J，2011，11：1049-1057．

11Krishna M, Pollock RD, Bhatia C. Incidence, etiology,classification,and management of neuralgia after posterior lumbar interbody fusion surgery in 226 patients.Spine J,2008,8:374-379 .

12Schderi GJ,Vaccaro AR,Brusovanik GV,et al.Conjoined lumbar nerve roots:a frequently underappreciated congenital abnormality. J Spinal Disord Tech,2004,17:86-93.

13初同偉,周躍,王建,等. MED 治療腰椎間盤突出癥時對神經(jīng)根變異的探查. 中國脊柱脊髓雜志,2006,16:917-919.

14潘映輔，孫相如，李興啟，等主編.臨床誘發(fā)電位學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.348.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.037

【中圖分類號】R 681.533.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2203-03

(收稿日期：2016-02-29)