高詠梅　劉云峰　郭昱　姚金鋒

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·論著·

高容量血液濾過聯(lián)合前列地爾治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的療效觀察

高詠梅劉云峰郭昱姚金鋒

075000河北省張家口市,河北北方學院附屬第一醫(yī)院(高詠梅、劉云峰)；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院(郭昱、姚金鋒)

【摘要】目的觀察高容量血液濾過(high volume hemofihration，HVHF)聯(lián)合前列地爾治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)合并急性腎損傷(acute kidney injury ，AKI)患者的療效。方法隨機選取確診為SAP合并AKI的患者44例，將其隨機平均分為觀察組和對照組，每組22例。2組均給予常規(guī)治療與HVHF治療，觀察組患者在此基礎上給予前列地爾治療，比較2組治療前后的腎功能指標及腎血流動力學指標[尿素氨、血肌酐、腎動脈內徑(D)、腎動脈阻力指數(RRI)]。結果2組患者治療后血肌酐和尿素氮等指標較治療前均顯著下降(P<0.05)，而觀察組上述指標改善更為明顯(P<0.05)。同時觀察組患者治療后的D大于治療前(P<0.05)，RRI低于治療前 (P<0.05)。而對照組患者治療前后D及RRI均無明顯變化(P>0.05)。結論在HVHF基礎上加用前列地爾治療SAP合并AKI，能通過前列地爾靶向擴張腎血管，減輕腎血管阻力使腎血流量增加，從而改善腎臟血流動力學、進一步改善患者的腎功能，較單獨使用HVHF治療SAP合并AKI更具有優(yōu)勢。

【關鍵詞】高容量血液濾過；前列地爾；重癥急性胰腺炎；急性腎損傷

重癥急性胰腺炎(SAP)不僅僅是胰腺的局部炎癥改變，而且可導致患者機體釋放多種細胞因子，常常伴有胰腺外器官的損傷，目前認為SAP患者早期的高病死率與多器官功能障礙綜合征有關。研究報道在SAP患者中大約38%合并急性腎損傷(AKI)，發(fā)生率僅次于 SAP 相關性肺損害，而AKI是預示SAP死亡的獨立危險因素[1]，因而尋找有效的治療方法保護腎功能可有效改善SAP的預后。本文選取收治的SAP合并AKI患者，討論在高容量血液濾過(HVHF)的基礎上聯(lián)合前列地爾治療SAP合并AKI的療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年5～12月來本院治療的SAP合并AKI患者44 例為研究對象，其中男28例，女16例；年齡22～72歲；患者均發(fā)病 48 h內入院，將所有患者隨機平均分為觀察組和對照組，每組22例。觀察組中男15例，女7例；年齡22～70歲，平均年齡(48.9± 2.2)歲，急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分(14.5±5.2)分。對照組中男13例，女9例；年齡23～72歲，平均年齡(49.4±1.7)歲；APACHEⅡ評分(14.2±3.6)分。2組患者性別比、年齡、及APACHEⅡ評分等比較有可比性。

1.2入選與排出標準(1)入選標準：①SAP的診斷標準參照2014年中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診治指南》[2]。②AKI的診斷采用2012改善全球腎病預后組織的標準[3]：48 h內血肌酐水平升高≥26.5 mol/L(≥0.3 mg/dl)； 或明確或推斷7 d內血肌酐超過基礎值1.5倍及以上；或持續(xù)6 h 尿量<0.5 ml·kg-1·h-1。(2)排除標準：合并胰腺惡性腫瘤、終末期腎臟疾病的患者、低血壓、于急性腎損傷發(fā)生前接觸過腎毒性藥物或毒物、妊娠及哺乳期女性、入院即需急診內鏡或外科手術治療者。

1.3方法2組均給以常規(guī)綜合治療，包括心電監(jiān)護、吸氧、禁食水、胃腸減壓、液體復蘇、抗生素預防及控制感染、生長抑素靜脈持續(xù)注入、營養(yǎng)支持、解痙止痛等、合并急性呼吸窘迫綜合征者行呼吸支持等。2組均實施HVHF治療，在入院后24 h內經頸內靜脈或股靜脈置管建立血液通路，儀器采用德國產 Prismaflex系統(tǒng)，型號P/N 113080血液凈化機，采用AN69 ST膜材濾器，溫度設置39℃，碳酸氫鈉以100～160 ml/h輸入，血流量為250～280 ml/min，應用前后稀釋各50%的方式，置換液總量為2.5～3 L/h，確保連續(xù)治療72 h，待尿量恢復至0.5～1．0 ml·kg-1·h-1停止血液濾過，每12小時更換濾器，出現(xiàn)凝血立即更換，應用枸櫞酸聯(lián)合葡萄糖酸鈣局部抗凝。觀察組在對照組的基礎上給予前列地爾注射液(哈爾濱譽衡藥業(yè)股份有限公司)20 μg加5%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注，1次/d，療程為7 d。

1.4臨床觀察指標2組均在接受治療7 d后進行下列指標觀察：(1)對比2組患者治療前后尿素氮及血清肌酐變化。(2)采用超聲診斷儀觀察并記錄2組患者治療前后腎動脈內徑，并測量雙側主腎動脈(腎門部)的收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)，計算RRI，RRI=(PSV-EDV)/PSV，對比2組患者治療前后腎血流動力學指標的變化。

2結果

2.12組患者治療前后腎功能變化對比治療后2組患者尿素氮、血清肌酐均顯著下降(P<0.05)，觀察組下降程度較對照組更顯著(P<0.05)。見表1。

表1　2組SAP合并AKI患者治療前后腎功能指標對比分析　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.22組患者治療前后腎血流動力學變化對比治療后觀察組患者的腎動脈內徑(D) 明顯大于治療前(P<0.05) ，RRI明顯低于治療前(P<0.05)。而對照組患者治療前后，腎動脈內徑(D)及RRI均無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2　2組SAP合并AKI患者治療前后腎血流動力學指標對比分析　±s

注：與治療前比較，*P<0.05

2.32組不良反應發(fā)生情況比較2組患者在行HVHF的過程中均未出現(xiàn)血小板減少、過敏、出血、凝血等不良反應。觀察組在使用前列地爾過程中出現(xiàn)輸液部位血管疼痛3例，頭痛2例，頭暈1例，以上不良反應均較輕微，對癥治療后消失。

3討論

SAP是消化系統(tǒng)常見嚴重疾病，發(fā)病機制復雜，不僅表現(xiàn)為胰腺的炎癥和壞死，還涉及胰外器官的功能損害，常以急性呼吸窘迫綜合癥及AKI多見，胰外臟器損害的嚴重度、臨床重要性及對預后影響遠大于胰腺病變本身，并且胰外重要臟器功能衰竭是導致患者死亡的主要原因[4]。SAP患者一旦并發(fā)AKI，便有極高的病死率，如發(fā)展至急性腎衰竭，病死率可高達80%[5]，在臨床工作中應密切監(jiān)測尿量、尿比重、肌酐等指標，對于沒有急慢性腎臟基礎疾病的 SAP 患者，在經過充分的液體復蘇后，如仍存在不能糾正的少尿、無尿或血肌酐持續(xù)升高等情況時，應首先考慮AKI的可能[6]。 多種因素通過不同途徑、相互交叉作用導致SAP合并AKI，有效循環(huán)血容量不足、血流動力學改變導致腎臟缺血是主要原因[7]。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，且大量炎性介質釋放入血，損傷毛細血管內皮使血漿迅速從血管滲透到組織間隙導致全身體液異常分布[8]，形成毛細血管滲漏綜合征(capillary leakage syndrome，CLS)，導致大量的體液聚集于在腹腔、胸腔等第 3 間隙內，從而使有效血容量不足，導致機體重要臟器缺血、缺氧及微循環(huán)障礙，包括可引起腎臟灌注不良,引起腎小球濾過率下降而致少尿或無尿。同時SAP時胰腺釋放大量被異常激活的胰消化酶原，對腎臟有強烈的腎毒性作用，引起血凝異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，腎臟組織可因一過性凝血，血管內出現(xiàn)微小血栓，造成腎臟功能損害。另一方面患者的激活的胰蛋白酶可顯著地激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使腎內血管強烈收縮而導致血流動力學失衡，腎血管阻力的增加可引起腎臟缺血缺氧、腎小管細胞損傷壞死，而導致腎功能損傷[9,10]。

多項研究表明在早期液體復蘇的基礎上行連續(xù)性腎臟替代治療技術(CRRT) 在SAP合并AKI救治方面已取得了顯著療效，具有以下優(yōu)點：(1)模擬腎小球濾過模式可持續(xù)、大量、有效地清除尿素氮、肌酐等代謝廢物，可穩(wěn)定內環(huán)境，糾正酸堿平衡及電解質紊亂。連續(xù)、緩慢和等滲性清除液體和溶質，血液動力學穩(wěn)定，可有效維持腎小球濾過壓，增加腎小球濾過率，促進腎功能恢復，對膠體滲透壓的影響也不大。(2)可以在治療過程中提供給患者所需的水分和藥物，允許全能營養(yǎng)的輸入，能夠最大限度地提供營養(yǎng)支持，從而避免了AKI 時醫(yī)生謹慎用藥的顧慮。(3)可以有效持續(xù)地清除大量的細胞因子及炎性介質、降低細胞因子的峰值濃度，重建免疫平衡，從而提高多器官功能障礙綜合征搶救成功率 。(4)對于高熱患者降低體溫也有一定療效[11-13]。在本研究中我們采用的CRRT治療模式為目前在治療SAP方面得到普遍認可的HVHF技術，其采用高置換量、高通量、大面積、生物相容性好的濾器，對炎性介質的清除更加充分，在早期液體復蘇中，可取得最佳的液體平衡，內環(huán)境更穩(wěn)定，可更好地改善心、肺、腎、肝臟等系統(tǒng)的功能[14]。

SAP合并AKI需采用綜合治療，在本研究中我們在常規(guī)治療與HVHF治療的基礎上，觀察組加用前列地爾治療。前列地爾注射液的主要成分是前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)，其具有高效生物活性，可明顯的擴張血管和抑制血小板聚集、保護血管內皮細胞及改善微循環(huán)與組織灌注，減少全身炎性反應等。前列地爾通過特殊的工藝將PGE1封入直徑為 0.2 μm 的脂微球中，因而PGEl不易失活，且具有體內靶向分布效果，可對病變的血管充分發(fā)揮藥理作用[15]。目前多項研究表明前列地爾可用于SAP，尤其是高脂血癥性胰腺炎及SAP并發(fā)肝損害的治療[16]，機制大致是通過靶向改善胰腺及胰腺外受損器官的微循環(huán)，從而明顯減輕SAP時胰腺自身組織及重要器官的損害，明顯改善患者的癥狀及體征，對于SAP早期器官功能保護有較好的作用[17]。另有許多研究將前列地爾用于AKI的治療，也取得了顯著的療效，作用機制可能與下列因素有關：(1) 前列地爾可顯著擴張腎臟血管，增加腎血管流量和腎小球濾過率，并抑制腎素- 醛固酮系統(tǒng)活性，從而糾正AKI患者的腎血流動力學異常。(2)前列地爾對免疫反應中某些細胞因子的生成和活性有抑制作用，從而起到保護腎臟的作用[18,19]。綜合以上這兩方面的研究，我們就考慮是否將前列地爾用于SAP合并AKI的治療，發(fā)揮其在治療急性胰腺炎及AKI兩方面的優(yōu)勢，從而在SAP合并AKI原有治療的基礎上進一步提高療效。

在本研究中除使用肌酐、尿素氮作為觀察腎功能的指標外，還使用了腎動脈內徑及RRI作為觀察指標。RRI主要反映血管床的阻力狀態(tài)，可間接獲知腎臟血流動力學特征。研究發(fā)現(xiàn)其預測AKI發(fā)生可能優(yōu)于腎臟損傷標志物，也是預測危重病患者AKI可逆性的有效工具[20]。本研究采用病例對照研究的方法，2組均給予常規(guī)治療與HVHF治療，觀察組患者在此基礎上給予前列地爾治療，結果顯示觀察組與治療組腎功能均有明顯改善(P<0.05)，但觀察組患者腎功能的改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)；且觀察組患者經治療后腎動脈內徑大于治療前(P<0.05)， RRI低于治療前(P<0.05)，而對照組患者無明顯變化。機制可能如下：在HVHF穩(wěn)定血流動力學、清除炎性介質、良好的營養(yǎng)支持基礎上使用前列地爾，不僅可以改善胰腺微循環(huán)從而減輕疾病的炎性反應，還可通過其靶向擴張腎血管，減輕腎血管阻力使腎血流量增加，從而改善腎臟血流動力學、進一步改善腎功能。

綜上所述，治療SAP合并AKI，在HVHF治療的基礎上聯(lián)合使用前列地爾，較單獨使用HVHF更具有優(yōu)勢。 前列地爾在使用過程中部分患者出現(xiàn)了靜脈注射局部血管疼痛和頭痛、頭暈癥狀，減慢滴速及對癥處理后均好轉，且無其他嚴重的不良反應，故在臨床中不影響使用。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.026

【中圖分類號】R 576.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2170-03

(收稿日期：2016-02-16)

項目來源：張家口市科技局科技指導計劃課題(編號：1521090D)