王濱　張建潔　路桂杰　劉少云　王麗　郭志強(qiáng)

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·論著·

中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差在感染性休克液體復(fù)蘇策略中的指導(dǎo)作用

王濱張建潔路桂杰劉少云王麗郭志強(qiáng)

062552河北省任丘市，華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(王濱、王麗、郭志強(qiáng))，婦產(chǎn)科(張建潔)，心血管內(nèi)科(劉少云)；華北石油管理局總醫(yī)院井下醫(yī)院檢驗(yàn)科(路桂杰)

【摘要】目的探討中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差(ΔPCO2 )作為檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇治療的可行性。方法選取感染性休克患者57例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=30)和對(duì)照組(n=27)治療。監(jiān)測(cè)2組中心靜脈壓(CVP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、ΔPCO2 、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、28 d病死率、6 h液體平衡。結(jié)果2組治療6 h后CVP，PaO2/FiO2均有明顯升高，APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組CVP和PaO2/FiO2均顯著高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分以及住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、6 h液體平衡均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論監(jiān)測(cè)ΔPCO2 輔助液體復(fù)蘇可有效降低液體平衡量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間，改善治療效果。

【關(guān)鍵詞】感染性休克;液體復(fù)蘇;中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差

感染性休克是急重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)危重癥，又稱膿毒性休克，病死率可達(dá)30%～60%[1,2]。中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差(ΔPCO2)雖然不是反映組織是否缺氧的指標(biāo)，但卻能夠很好的反映組織灌注情況，同時(shí)也是反映組織是否有充足血流將CO2清除的靈敏指標(biāo)，日漸成為當(dāng)前相關(guān)研究的熱點(diǎn)。通過(guò)對(duì)應(yīng)用ΔPCO2指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇療效進(jìn)行分析，探討監(jiān)測(cè)ΔPCO2的指導(dǎo)作用，能夠指導(dǎo)臨床更好的進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，防止液體復(fù)蘇的超負(fù)荷，提高感染性休克的救治效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月至2014年12月在華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的感染性休克患者57例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=30)和對(duì)照組(n=27)。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷符合感染性休克，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)席會(huì)議制定的感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；感染性休克的診斷當(dāng)同時(shí)滿足以下3 個(gè)條件時(shí)，即可診斷為感染性休克：a先決條件：機(jī)體存在膿毒癥的證據(jù)。b難以糾正的低血壓：經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍難以糾正。c低血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)<90 mm Hg或MAP<70 mm Hg或SBP下降>40 mm Hg。②病歷資料齊全；③感染性休克確診6 h以內(nèi)；④屬于治療方案適應(yīng)證；⑤年齡18～85歲。

表1　2組患者一般情況比較　例(%)

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠；②年齡<18歲或>85歲；③不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測(cè)24 h內(nèi)死亡；④操作未得到患者或家屬同意；⑤病歷資料不全；⑥合并嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)疾病、急性心梗或心源性休克。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合臨床倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，入組患者和(或)家屬了解治療過(guò)程及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，均簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1患者入院后進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺或右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，抽取中心靜脈和股動(dòng)脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，中心靜脈血和動(dòng)脈血之間的二氧化碳分壓差值即為ΔPCO2。

1.3.2對(duì)照組治療:采用根據(jù)患者的中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇的傳統(tǒng)液體復(fù)蘇策略，不考慮ΔPCO2變化，治療目標(biāo)：CVP 8～12 mm Hg，MAP≥65 mm Hg。具體治療方案如下：① CVP<8 mm Hg，繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，直至患者CVP達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；②CVP 8～12 mm Hg，如MAP<65 mm Hg，優(yōu)先考慮補(bǔ)液，如MAP≥ 65 mm Hg，采用限制性液體復(fù)蘇方法；③當(dāng)CVP>12 mm Hg，限制補(bǔ)液速度及入量，如MAP<65 mm Hg，優(yōu)先考慮使用去甲腎上腺素，如果患者出現(xiàn)雙肺大量濕性啰音，心率增快等癥狀，考慮急性肺水腫時(shí)，可以予利尿劑治療，治療目標(biāo)CVP≤12 mm Hg，首次可選用托拉塞米5 mg，之后根據(jù)療效調(diào)整，當(dāng)日托拉塞米總量不超過(guò)100 mg。

1.3.3試驗(yàn)組治療:應(yīng)用ΔPCO2聯(lián)合CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇，保障充分液體復(fù)蘇，避免盲目復(fù)蘇導(dǎo)致的組織損傷，血壓較低時(shí)靠升壓藥物維持，目標(biāo)≥90/60 mm Hg或接近基礎(chǔ)血壓。具體如下：①ΔPCO2<6 mm Hg[3]；a CVP<8 mm Hg，繼續(xù)積極快速補(bǔ)液；b CVP 8～12 mm Hg液體維持基礎(chǔ)入量 ；c CVP≥12 mm Hg限制液體入量并利尿，目標(biāo)<12 mm Hg，首次托拉塞米5 mg，之后依效果調(diào)整，當(dāng)日總量不超過(guò)100 mg。② ΔPCO2≥6 mm Hg，采用積極的液體復(fù)蘇策略:CVP≤12 mm Hg進(jìn)行液體復(fù)蘇治療；CVP>12 mm Hg限制液體入量，使用多巴酚丁胺。③監(jiān)測(cè)CVP和ΔPCO21次/h，并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇方案。

1.3.4治療過(guò)程中的注意事項(xiàng):①若利尿時(shí)CVP回落到<8 mm Hg，均應(yīng)停止利尿；②非病理情況下的尿量增多不進(jìn)行干預(yù)。

1.4觀察內(nèi)容

1.4.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CVP、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、ΔPCO2。

1.4.2評(píng)分情況：急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分。

1.4.3住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、28 d病死率、6 h液體平衡。

2結(jié)果

2.12組患者CVP和氧合指數(shù)比較治療前2組CVP，PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6 h 2組CVP，PaO2/FiO2均有明顯升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者CVP和氧合指數(shù)比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05

2.22組患者評(píng)分比較治療前2組APACHEⅡ評(píng)分，SOFA評(píng)分均比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比治療前，治療后6 h 2組APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均明顯下降，試驗(yàn)組評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者評(píng)分比較　分，±s

注：與治療前比較，*P<0.05

2.32組患者治療結(jié)果比較2組住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組患者治療結(jié)果比較　±s

3討論

研究發(fā)現(xiàn)，病菌侵入人體后釋放內(nèi)毒素、外毒素等大量有害成分，啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，激活單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放炎性介質(zhì)，進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)急性相關(guān)蛋白生成、氧自由基釋放和凝血途徑啟動(dòng)，引起機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)性全身炎癥瀑布反應(yīng)，這種反應(yīng)可以不斷自我加強(qiáng)，進(jìn)而產(chǎn)生過(guò)度的炎性反應(yīng)[4]。

長(zhǎng)期以來(lái)，通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP來(lái)觀察感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)變化一直被臨床廣泛運(yùn)用。但近年來(lái)大量研究表明，CVP容易受到多種因素的影響，與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠準(zhǔn)確[5-7]。Marik等[8]學(xué)者的最新薈萃分析提出CVP具有一定局限性，極易受正壓通氣肺靜脈壓力、心率等因素影響，準(zhǔn)確性較低，并且難以有效評(píng)估血管內(nèi)容量和輸液反應(yīng)性。雖然尚存在一定爭(zhēng)議，但目前仍普遍認(rèn)為CVP可以用于評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇效果，被公認(rèn)為感染性休克復(fù)蘇成功與否的標(biāo)志之一。試驗(yàn)組CVP的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，從血流動(dòng)力學(xué)角度在一定程度上肯定了使用ΔPCO2指導(dǎo)液體復(fù)蘇的效果。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 體現(xiàn)了肺通氣和換氣功能，能較好地反映機(jī)體吸氧條件下的缺氧狀況。大量研究發(fā)現(xiàn)，PaO2/FiO2與肺內(nèi)血液灌注明顯相關(guān)，而與肺外器官病變無(wú)明顯相關(guān)性，能夠很好地反映肺部并發(fā)癥的程度[9,10]。治療6 h后試驗(yàn)組PaO2/FiO2水平明顯高于對(duì)照組，從氧合功能方面說(shuō)明ΔPCO2指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，病情轉(zhuǎn)歸相對(duì)較好。APACHEⅡ評(píng)分不僅能評(píng)價(jià)感染性休克的嚴(yán)重程度，而且可用于評(píng)價(jià)患者對(duì)治療措施的反應(yīng)和預(yù)后情況。APACHEⅡ評(píng)分通過(guò)評(píng)價(jià)內(nèi)環(huán)境、體溫、呼吸循環(huán)及肝腎功能等綜合情況確定分值，分值越高，病情越重，病死率越高。復(fù)蘇6 h后APACHEⅡ評(píng)分明顯下降，且試驗(yàn)組評(píng)分相對(duì)較低，說(shuō)明試驗(yàn)組病情恢復(fù)情況比對(duì)照組好。有研究認(rèn)為，SOFA評(píng)分同患者的病情呈正相關(guān)，與疾病預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[11,12]。治療后實(shí)驗(yàn)組SOFA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，證明ΔPCO2指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，患者病情恢復(fù)較好，預(yù)后也可能相對(duì)較好。

近年研究結(jié)果表明，ΔPCO2升高是感染性休克早期持續(xù)復(fù)蘇不充分的指標(biāo)之一，可動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者循環(huán)血流量、心功能狀況、組織灌注[13]。ΔPCO2升高說(shuō)明：(1)組織缺氧后心輸出量不足以補(bǔ)償；(2)毛細(xì)血管再灌注及微循環(huán)血流量不夠，不足以將產(chǎn)生的CO2清洗掉。試驗(yàn)組通過(guò)監(jiān)測(cè)ΔPCO2指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，雖然沒(méi)有明顯降低感染性休克患者28 d病死率，但明顯縮短了患者住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，這說(shuō)明在ΔPCO2指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，更好地改善了組織灌注，保證了充足的氧供，大大縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，提高了治療效率，進(jìn)而縮短了住ICU時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，ΔPCO2的升高比其他常規(guī)指標(biāo)能夠更早更好地反映組織灌注[14,15]。在感染性休克的集束化治療中，即使微循環(huán)指標(biāo)表面正常，仍有可能存在組織灌注不足和氧供缺乏，而ΔPCO2作為目標(biāo)值的一個(gè)補(bǔ)充，可以降低出現(xiàn)氧合不足的風(fēng)險(xiǎn)[16]。感染性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中常出現(xiàn)急性肺損傷、組織水腫等并發(fā)癥[17]。歐洲一項(xiàng)多中心研究提出，感染性休克病死率與液體平衡量明顯相關(guān)[18]。液體復(fù)蘇6 h后，試驗(yàn)組較對(duì)照組液體平衡量明顯降低，表明在進(jìn)一步治療中，需要相對(duì)少的液體即可進(jìn)行充分復(fù)蘇。究其原因，試驗(yàn)組通過(guò)監(jiān)測(cè)ΔPCO2進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇后，心排血量增加，更有效地改善了全身組織灌注和細(xì)胞的代謝，保證心臟前負(fù)荷同時(shí)有利于避免急性肺損傷、組織水腫等并發(fā)癥。此外，與其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)相比較，ΔPCO2具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)較其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)可準(zhǔn)確并動(dòng)態(tài)反映血液循環(huán)CO2清除情況;(2)操作步驟簡(jiǎn)便，費(fèi)用低;(3)除需要抽血外對(duì)身體無(wú)其他創(chuàng)傷，可有效避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，結(jié)合ΔPCO2指導(dǎo)感染性休克的液體復(fù)蘇可以有效的避免盲目復(fù)蘇導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，補(bǔ)液更加精準(zhǔn)，是安全可行的。

參考文獻(xiàn)

1劉剛, 江寧, 盧中秋, 等.感染性休克死亡率和危險(xiǎn)因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17:1229-1231.

2Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012.Crit Care Med,2013,41: 580-637.

3Bakker J,Vincent JL,Gris P,et al.Veno- arterial cabon dioxide gradient in human septic shock.Chest,1992,101:509-515.

4Warren HS. Strategies for the treatment of sepsis. N Engl J Med,1997,336: 952.

5van L JJ,Harms MP,Pott F,et al.Stroke volume of the heart and thoracic fluid content during head-up and head-down tilt in humans.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49:1287-1292.

6Schmidt GA,Koenig S,Mayo PH.Shock:ultrasound to guide diagnosis and therapy.Chest,2012,142:1042-1048.

7潘永,張?jiān)坪?張斌,等.膿毒癥休克患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)與中心靜脈壓的相關(guān)研究.廣東醫(yī)學(xué),2010,30:3233-3234.

8Marik PE,Cavallazzi R.Does the Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? An Updated Meta-Analysis and a Plea for Some Common Sense.Crit Care Med,2013,41:1774-1781.

9Bognar Z,Foldi V,Rezman B,et al.Extrava scular lung water index as a sign of developing sepsis in burns. Burns,2010,36:1263-1270.

10Chung FT,Lin SM,Lin SY,et al.Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit.Respir Med,2008,102:956-961.

11杜斌,陳德昌,劉大為,等.感染相關(guān)的器官衰減評(píng)分對(duì)多器官功能障礙綜合癥預(yù)后判斷的意義.中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81:78-81.

12俞鳳,趙良,管軍,等.SOAF 評(píng)分對(duì)多器官功能障礙綜合征患者的預(yù)后評(píng)價(jià)作用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14:481-484.

13趙紅杰,黃英姿,劉艾然,等.動(dòng)靜脈血二氧化碳分壓差評(píng)價(jià)感染性休克患者疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后的意義.中華內(nèi)科雜志,2012,51: 437-440.

14Marik PE,Bankov A.Sublingual capnometry versus traditional markers of tissue oxygenation in critically ill patients.Crit Care Med,2003,31:818-822.

15Vander Linden P,Rausin I,Deltell A,et al.Detection of tissue hypoxia by arteriovenous gradient for PCO2 and pH in anesthetized dogs during progressive hemorrhage.Anesth Analg,1995,80:269-275.

16Trzeciak S,Cinel I,Phillip-Dellinger R,et al.Resuscitating the micro- circulation in sepsis: the central role of nitric oxide, emerging concepts for novel therapies, and challenges for clinical trials.Acad Emerg Med,2008,15:399-413.

17Eisenberg PR,Hansbrough JR,Anderson D,et al.Aprospective study of lung water measurements during patient management in an intensive care unit.Am Rev Respir Dis,1987,136: 662-668.

18Vincent JL,Sakr Y,Sprung CL,et al.Spesis in European intensive care units: results of the SOAP study.Rit Care Med,2006,34:344-353.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.024

通訊作者：郭志強(qiáng)，062552河北省任丘市，華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；

【中圖分類號(hào)】R 631.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2164-03

(收稿日期：2016-01-12)

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