張延蕊

[摘要] 目的 探討烏司他丁在感染性休克中的治療作用。 方法 隨機(jī)選擇2014年2月—2016年6月該院收治的 60 例感染性休克患者為研究對象，隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，兩組患者均給予抗炎、擴(kuò)容、血管活性藥物及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)上給予烏司他丁靜脈注射（每次10萬單位，3次/d，連用7 d），比較兩組患者治療前及治療7 d后血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血乳酸水平變化情況，并對兩組患者治療14 d時(shí)死亡率進(jìn)行比較。結(jié)果 治療7 d后，兩組患者平均血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血乳酸水平均較治療前下降，但治療組下降更為明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；治療14 d時(shí)，治療組死亡4例，死亡率為22%，對照組死亡14例，死亡率46.7%，治療組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。 結(jié)論 在常規(guī)感染性休克治療基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁能有效減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，降低感染性休克死亡率

[關(guān)鍵詞] 感染性休克；烏司他丁；炎癥

[中圖分類號] R631 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0139-03

感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsis syndrome）伴休克，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥不斷加劇、惡化的結(jié)果[1]，是臨床常見危重癥之一，病情進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá)30%以上[2]，近年來，由于人口老齡化及慢病的增多、抗生素的不規(guī)范使用、侵襲性操作的增加、放化療及免疫抑制劑等應(yīng)用，也使耐藥菌種類日趨增多和復(fù)雜化，因此，感染性休克常規(guī)抗炎、擴(kuò)容、血管活性藥物應(yīng)用療效不令人滿意，治療存在較大局限性[3]，所以，該研究結(jié)合近年來感染性休克治療指南及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道治療經(jīng)驗(yàn)，以2014年2月—2016年6月該科收治的 60 例重癥腦卒中患者為研究對象，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療感染性休克，取得了一定臨床療效，降低了臨床死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集2014年2月—2016年6月該院收治的 60 例重癥腦卒中患者為研究對象，感染病種包括肺部感染、重癥胰腺炎、腹膜炎、膽道感染等，所有患者均符合臨床感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床上有明確的感染；②有 SIRS 的存在；③收縮壓<90 mmHg 或較原基礎(chǔ)值下降的幅度>40 mmHg至少1 h，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（<30 mL/h）>1 h，或有急性神志障礙；同時(shí)排除合嚴(yán)重肝腎功能不全、患慢性消耗性疾病的臨終患者等。隨機(jī)分為治療組30例，男性17例，女性14例，年齡49～78歲，平均（65.7±11.9）歲；對照組30例，男性18例，女性12例，年齡47～80歲，平均（67.2±11.4）歲。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者積極治療原發(fā)病，結(jié)合藥敏給予足量抗生素、補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、改善微循環(huán)及營養(yǎng)支持，并積極對癥處理，必要時(shí)給予機(jī)械通氣及血管活性藥物應(yīng)用；治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予烏司他丁（國藥準(zhǔn)字H20040506，規(guī)格：2 mL：10萬單位/支）10萬U溶于10 mL生理鹽水中緩慢靜脈注射，每8小時(shí)1次，連續(xù)應(yīng)用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前兩組患者治療前及治療7 d時(shí)血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血乳酸水平變化情況，并對兩組患者治療14 d時(shí)死亡例數(shù)及死亡率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較

治療前2組患者降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），治療7 d后兩組患者上述炎性指標(biāo)均較入院時(shí)下降，但對照組下降明顯，與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后死亡率比較

治療14 d時(shí)，治療組死亡4例，死亡率為22%，對照組死亡14例，死亡率46.7%，治療組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

4 討論

感染性休克多由革蘭氏陰性菌及及其所產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起，病原菌及毒素等侵入血循環(huán)后，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體炎癥細(xì)胞活化、促炎介質(zhì)大量釋放及促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各器官、組織、系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足及微循環(huán)障礙，進(jìn)一步使組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。烏司他丁是從健康成年男性新鮮尿液中分離純化出來的一種糖蛋白，由143個(gè)氨基酸組成，相對分子質(zhì)量約67 000。是一種廣譜酶抑制劑，對胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶及粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶等多種酶均有抑制作用。另具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放和酶活性，增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，抑制心肌抑制因子（MDF）產(chǎn)生，改善微循環(huán)及代謝、增強(qiáng)內(nèi)源性抗休克因子，清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放，從而抑制過度炎癥反應(yīng)，阻斷SIRS或MODS的發(fā)展，避免炎癥反應(yīng)對機(jī)體損傷。同時(shí)烏司他丁不僅具有改善血流動力學(xué)及糾正細(xì)胞代謝紊亂作用，還有減少炎癥細(xì)胞聚集及遷移，抑制腫瘤壞死因子產(chǎn)生釋放，抑制中性粒細(xì)胞趨化和血小板聚集，上調(diào)抗炎因子IL-10，有效地清除機(jī)體內(nèi)氧自由基，對休克狀態(tài)下的微循環(huán)狀態(tài)有顯著的改善作用，有效緩解缺血性再灌注損傷，在保護(hù)肺部、腎臟、肝臟功能方面具有重要作用[4-5]。另外，在感染性休克治療中，適量糖皮質(zhì)激素具有解除小動脈痙攣、增強(qiáng)心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用，而烏司他丁具有類糖皮質(zhì)激素作用但無糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，在臨床危重癥治療中可一定程度代替糖皮質(zhì)激素。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，各種嚴(yán)重感染及膿毒血癥患者血中C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及血乳酸水平均增有不同程度高[6]，其中C反應(yīng)蛋白是細(xì)菌感染急性時(shí)相關(guān)反應(yīng)蛋白之一，在感染發(fā)生6～8 h開始升高，24～48 h達(dá)高峰，敏感性高，而且升高程度與感染程度呈正相關(guān)，但特異性差，而降鈣素原在膿毒血癥患者中的水平明顯高于非膿毒血癥，其升高程度同樣與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而且對細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒血癥特異性高，同時(shí)對反應(yīng)抗生素治療有效性上比C反應(yīng)蛋白更有指導(dǎo)性[7]。血乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，可反應(yīng)組織細(xì)胞的氧代謝情況，持續(xù)血乳酸水平增高其病患死亡率顯著增加，有研究報(bào)道，治療后血乳酸水平仍高于5 mmol/L的感染性休克患者，死亡率高達(dá)90%以上。且上述指標(biāo)檢測方便、費(fèi)用低、臨床指導(dǎo)性強(qiáng)，因此臨床常用其作為診斷及判斷感染嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)之一，有文獻(xiàn)報(bào)道，在美洛培南治療重癥感染基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁顯著降低了重癥感染患者APACHEⅡ評分、腫瘤壞死因子、血清降鈣素原及高敏C-反應(yīng)蛋白濃度等指標(biāo)，且降低了患者死亡率，該院亦常采用降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血乳酸水平指標(biāo)進(jìn)行細(xì)菌、病毒及膿毒血癥的診斷及鑒別診斷，同時(shí)還用來作為抗生素治療是否有效的評判指標(biāo)。該研究在常規(guī)感染性休克治療基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁靜脈注射，結(jié)果顯示，治療前兩組患者血降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及血乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療7 d后，兩組患者平均血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血乳酸水平均較治療前下降，但治療組下降更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；說明兩組患者治療后，感染所導(dǎo)致嚴(yán)重程度均有不同程度下降，但聯(lián)合烏司他丁治療組感染控制更為有效，這與田瑞兆等[6]在烏司他丁治療感染性休克的臨床療效觀察中的研究結(jié)果相一致；治療14 d時(shí)，治療組死亡4例，死亡率為22%，對照組死亡14例，死亡率46.7%，治療組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），王庭學(xué)等[8]在美洛培南抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療重癥感染患者30 d后也顯著提高了感染患者的存活率（70%），與該文研究結(jié)果（78%）接近。

綜上所述，烏司他丁能顯著抑制炎癥反應(yīng)，減輕感染對機(jī)體損傷，同時(shí)降低感染性休克死亡率，在感染性休克治療中有確切療效，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃洪兵. 大劑量烏司他丁治療感染性休克臨床療效探析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2014，20（9）：1502-1506.

[2] Angus DC， Vander Poll T. Severe sepsis and sepsis shock [J].N Engl J Med，2013，369（9）：840-851.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南[J]. 中華內(nèi)科學(xué)雜志，2007，46（4）： 344-349.

[4] 程云格， 沈穎.烏司他丁在嬰幼兒重癥感染治療中的作用[J]. 臨床合理用藥，2013，6（4）： 88-89.

[5] 王丹.烏司他丁治療34例膿毒性休克患者的療效及對PCT的影響研究[J].中外醫(yī)療，2014，33（34）：145-146.

[6] 田瑞兆，張麗.烏司他丁治療感染性休克的臨床觀察[J]. 甘肅醫(yī)學(xué)，2014，33（10）：733-735.

[7] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：641-648.

[8] 王庭學(xué)，吳國平，李翠.美洛培南與烏司他丁在重癥感染患者治療中的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）： 1709-1711.

（收稿日期：2016-09-06）