鄭俊奕　王可佳

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超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺日間手術(shù)

鄭俊奕王可佳

510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)病區(qū)

【摘要】目的探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)用于乳腺日間手術(shù)的安全性和有效性。方法連續(xù)選擇80例擬行乳腺日間手術(shù)患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為TPVB組和局部麻醉組各40例，入手術(shù)室后所有患者均予右美托咪定0.8 mg/kg靜脈滴注，TPVB組行超聲引導(dǎo)下第4胸椎TPVB，局部麻醉組行局部浸潤(rùn)麻醉，記錄2組各時(shí)間點(diǎn)生命體征、局部麻醉補(bǔ)救次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間以及術(shù)畢至麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)(PADSS)≥9分的時(shí)間。結(jié)果2組術(shù)畢的平均動(dòng)脈壓、心率均較入手術(shù)室時(shí)低(P均<0.05))，但2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，整個(gè)術(shù)程中，TPVB組生命體征較局部麻醉組穩(wěn)定。與局部麻醉組相比，TPVB組術(shù)中局部麻醉補(bǔ)救次數(shù)較少且手術(shù)時(shí)間較短(P均<0.05)，但2組術(shù)畢至PADSS≥9分的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜下，將超聲引導(dǎo)下TPVB應(yīng)用于乳腺日間手術(shù)可提高手術(shù)效率且安全。

【關(guān)鍵詞】超聲；胸椎旁神經(jīng)阻滯；乳腺；日間手術(shù)

日間手術(shù)也稱非住院手術(shù)、當(dāng)日歸宅手術(shù)，是指接受手術(shù)患者在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，24 h內(nèi)出院的一種新手術(shù)模式[1]。日間手術(shù)在我國(guó)已逐步發(fā)展，乳腺良性病灶手術(shù)成為各地區(qū)主要的日間手術(shù)術(shù)種,該手術(shù)在臨床上多采用局部麻醉、高位硬膜外阻滯以及靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉等麻醉方式。上述幾種麻醉方式分別在圍手術(shù)期舒適性、快速康復(fù)等方面稍欠佳，在一定程度上影響日間手術(shù)的順利實(shí)施[2]。筆者將超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)用于乳腺日間手術(shù)，以探尋該類手術(shù)較理想的麻醉方式。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

以2015年8月至11月在我院擬行乳腺良性病灶切除的連續(xù)80例日間手術(shù)患者為研究對(duì)象，年齡18～51歲、中位年齡33.2歲，體質(zhì)量(50.3±8.7)kg，均無(wú)明顯心、肺等系統(tǒng)性疾病，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。80例中乳腺纖維腺瘤73例、乳腺導(dǎo)管病變7例，采用完全隨機(jī)法將80例隨機(jī)分為2組，即TPVB組和局部麻醉組，各40例，2組的年齡、BMI、ASA分級(jí)、病種等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。2組均簽署麻醉知情同意書。

表1　TPVB組和局部麻醉組一般資料比較

二、麻醉方法

所有患者術(shù)前均學(xué)習(xí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)，均接受乳暈入路病灶切除術(shù)，手術(shù)均于實(shí)施麻醉操作15 min后開始。手術(shù)由同一主刀醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成，TPVB由同一麻醉醫(yī)生實(shí)施?；颊呷胧中g(shù)室后，以飛利浦MP60監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)其平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通路。術(shù)前15 min將右美托咪定0.8 mg/kg溶于100 ml生理鹽水中，15 min滴注完畢。

TPVB組在俯臥位下行第4胸椎TPVB，囑患者低頭，定點(diǎn)第七頸椎棘突(頸胸移行處最突出的棘突)和第七胸椎棘突(平肩胛下角)，以此來(lái)確認(rèn)各胸椎。使用索諾聲M-Turbo床旁超聲儀，先以6～13 MHz的線陣高頻探頭掃描胸椎棘突，向患側(cè)移動(dòng)探頭掃描橫突，稍向頭端移動(dòng)探頭顯示椎旁三角區(qū)，確認(rèn)椎體、胸膜、肋橫突韌帶的位置，以裝有局部麻醉藥的注射器延長(zhǎng)管連接無(wú)菌注射針(規(guī)格：0.7×80 TWLB)于超聲引導(dǎo)下穿刺到達(dá)椎旁三角區(qū)，注射0.4%左布比卡因20 ml。局部麻醉組由乳腺科醫(yī)生在手術(shù)前以0.4%左布比卡因在手術(shù)切口、手術(shù)路徑以及病灶周圍行局部浸潤(rùn)麻醉。2組患者術(shù)中若自覺VAS>2時(shí)，均由乳腺科醫(yī)生用1%利多卡因行術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉作為補(bǔ)救措施。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者入手術(shù)室(T1)，麻醉實(shí)施后(T2)、切皮時(shí)(T3)、術(shù)中探查牽拉病灶時(shí)(T4)、術(shù)畢時(shí)(T5)的無(wú)創(chuàng)血壓、心率、SpO2；記錄其手術(shù)過(guò)程中局部麻醉補(bǔ)救次數(shù)；記錄每例患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間；記錄每例麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)(PADSS)評(píng)分及術(shù)畢至PADSS評(píng)分≥9分的時(shí)間，PADSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①基本生命體征；②活動(dòng)能力；③疼痛；④術(shù)后惡心和嘔吐；⑤切口出血，上述各單項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分10分，≥9分方可離院[3]。VAS分值范圍0～10分，表示“沒有疼痛”到“非常強(qiáng)烈以致無(wú)法忍受的疼痛”，分值越高表示越疼痛。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、TPVB組和局部麻醉組各時(shí)間點(diǎn)MAP、心率、SpO2比較

TPVB組均成功實(shí)施麻醉，并在手術(shù)開始前測(cè)得明顯的感覺平面。方差分析顯示，2組MAP、心率和時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，分析單獨(dú)效應(yīng)。SpO2未表現(xiàn)出隨時(shí)間變化而變化的趨勢(shì)，不同組間的SpO2亦無(wú)差異(P均>0.05)。見表2。

二、TPVB組和局部麻醉組局部麻醉補(bǔ)救次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)畢至PADSS≥9分時(shí)間比較

與局部麻醉組相比，TPVB組手術(shù)持續(xù)時(shí)間更短、局部麻醉補(bǔ)救次數(shù)更少，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表2　TPVB組和局部麻醉組各時(shí)間點(diǎn)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、SpO2比較±s)

注：由SPSS 21.0軟件自動(dòng)校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，組內(nèi)比較時(shí)，與T1相比，aP<0.05；與T2相比，bP<0.05；組間比較，cP<0.05

表3　TPVB組和局部麻醉組局部麻醉補(bǔ)救次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至PADSS評(píng)分≥9分時(shí)間比較

注：組間比較，aP<0.05

討論

日間手術(shù)作為一種較新的醫(yī)療模式在我國(guó)尤其是某些區(qū)域已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，乳腺良性腫物手術(shù)是主要的日間手術(shù)種類。以日間手術(shù)形式完成的手術(shù)要求在不犧牲患者的安全性和舒適度的前提下，顯著縮短患者的住院時(shí)間，這就要求麻醉醫(yī)師在選擇麻醉方式和技術(shù)時(shí)要兼顧患者的安全、舒適和快速康復(fù)[5]。眾多研究表明，超聲引導(dǎo)下TPVB并發(fā)癥少，在胸部及上腹部手術(shù)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，術(shù)后肺部并發(fā)癥少，具有較好的臨床應(yīng)用前景[6-7]。有文獻(xiàn)表明將TPVB用于乳腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效[8]。近年來(lái)，隨著床旁超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉醫(yī)師將超聲應(yīng)用于臨床麻醉的神經(jīng)阻滯過(guò)程中已日趨廣泛，將床旁超聲技術(shù)應(yīng)用于TPVB能顯著提高其成功率和安全性的研究陸續(xù)被報(bào)道[9-10]。

在本研究中，筆者將超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合適當(dāng)鎮(zhèn)靜用于乳腺日間手術(shù)，患者在進(jìn)入手術(shù)室、開放靜脈通道后即給予0.8 mg/kg的右美托咪定溶于100 ml生理鹽水中在15 min靜脈滴注完畢，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，2組患者在實(shí)施TPVB或局部麻醉后，MAP和心率穩(wěn)定在較入手術(shù)室時(shí)稍低的水平，在面罩吸氧狀態(tài)下，SpO2無(wú)明顯變化。研究結(jié)果表明在右美托咪定適度鎮(zhèn)靜下，行超聲引導(dǎo)下TPVB或局部浸潤(rùn)麻醉均對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響。但均穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)，而呼吸功能未受明顯影響。由于TPVB僅阻滯患側(cè)特定數(shù)個(gè)神經(jīng)節(jié)段，加之本觀察組患者大多為青壯年，故2組血壓、心率比較無(wú)明顯差異。

超聲引導(dǎo)下TPVB是在超聲掃描下，顯露胸椎旁三角，并將局部麻醉藥注射在此三角區(qū)域內(nèi)。本研究TPVB組均成功實(shí)現(xiàn)胸椎旁三角注射并在手術(shù)開始前測(cè)得明顯的感覺平面，TPVB組在手術(shù)過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)的生命體征與T2相比均無(wú)明顯差異，且術(shù)中局部麻醉補(bǔ)救次數(shù)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于局部麻醉組。既往研究表明行TPVB可阻滯穿刺點(diǎn)上下約5個(gè)神經(jīng)節(jié)段感覺平面，本研究也顯示其阻滯水平可勝任乳腺日間手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)痛[11]。與此相對(duì)的，局部麻醉組術(shù)中疼痛體驗(yàn)較多，需多次進(jìn)行局部麻醉補(bǔ)救。TPVB組手術(shù)時(shí)間較局部麻醉組短的可能的原因包括：①患者術(shù)中較少因疼痛而要求手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行局部麻醉補(bǔ)救，從而減少手術(shù)停頓時(shí)間；②局部浸潤(rùn)麻醉本身可以影響病灶的術(shù)中定位及其邊界的確定，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

TPVB僅阻滯胸段單側(cè)數(shù)個(gè)節(jié)段神經(jīng)，不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)呼吸功能無(wú)明顯影響，同時(shí)也不影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，手術(shù)后經(jīng)短暫休息后即可在無(wú)痛情況下自主行動(dòng)，快速康復(fù),提高患者圍手術(shù)期的舒適度[12]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合適當(dāng)鎮(zhèn)靜用于以良性病灶為主的乳腺日間手術(shù)安全、有效，可望成為乳腺日間手術(shù)值得推廣的麻醉方式。

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(本文編輯：洪悅民)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.010

(收稿日期：2016-04-08)

Application of ultrasound-guided thoracic paravertebral block in day surgery for breast

ZhengJunyi,WangKejia.

DaySurgeryWard,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510405,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of ultrasound-guided thoracic paravertebral block (TPVB) in day surgery for breast. MethodsEighty patients scheduled to undergo day surgery for breast were enrolled and randomly divided into the TPVB and topical anesthesia groups(n=40 for each group). After entering into the operating room, all patients were administered with dexmedetomidine at a dose of 0.8 mg/kg via intravenous drip. In the TPVB group, patients received ultrasound-guided TPVB at T4 thoracic vertebrae and those were treated with local infiltration anesthesia in the topical anesthesia group. Vital signs, frequency of topical anesthesia, operation time and time of post anesthetic discharge scoring system (PADSS)≥9 were recorded in both groups. ResultsIn two groups, postoperative mean arterial pressure and heart rate were significantly lower compared with those before entering into operating room (both P<0.05), whereas no statistical significance was noted between two groups (both P>0.05). In the TPVB group, vital signs were more stable than those in the topical anesthesia group throughout the surgery. Compared with the topical anesthesia group, frequency of intraoperative topical anesthesia in the TPVB group was significantly lower (P<0.05), whereas the time of postoperative PADSS≥9 did not significantly differ between two groups(P>0.05). ConclusionUnder appropriate sedation status, application of ultrasound-guided TPVB can enhance clinical efficiency and ensure safety of day surgery for breast.

【Key words】Ultrasound; Thoracic paravertebral block; Breast; Day surgery