李慶彥　湯昔康　劉春華

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重癥手足口病腦干聽覺誘發(fā)電位變化及隨訪結(jié)果分析

李慶彥湯昔康劉春華

252000 聊城，山東省聊城市人民醫(yī)院感染科(李慶彥，劉春華)；510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科(湯昔康)

【摘要】目的通過檢測腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)在重癥手足口病的變化及隨訪結(jié)果，評價BAEP在重癥手足口病的應(yīng)用價值。方法收集重癥手足口病患兒86例為觀察組，以同期50名健康體檢兒童為對照組，比較2組兒童BAEP的檢測結(jié)果。同時根據(jù)入院時BAEP結(jié)果的Hall分級將86例患兒分為BAEP正常組及BAEP異常組，BAEP異常組再根據(jù)病程第2周復(fù)查結(jié)果分為早期恢復(fù)組及晚期恢復(fù)組，分別比較各組患兒的臨床特征及預(yù)后。結(jié)果86例重癥手足口病患兒中，32例BAEP表現(xiàn)異常，占37%，其中腦干型23例、內(nèi)耳型5例、混合型4例。與對照組相比，重癥手足口病患兒Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期均延長(P均<0.01)。與BAEP正常組比較，BAEP異常組高熱持續(xù)時間較長、白細(xì)胞計數(shù)增多、末梢血糖升高、住院時間延長，其頭顱MRI異常率、腸道病毒71型(EV71)感染率、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率也較高(P均<0.05)，而2組間熱峰比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。晚期恢復(fù)組的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率、頭顱MRI異常率均高于早期恢復(fù)組(P均<0.01)，而2組間合并EV71感染率、肺水腫及病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論重癥手足口病患兒的BAEP多存在異常；BAEP異常者，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重；隨病情緩解，BAEP多可恢復(fù)正常，如持續(xù)異常者，其后遺癥發(fā)生率較高。

【關(guān)鍵詞】腦干聽覺誘發(fā)電位；手足口??；重癥

手足口病是由腸道病毒引起的急性丙類傳染病，多發(fā)生于3歲以下兒童，臨床上以手、足、臀、口腔等部位的紅色斑丘疹、皰疹為特點。重癥病例多死于腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。因腦干腦炎早期無特異性臨床表現(xiàn)，且進(jìn)展較快，若未及時發(fā)現(xiàn)并積極處理，病情可在數(shù)小時內(nèi)迅速進(jìn)展，甚至死亡。一般認(rèn)為，腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可用于腦干損傷篩查，且與手足口病腦干腦炎的發(fā)生密切相關(guān)[1]。目前對于BAEP異常程度與病情及預(yù)后的關(guān)系，筆者尚未見系統(tǒng)報道。為此，本研究觀察了86例重癥手足口病BAEP的改變，并分析其與臨床表現(xiàn)及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2010年5月至2014年12月在聊城市人民醫(yī)院住院的重癥手足口病患兒86例作為觀察組，其中男52例、女34例，年齡4個月～4歲、中位年齡21個月。入組患兒均符合2010年衛(wèi)生部關(guān)于手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。另選擇50名同期在該院健康體檢兒童為對照組，其中男32例、女18例，年齡6個月～5歲、中位年齡20個月。2組兒童間年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，所有患兒均排除手足口病合并腦炎之外的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及既往各種原因引起的腦部損害。所有健康體檢兒童行BAEP檢查前均征得其監(jiān)護(hù)人同意。

二、方法

1. 分組

根據(jù)入院時BAEP的Hall分級結(jié)果將86例重癥手足口病患兒分為BAEP正常組及BAEP異常組；BAEP異常組再根據(jù)病程第2周復(fù)查結(jié)果分為早期恢復(fù)組(病程第2周BAEP結(jié)果恢復(fù)正常)及晚期恢復(fù)組(病程第2周BAEP結(jié)果仍異常)。

2. 觀察內(nèi)容

收集所有患兒入院后熱峰、高熱(體溫>39℃)持續(xù)時間、白細(xì)胞、末梢血糖、病原學(xué)結(jié)果、頭顱MRI結(jié)果(如腦橋、延髓等部位出現(xiàn)異常信號)、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(如性格改變、尿潴留、肢體活動異常等)、肺水腫及住院時間等資料。

3. BAEP檢查

所有患兒均在入院時及病程第2周行BAEP檢查，異常者隨訪至出院后6個月。采用日本光電NIHON KOHDEN四通道肌電/誘發(fā)電位儀。檢查前予10%水合氯醛(0.5 ml/kg)口服或灌腸，鎮(zhèn)靜后取仰臥位，按照國際通用的10/20系統(tǒng), 記錄電極置于患兒前額發(fā)際皮膚，參考電極置于同側(cè)耳垂，記錄、放大并疊加2 000次，皮膚與電極間阻抗<2 kΩ。雙耳間用音罩掩蔽，單耳給聲，采用短聲刺激, 刺激強(qiáng)度為80 dB，分析時間為10 ms。每導(dǎo)聯(lián)重復(fù)至少2次，以取得重疊良好的波形為止，記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期(PL)及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間期(IPL)。

4. BAEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

以各波PL較同齡兒均值延長1～2倍標(biāo)準(zhǔn)差；IPL較同齡兒均值延長3 s以上；波幅低小、重復(fù)性差、波形分化差或消失視為異常[3]。

5. BAEP Hall分級標(biāo)準(zhǔn)

取BAEP表現(xiàn)較差的一側(cè)進(jìn)行分級：①1級，正常；②2級，輕度異常，指Ⅰ～Ⅴ波分化好，但存在以下任何1種情況，如Ⅰ、Ⅲ和(或) Ⅴ波PL延長，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ和(或) Ⅰ～Ⅴ波IPL延長，Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ IPL比>1，Ⅴ/Ⅰ波幅比<0.5；③3級(中度異常)，Ⅲ和(或) Ⅴ波分化不良、重復(fù)性差或Ⅴ波缺失；④4級(重度異常)，僅存Ⅰ波或各波均缺失[3]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、觀察組與對照組兒童BAEP檢測結(jié)果比較

觀察組重癥手足口病患兒中，BAEP正常54例，異常32例(37%)，其中腦干型23例、內(nèi)耳型5例、混合型4例，輕度異常17例、中度異常11例、重度異常4例；頭顱MRI異常20例(23%)。BAEP異常率高于頭顱MRI異常率(χ2=3.969，P=0.046)。與對照組正常兒童相比，觀察組重癥手足口病患兒的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL 及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL均明顯延長(P均<0.01)，見表1。

表1　觀察組與對照組兒童BAEP檢測結(jié)果比較±s)　ms

二、BAEP正常組及異常組重癥手足口病患兒的臨床特征及預(yù)后比較

BAEP正常組中，男32例、女22例，年齡5個月～6歲、中位年齡21個月；BAEP異常組中，男20例、女12例，年齡4個月～5歲、中位年齡20個月。BAEP正常組與異常組患兒的年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均> 0.05)。與BAEP正常組比較，BAEP異常組高熱持續(xù)時間較長、白細(xì)胞計數(shù)增多、末梢血糖升高、住院時間延長，其頭顱MRI異常率、腸道病毒71型(EV71)感染率、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率也較高(P均<0.05)，而2組間熱峰比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥方面，BAEP正常組出現(xiàn)性格改變2例，BAEP異常組出現(xiàn)性格改變4例、下肢活動異常2例、尿潴留3例。

表2　重癥手足口病患兒BAEP正常組及異常組的臨床特征及預(yù)后比較

三、BAEP早期恢復(fù)組與晚期恢復(fù)組重癥手足口病患兒的臨床特征及預(yù)后比較

32例BAEP異常的重癥手足口病患兒中，2例分別在病程第2、4日死亡，其BAEP均為重度異常，頭顱MRI見異常信號，EV71陽性，其中1例合并肺水腫。余下30例BAEP異?；純焊鶕?jù)第2周BAEP復(fù)查結(jié)果分為早期恢復(fù)組18例，晚期恢復(fù)組12例，晚期恢復(fù)組的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率、頭顱MRI異常率均高于早期恢復(fù)組(P均<0.01)，而2組間合并EV71感染率、肺水腫及病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。12例晚期恢復(fù)患兒中， 8例于1個月后BAEP恢復(fù)正常，3例于3個月后恢復(fù)正常，1例6個月后BAEP仍未恢復(fù)正常。

表3　BAEP早期恢復(fù)組與晚期恢復(fù)組重癥手足口病患兒的臨床特征及預(yù)后比較　例(%)

討論

手足口病是由腸道病毒引起的一種急性傳染病，主要病原體為EV71和柯薩奇病毒16型(COX16)，其中重癥多由EV71感染引起[4]。EV71具有高嗜神經(jīng)性，易侵犯腦干部位，引起神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭等，病情兇險，病死率及后遺癥發(fā)生率極高，預(yù)后較差[5]。

BAEP記錄的是由聲音刺激引起的神經(jīng)沖動在腦干聽覺傳導(dǎo)通路上的電活動情況，可客觀反映耳蝸至腦干不同水平的功能狀況，不受年齡、鎮(zhèn)靜藥物、意識狀態(tài)的限制，具有無創(chuàng)、便捷、靈敏等優(yōu)點。每個波形均有明確的解剖學(xué)基礎(chǔ)，其中Ⅰ波反映蝸神經(jīng)電活動、Ⅲ波反映上橄欖核電活動、Ⅴ波反映下丘電活動。在腦干不同平面中，Ⅲ波反映橋腦下部情況、Ⅴ波反映中腦下部情況。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波固定，PL穩(wěn)定，有較好的定位及定性價值，目前已廣泛用于腦功能損傷的臨床評價，并證實可早期診斷重癥手足口病神經(jīng)系統(tǒng)損害[6]。但目前筆者未見有研究對BAEP的異常與臨床表現(xiàn)及預(yù)后進(jìn)行分析。

本研究86例重癥手足口病患兒中，32例BAEP表現(xiàn)異常、占37%，而僅有20例患兒頭顱MRI異常、占23.3%，BAEP較頭顱MRI檢出率更高，與葉紅蓮等[7]報道一致。BAEP異常病例中以腦干病變?yōu)橹鳎?3例，進(jìn)一步說明重癥手足口病多有腦干部位損傷。與健康兒童相比，手足口病患兒的各波PL及IPL均延長，提示重癥手足口病在聽中樞通路，腦干上、下段均有損傷，炎癥波及延髓、橋腦、中腦?？梢夿AEP檢查可早期發(fā)現(xiàn)手足口病神經(jīng)系統(tǒng)損傷，并能明確損傷部位。

目前認(rèn)為，BAEP的Hall分級標(biāo)準(zhǔn)可反映腦功能損傷程度，預(yù)測準(zhǔn)確率高。本研究對86例重癥手足口病患兒的BAEP結(jié)果進(jìn)行分級后發(fā)現(xiàn)，BAEP異常者即腦損傷嚴(yán)重者其白細(xì)胞計數(shù)增多、末梢血糖更高、高熱持續(xù)時間更長，而這些指標(biāo)均為重癥手足口病的影響因素，因此推測BAEP異常者病情更嚴(yán)重。究其原因，可能與異常者更多為EV71感染，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率、頭顱MRI異常發(fā)生率更高、住院時間更長。可見根據(jù)BAEP結(jié)果能預(yù)測手足口病患兒的病情，對臨床具有一定指導(dǎo)意義。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，病程第2周時大部分患兒BAEP恢復(fù)正常，僅12例患兒仍異常，其中8例于 1個月后恢復(fù)正常，3例于3個月后恢復(fù)正常，1例6個月后仍未恢復(fù)正常。結(jié)果顯示，隨著病情好轉(zhuǎn)， BAEP大部分隨之好轉(zhuǎn)。2周后仍不能恢復(fù)者，頭顱MRI異常率更高，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，提示BAEP持續(xù)異常者，其神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴(yán)重，易出現(xiàn)并發(fā)癥。但早期恢復(fù)組與晚期恢復(fù)組間EV71感染率、病死率相近，考慮與本研究樣本量較少有關(guān)。因而，對手足口病患兒應(yīng)進(jìn)行BAEP隨訪、觀察，以明確神經(jīng)系統(tǒng)損傷及恢復(fù)情況。

綜上所述，重癥手足口病患兒BAEP異常檢出率較高。BAEP異常者，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，可能與EV71感染率更高有關(guān)。經(jīng)相關(guān)治療后， BAEP多可恢復(fù)，如持續(xù)異常者，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率更高。因此，臨床可通過檢測BAEP早期發(fā)現(xiàn)手足口病神經(jīng)系統(tǒng)損傷，并根據(jù)異常情況及隨訪結(jié)果預(yù)測病情嚴(yán)重程度及相關(guān)預(yù)后，對疾病治療及后期恢復(fù)有一定指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：林燕薇)

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.012

通訊作者，湯昔康, E-mail:tangxikang@126.com

(收稿日期：2016-02-25)

Analysis of brainstem auditory evoked potential changes and follow-up outcomes in children with severe hand-foot-mouth disease

LiQingyan,TangXikang,LiuChunhua.

DepartmentofInfectiousDisease,LiaochengPeople’sHospital,Liaocheng252000,ChinaCorrespondihgauthor,TangXikang,E-mail:tangxikang@126.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the application value of brainstem auditory evoked potential (BAEP) in children diagnosed with severe hand-foot-mouth disease by assessing the BAEP changes and follow-up outcomes. MethodsEighty six children with severe hand-foot-mouth disease were assigned into the observation group, and 50 children undergoing physical examination were recruited into the control group. The BAEPs were statistically compared between two groups. According to the Hall classification of the BAEPs upon admission, 86 affected children were divided into the normal and abnormal BAEP groups. The children in the abnormal BAEP group were further classified into the early and late recovery groups based upon the re-examination results at the 2ndweek of course of diseases. Clinical features and prognosis were statistically compared among all groups. ResultsAmong 86 children with severe hand-foot-mouth disease, 32 cases (37%) were manifested as abnormal BAEPs including 23 of brain stem type, 5 of inner ear type and 4 of mixed type. Compared with the control group, the PL of Ⅰ, Ⅲ, Ⅴ wave and IPL of Ⅰ～Ⅲ, Ⅲ～Ⅴ and Ⅰ～Ⅴ were significantly prolonged (all P<0.01). Compared with abnormal BAEP group, the duration of high fever was longer, the leucocyte count was increased, the peripheral blood glucose level was enhanced, the length of hospital stay was prolonged, the incidence of abnormal head MRI, EV71 infection rate and the incidence of nervous system sequela were significantly higher in the normal BAEP group (all P<0.05). The thermal spike did not significantly differ between two groups (P>0.05). The incidence of nervous system sequela and abnormal rate of head MRI in the late recovery group was considerably higher compared with that in the early recovery group (both P<0.01), whereas EV71 infection rate, pulmonary edema and mortality rate did not significantly differ between two groups (both P>0.05). ConclusionsA majority of children with hand-foot-mouth disease are complicated with abnormal BAEP. Those complicated with BAEP abnormality present with severe clinical manifestations. Along with the alleviation of the disease, BAEP may return to normal level in most cases. For those with persistent BAEP abnormality, the incidence of neurological sequela is relatively high.

【Key words】Brainstem auditory evoked potential; Hand foot mouth disease; Severe