陳鎮(zhèn)秋 洪郭駒 何偉

. 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 Dysplasia of hip joint .

Bernese 髖臼周圍截骨術(shù)并發(fā)癥的 Meta 分析

陳鎮(zhèn)秋 洪郭駒 何偉

目的 用 Meta 分析技術(shù)，對已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié) Bernese 髖臼周圍截骨術(shù)（bernese periacetabular osteotomy，PAO） 并發(fā)癥的種類及發(fā)生率。方法 以“Bernese periacetabular osteotomy”或“Ganzeperiacetabular osteotomy”或“PAO”或“complication”或“Morbidity”詞，檢索 PubMed Medline、Ovid Medline、Cochrane Database、Embase Database 等數(shù)據(jù)庫，檢索 2001 年 1 月至 2015 年 12 月的所有文獻(xiàn)，共檢索到 174 篇文獻(xiàn)。根據(jù)檢索條件及評價標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出 16 篇文獻(xiàn)，共計 2528 例。采用 SPSS 13.0 及其 Meta程序包對檢索結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 PAO 主要并發(fā)癥包括術(shù)區(qū)感染 ［I2=0.0%，95% CI：0.00～0.03 （P＜0.01）］、骨折不愈合 ［I2=0.0%，95% CI：0.007～0.028 （P＜0.01）］、皮下血腫或血清腫 ［I2=0.0%，95% CI：0.015～0.045 （P=0.000）］、神經(jīng)損傷 ［I2=0.0%，95% CI：0.015～0.045 （P=0.000）］、感覺障礙 ［I2=4.5%，95% CI：0.013～0.038 （P=0.000）］。結(jié)論 PAO 是并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)區(qū)感染、皮下血腫和血清腫、骨折不愈合、神經(jīng)損傷、感覺障礙是較常見的并發(fā)癥，術(shù)者在圍手術(shù)期應(yīng)積極預(yù)防和注意。

Bernese 髖臼周圍截骨術(shù)；并發(fā)癥；疼痛；神經(jīng)損傷；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；Meta 分析

Bernese （Ganz） 髖臼周圍截骨術(shù) （bernese periacetabular osteotomy，PAO） 是針對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的革命性技術(shù)，20 世紀(jì) 80 年代由瑞士骨科醫(yī)生 Ganz 和 Mast 提出［1］。PAO 通過改變髖臼的走向而能成功解決股骨頭覆蓋不足的問題，如股骨頭的球面不圓或嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良［2-3］。PAO 的優(yōu)勢在于切口離髖臼后柱近，可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)中心的力學(xué)傳導(dǎo)、維持髖臼血運以及保持真臼的形狀［4］。我院于 2008 年開展該技術(shù)，既往的研究結(jié)果表明，影像學(xué)和臨床效果在短期、中期乃至長期都有一個良好的結(jié)果［1，5-6］。

盡管 PAO 可以很好地改善患者的癥狀以及影像學(xué)征象，但是掌握這項技術(shù)仍然需要一定時間的學(xué)習(xí)曲線［7］。骨科醫(yī)師要高要求的掌握手術(shù)技術(shù)，以避免一定的 PAO 并發(fā)癥，包括股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)麻痹、術(shù)區(qū)感染、皮下血腫等［8］。目前針對 PAO 的并發(fā)癥研究較多，且多是基于成年患者，但也有部分研究是從青少年患者出發(fā)。PAO 會引發(fā)的并發(fā)癥因手術(shù)的特征而不同，原因較為復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率從 0%～36% 不等。

如何降低 PAO 并發(fā)癥的發(fā)生率，是學(xué)術(shù)界關(guān)注的重要問題。為此，本研究采用 Meta 分析方法檢索，近 15 年有關(guān) PAO 并發(fā)癥研究的文獻(xiàn)，對 PAO術(shù)后所發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析，以探討預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律，以使該手術(shù)方法更加安全有效，并為初學(xué)者提供參考。

資料與方法

一、檢索策略

（1） 檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed Medline 數(shù)據(jù)庫 （截至2015 年 12 月）、Ovid Medline 數(shù)據(jù)庫 （截至 2015 年12 月）、Cochrane Database 數(shù)據(jù)庫 （截至 2015 年 12 月）、Embase Database 數(shù)據(jù)庫 （截至 2015 年 12 月），另包括手工檢索相關(guān)關(guān)節(jié)骨科、小兒骨科英文書籍和紙質(zhì)雜志；相關(guān)骨科國際會議論文；（2） 檢索語言：英文；（3） 檢索式：（Bernese periacetabular osteotomyORGanzperiacetabular osteotomy OR PAO）AND （complication OR morbidity）。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 文獻(xiàn)類型：任何關(guān)于 PAO 并發(fā)癥種類發(fā)生率評價的臨床試驗；（2） 研究對象：接受 PAO 治療的受試人群，經(jīng)過倫理委員會鑒定及知情同意納入研究者；（3） 干預(yù)措施：PAO。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究中未表明受試患者并發(fā)癥臨床診斷不明或未進(jìn)行分類；（2） 研究中數(shù)據(jù)不足或缺失，導(dǎo)致無法分析；（3） 動物試驗、病例報道、Meta 分析及系統(tǒng)綜述等；（4） 重復(fù)實驗或無意義、不完全研究。

由 2 名臨床醫(yī)師依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。提取資料時如存在分歧，則通過討論或征求第三方意見解決。提取的數(shù)據(jù)資料包括：發(fā)表數(shù)據(jù) （第一作者的姓名、發(fā)表時間）、試驗類型、每個試驗所包括病例數(shù)目、隨訪時間等。分析指標(biāo)包括：血栓、術(shù)區(qū)感染、骨折不愈合、傷口破裂、皮下血腫、神經(jīng)損傷、感覺障礙、異位骨化、骨壞死、長期疼痛 （圖 1）。

四、質(zhì)量評價

所有納入的文獻(xiàn)均由 2 名評價員獨立進(jìn)行質(zhì)量評價和資料提取，對于有爭議的地方，均需與第三者共同討論決定，最后結(jié)果達(dá)成一致。根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.1 評價標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格評價所納入的研究論文。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 STATA 13.0 統(tǒng)計繪圖軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，輸入數(shù)據(jù)時實行雙人核對，以確保準(zhǔn)確無誤。計數(shù)資料采用相對危險度 （relative risk，RR） 表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD） 表示，兩者均給出 95% 可信區(qū)間 （confidence interval，CI）。各研究的異質(zhì)性檢驗采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為檢驗水準(zhǔn)。無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時采用固定效應(yīng)模型分析。如存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因如方法學(xué)異質(zhì)性和臨床異質(zhì)性等。對無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測量指標(biāo)，則通過描述予以定性評價。

圖 1 文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果示意圖Fig.1 Flow chart of literature search and study selection

結(jié)果

經(jīng)計算機全面檢索數(shù)據(jù)庫后可得，PubMed Medline 數(shù)據(jù)庫 86 篇、Ovid Medline 數(shù)據(jù)庫 57 篇、Cochrane Database 數(shù)據(jù)庫 1 篇、Embase Database 數(shù)據(jù)庫 26 篇，另手工檢索相關(guān)關(guān)節(jié)骨科、小兒骨科英文書籍和紙質(zhì)雜志 2 篇；相關(guān)骨科國際會議論文1 篇。刪除重復(fù)后獲得 128 篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終 16 篇納入研究。通讀全文并定性文獻(xiàn)基本特征。16 篇中 15 篇為回顧性臨床研究，1 篇為前瞻性臨床研究。文獻(xiàn)基本特征見表 1，納入文獻(xiàn)中的 PAO 的并發(fā)癥種類及例數(shù)見表 2 （圖 2）。16 篇臨床研究共計 2528 例，并發(fā)癥 357 例，即平均總發(fā)病率為 14.12% （0%～38.9%）。

老年人一旦發(fā)生排尿性暈厥，家人應(yīng)即刻采取一些急救措施：首先把患者抬到床上，去枕平臥，頭部放低，并保持周圍環(huán)境的安靜，抬高下肢15分鐘。然后立即用手指壓迫病人的人中、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，這對升壓有一定的效果。解開衣領(lǐng)及腰帶，如有惡心、嘔吐，則宜將頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管而引起窒息。當(dāng)意識恢復(fù)后可慢慢扶其坐下，繼而慢慢站起，要避免站立過快而再次暈厥。

一、術(shù)區(qū)感染

4 篇文獻(xiàn)報告了 PAO 的術(shù)區(qū)感染發(fā)生率，各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2=0.0%）。Meta 分析結(jié)果顯示：95% 可信區(qū)間：0.004～0.028 （P＜0.01），不同文獻(xiàn)報告的 PAO 術(shù)區(qū)感染差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖 3）。

二、骨折不愈合

8 篇文獻(xiàn)報告了 PAO 的骨折不愈合發(fā)生率。各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2=0.0%）。Meta 分析結(jié)果顯示：95% 可信區(qū)間：0.007～0.028 （P＜0.01），不同文獻(xiàn)報告的 PAO 骨折不愈合發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （圖 4）。

圖 2 納入文獻(xiàn)中 PAO 各類并發(fā)癥占總數(shù)比例Fig.2 Percentage of complications of PAO involved in our study

表 1 納入研究的臨床實驗基本特征信息Tab.1 The basic characteristics of the clinical trials involved

表 2 納入研究文獻(xiàn)中 PAO 的并發(fā)癥種類及例數(shù)Tab.2 Complications of PAO in the clinical trials involved

三、皮下血腫或血清腫

6 篇文獻(xiàn)報告了 PAO 皮下血腫或血清腫的發(fā)生率，各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2=0.0%）。Meta分析結(jié)果顯示：95% 可信區(qū)間：0.015～0.045 （P= 0.000），不同文獻(xiàn)報告的 PAO 皮下血腫或血清腫發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （圖 5）。

四、神經(jīng)損傷

5 篇文獻(xiàn)報告了 PAO 的神經(jīng)損傷發(fā)生率。各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2=0.0%）。Meta 分析結(jié)果顯示：95% 可信區(qū)間：0.015～0.045 （P=0.000），各研究間 PAO 的神經(jīng)損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖 6）。

五、感覺障礙

8 篇文獻(xiàn)報告了 PAO 感覺障礙發(fā)生率。各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2=4.5%）。Meta 分析結(jié)果顯示：95% 可信區(qū)間：0.013～0.038 （P=0.000），PAO 感覺障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （圖 7）。

圖 3 PAO 術(shù)區(qū)感染發(fā)生率 Meta 分析的森林圖Fig.3 Forest plot of the risk of infection of incision wound in PAO

六、異位骨化

6 篇文獻(xiàn)報告了 PAO 異位骨化發(fā)生率。各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （I2=67.6%）。Meta 分析結(jié)果顯示：95% 可信區(qū)間：-0.000～0.050 （P＞0.05），PAO異位骨化發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （圖 8）。

七、發(fā)表性偏倚

通過 Begg's 檢驗和 Egger's 檢驗分析潛在的發(fā)表性偏倚，結(jié)果提示 Begg's 漏斗圖基本對稱，Egger's 檢驗未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中存在顯著的發(fā)表性偏倚（圖 9，10）。

討　　論

PAO 不僅是一項高效糾正髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)，同時也是對術(shù)者技術(shù)要求極高的手術(shù)。因此，PAO 的學(xué)習(xí)曲線較其它同類型手術(shù)更為陡峭，這也是 PAO 并發(fā)癥在術(shù)者初期接觸該項手術(shù)時，并發(fā)癥較高的原因［5，24-25］。Ganz 等［1］最初所報道的 75 例出現(xiàn)了近 30 個并發(fā)癥。隨著各種技術(shù)熟悉與理念更新，截至近 3 年運用改良 Smith-Petersen 入路可將并發(fā)癥控制在 3% 以下，甚至未出現(xiàn)并發(fā)癥 （表 1）［20-23］。后繼的研究者或通過采用改良 Smith-Petersen 入路或直接前側(cè)入路來減少神經(jīng)損傷；或通過嚴(yán)格患者的手術(shù)準(zhǔn)入、明確或縮小手術(shù)指征以避免增加并發(fā)癥［21］。但總體來說，PAO 的并發(fā)癥依然不容忽視，本研究期望通過研究近 15 年的 PAO 并發(fā)癥發(fā)生類型和發(fā)生率，以客觀評價 PAO，從而為初學(xué)者提供一些可借鑒的經(jīng)驗。

圖 10 a～e：依次為術(shù)區(qū)感染、骨折不愈合、皮下血腫、神經(jīng)損傷、感覺障礙所納入文獻(xiàn)的 Egger 回歸圖Fig.10 a - e: Egger funnel plot of the risk of complications. That is infection of incision wound， nonunion， hematomas or seroma，nerve injuries and dysfunction of sensation from A to E respectively

本研究經(jīng)嚴(yán)格篩選后納入 16 篇英文文獻(xiàn)。結(jié)果提示，近 15 年 PAO 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢。其中，采用改良 Smith-Petersen 入路較直接前側(cè)入路的并發(fā)癥發(fā)生率普遍較低。統(tǒng)計所得并發(fā)癥類型包括血栓、術(shù)區(qū)感染、骨折不愈合及骨壞死 （髖臼、骨盆截骨區(qū)，通常不影響功能）、皮下血腫或血清腫、神經(jīng)損傷 （股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷）、感覺障礙、傷口破裂不愈合、異位骨化、術(shù)后長期疼痛等。對其至少涉及 4 篇文獻(xiàn)者進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果提示術(shù)區(qū)感染、骨折不愈合、皮下血腫或血清腫、神經(jīng)損傷、感覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，異位骨化盡管存在于多篇文獻(xiàn)，雖文獻(xiàn)數(shù)據(jù)差異較大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （圖 7）。

由于本研究具有嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的 Meta 統(tǒng)計學(xué)分析步驟所得結(jié)論，因此其結(jié)果具有確切的可信度。本研究也存在一些局限，（1）納入研究的論文數(shù)量相對較少；部分研究的樣本量較小，這可能會導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此結(jié)論的可靠性尚需進(jìn)一步驗證；（2） PAO 并發(fā)癥所受的影響因素較多，在數(shù)據(jù)提取的過程中作者會進(jìn)行詳細(xì)的篩查和選擇，未能進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，因此還需要在隨后的研究中收集更詳實的數(shù)據(jù)資料。

綜上所述，針對 PAO 術(shù)后并發(fā)癥的原因主要集中在截骨手術(shù)規(guī)劃、方式和過程 （強調(diào)安全度、準(zhǔn)確度）、手術(shù)時間及射線曝露過程、術(shù)后的康復(fù)及觀察；發(fā)生機制主要為因入路、牽拉所導(dǎo)致的神經(jīng)血管損傷、截骨方式與術(shù)后負(fù)重導(dǎo)致的骨不愈合或壞死、臨近組織損傷、常見骨科手術(shù)并發(fā)癥等。而后者經(jīng)由本研究已篩查出高頻率、有統(tǒng)計學(xué)意義的并發(fā)癥類型。目前針對上述原因和機制，臨床上普遍采取多種方式 （包括注重學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)入路與切口的選擇、三維打印導(dǎo)航模板運用及快速康復(fù)等）［24，26］進(jìn)行預(yù)防和改善，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量?？深A(yù)見隨著 PAO 手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，執(zhí)行手術(shù)的骨科醫(yī)生對于該術(shù)式圍手術(shù)期環(huán)節(jié)把控與重視程度不斷提升，PAO 并發(fā)癥發(fā)生率將控制在理想的范圍內(nèi)，使該術(shù)式也將成為治療髖關(guān)節(jié)疾病更優(yōu)質(zhì)的選擇。

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（本文編輯：李貴存）

Systematic evaluation and meta-analysis of complications of Bernese periacetabular osteotomy

CHEN Zhen-qiu，HONG Guo-ju， HE Wei. The frst Affliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine 510405， PRC Corresponding author: HONG Guo-ju， Email: gdsthgj@foxmail.com

Objective By using a meta analysis in evidence-based medicine， to summarize the types and occurrence rate of complications in Bernese periacetabular osteotomy （PAO） based on the published literature. Methods After searching at PubMed， Ovid Medline， Cochrane Database， Embase Database and other databases，16 clinical trials were identified to meet the inclusion criteria， totally 2528 patients were included. SPSS 13.0 and its Meta program were used to calculate. Results The main complications of PAO were infection of incision wound ［I2= 0.0%， 95% CI: 0.00 - 0.03 （P ＜ 0.01）］； nonunion ［I2= 0.0%， 95% CI: 0.007 - 0.028 （P ＜ 0.01）］； hematomas or seroma ［I2= 0.0%， 95% CI: 0.015 - 0.045 （P = 0.000）］； nerve injuries ［I2= 0.0%， 95% CI: 0.015 - 0.045 （P = 0.000）］； dysfunction of sensation ［I2= 4.5%， 95% CI: 0.013 - 0.038 （P = 0.000）］. Conclusions The Bernese periacetabular osteotomy has a low rate of complications， like infection of incision wound， subcutaneous hematoma or seroma， nonunion， nerve injury， sensory dysfunction. Surgeons should actively prevent and pay attention to it in the peri-operative period.

Bernese periacetabular osteotomy； Complication； Pain； Nerve injury； Hip dysplasia； Meta analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.004中圖分類號：R681， R687.4

510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科；510000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

洪郭駒，Email: gdsthgj@foxmail.com

2016-05-16）