倘艷鋒 李紅軍 朱英杰 蔡鴻敏 賈宇東 李啟義 劉又文

. 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 Dysplasia of hip joint .

Wanger cone 股骨柄聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨治療 Crowe IV 型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

倘艷鋒 李紅軍 朱英杰 蔡鴻敏 賈宇東 李啟義 劉又文

目的 探討應(yīng)用 Wanger cone 股骨柄聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （total hip arthroplasty，THA） 治療 Crowe IV 型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 （developmental dysplasia of hip，DDH） 的臨床療效。方法 回顧分析 2009 年 1 月至 2015 年 1 月，我科收治的 15 例 （17 髖） 成人 Crowe IV 型 DDH 患者，年齡 18～49 歲，平均 39.4 歲。左側(cè) 8 例，右側(cè) 5 例，雙側(cè) 2 例。雙下肢不等長(zhǎng)，除雙側(cè)患者外余 13 例患側(cè)肢體較健側(cè)短3.4～4.6 cm，平均 3.8 cm，其中 4 例伴有脊柱畸形，10 例 Trendelenburg 征陽(yáng)性。X 線(xiàn)片示患髖高位脫位。結(jié)果 15 例 （17 髖） 均采用股骨轉(zhuǎn)子下橫形截骨，截骨長(zhǎng)度 2.0～4.5 cm，平均 3.5 cm；術(shù)后傷口均 I 期愈合，無(wú)脫位病例，2 例出現(xiàn)一過(guò)性坐骨神經(jīng)損傷，2 個(gè)月后逐漸恢復(fù)。所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間 13～62 個(gè)月，平均 42.5 個(gè)月。4 例股骨截骨端延遲愈合，但均在 10 個(gè)月內(nèi)骨性愈合。下肢短縮＜1 cm 者 8 例，下肢短縮 1～2 cm 者 5 例，下肢短縮＞2 cm 者 2 例。本組患者術(shù)前 Harris 評(píng)分 （33.1±4.2） 分，術(shù)后 12 個(gè)月 Harris評(píng)分 （92.8±2.7） 分。結(jié)論 成人 Crowe IV 型 DDH 行 THA 治療時(shí)，當(dāng)患肢較健肢短縮＞4 cm 時(shí)，通過(guò)充分松解攣縮軟組織，轉(zhuǎn)子下橫行截骨，并結(jié)合 Wanger cone 生物型股骨假體，能有效避免肢體長(zhǎng)度糾正時(shí)對(duì)神經(jīng)血管的損傷以及降低復(fù)位難度，近期療效滿(mǎn)意。

髖關(guān)節(jié)；骨疾病，發(fā)育性；截骨術(shù)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；髖假體

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 （developmental dysplasia of hip，DDH） Crowe IV 型髖關(guān)節(jié)失去正常的解剖關(guān)系，股骨頭高位脫位，股骨、髖臼畸形，長(zhǎng)期肢體短縮造成周?chē)∪?、血管、神?jīng)等軟組織攣縮［1］。股骨近端畸形如股骨髓腔細(xì)小且不規(guī)則、股骨頸前傾角變異等［2-3］導(dǎo)致在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)難度加大，風(fēng)險(xiǎn)增加，且并發(fā)癥多，應(yīng)用常規(guī)假體柄多不能正常操作。Wanger cone 假體是生物型非組配式錐形假體，主要針對(duì) DDH 設(shè)計(jì)。2009 年 1 月至 2015 年 1 月，我科采用該假體聯(lián)合股骨轉(zhuǎn)子下橫行截骨行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （total hip arthroplasty，THA）治療 Crowe IV 型 DDH 患者 15 例 （17 髖），取得一定療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 15 例 （17 髖），男 3 例 （3 髖），女 12 例（14 髖）；左側(cè) 8 例，右側(cè) 5 例，雙側(cè) 2 例。年齡18～49 歲，平均 39.4 歲。患者均為 Crowe IV 型高脫位患者，入院主訴均為髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，下肢不等長(zhǎng)。入院體格檢查：雙下肢不等長(zhǎng)，除 2 例雙側(cè)患者外余患側(cè)肢體較健側(cè)短 3.4～4.6 cm，平均3.8 cm，其中 4 例伴有脊柱畸形，均伴 Trendelenburg征陽(yáng)性。術(shù)前拍攝骨盆正位及蛙式位 X 線(xiàn)片，雙下肢站立位全長(zhǎng) X 線(xiàn)片，同時(shí)進(jìn)行骨盆 CT （延長(zhǎng)到股骨中上段） 及三維重建檢查，準(zhǔn)確測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度、髖臼外展角及旋轉(zhuǎn)中心須下移的高度、股骨頸前傾角及股骨髓腔的大小，根據(jù)患者個(gè)體化情況制訂手術(shù)方案。

二、手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者健側(cè)臥位。麻醉起效后，經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口進(jìn)入，鈍性分離臀大肌，顯露臀中肌，經(jīng)臀中肌前中 1 / 3 交界處用血管鉗鈍性分離，將一小紗布?jí)K置于臀中肌和臀小肌之間，然后沿臀中肌前緣向遠(yuǎn)端分離并劈開(kāi)延續(xù)的股外側(cè)肌，顯露出深部臀小肌，大號(hào)血管鉗經(jīng)臀小肌和關(guān)節(jié)囊之間分離于止點(diǎn)處切斷臀小肌，顯露出關(guān)節(jié)囊，倒 T 形切口關(guān)節(jié)囊適度松解軟組織。脫位患髖顯露股骨頭頸部，行股骨頸截骨，取出股骨頭。在股骨上端截骨面用矩形開(kāi)口器打開(kāi)髓腔后，用髓腔銼依次擴(kuò)髓，銼至適合大小，最后用較小的髓腔銼繼續(xù)向股骨遠(yuǎn)端繼續(xù)擴(kuò)髓 4 cm 左右。在小轉(zhuǎn)子處鉆孔并將鋼絲穿過(guò)環(huán)扎，在其下緣 1 cm 首先用電刀向遠(yuǎn)端延伸約 4 cm 進(jìn)行直線(xiàn)標(biāo)記，然后于小轉(zhuǎn)子下1 cm 處用擺鋸橫行截骨。進(jìn)一步松解股骨近端，順著關(guān)節(jié)囊往下找到真臼的位置，充分顯露髖臼前、后壁，估計(jì)具體厚度，徹底清除關(guān)節(jié)囊及真臼周?chē)浗M織。首先垂直應(yīng)用最小號(hào)髖臼銼磨挫，找到馬蹄窩以確定髖臼中心，然后從小到大逐級(jí)使用髖臼銼加深髖臼，對(duì)于髖臼前上覆蓋不足者可將股骨頭劈開(kāi)修正后用 2 枚加壓螺釘固定于髖臼缺損處，此后所有操作均須助手用手按壓植骨塊避免移位，應(yīng)用最后型號(hào)髖臼銼磨挫成形，然后反轉(zhuǎn)髖臼銼壓實(shí)髖臼。試模后植入合適大小的臼杯，在安全區(qū)擰入 2 枚螺釘固定，安裝內(nèi)襯，注意用力要適中。將Wanger cone 股骨假體試件插入截?cái)嗪蟮墓晒墙耍瑥?fù)位髖關(guān)節(jié)。牽引患肢遠(yuǎn)端，測(cè)量股骨重疊的距離，參考術(shù)前計(jì)劃，使用擺鋸在股骨截骨遠(yuǎn)端橫形截取相應(yīng)長(zhǎng)度的股骨。在截骨遠(yuǎn)端截骨面下 1 cm 處用鋼絲環(huán)扎保護(hù)，并將截骨后的股骨兩端沿標(biāo)記線(xiàn)靠緊后再次擴(kuò)髓，觀(guān)察遠(yuǎn)近端穩(wěn)定性，如果遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)則進(jìn)一步擴(kuò)近端，如果近端不穩(wěn)則擴(kuò)遠(yuǎn)端，直到遠(yuǎn)近端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。于保持股骨頸前傾角 10°～15° 安裝股骨假體柄及股骨頭試模，復(fù)位關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)活動(dòng)良好、穩(wěn)定、無(wú)脫位，股骨假體柄插入截骨遠(yuǎn)端 4 cm 以上，標(biāo)記各相關(guān)位置，取出假體試件，安裝相應(yīng)規(guī)格的股骨假體，檢查截骨端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，截骨處的縫隙用術(shù)中髖臼磨挫的骨泥填充或把截骨塊劈開(kāi)后用鋼絲固定于截骨處外側(cè)，沖洗切口，放置引流，逐層間斷縫合。

三、術(shù)后處理

術(shù)后穿“丁”字鞋保持旋轉(zhuǎn)中立位，將患側(cè)下肢固定于屈髖屈膝位，待麻醉蘇醒后自主漸進(jìn)行伸直髖膝關(guān)節(jié)，以防張力過(guò)大損傷股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝預(yù)防深靜脈血栓。用藥后 48 h 拔出引流管，開(kāi)始指導(dǎo)患者在床上行雙下肢功能鍛煉，拔出引流管后 2 周開(kāi)始扶雙拐離床活動(dòng)，隨后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重，待骨折愈合后棄拐行走。

結(jié)　　果

15 例 （17 髖） 均選用 Wanger cone 股骨柄假體（捷邁公司，美國(guó)） 和小號(hào)髖臼杯；均采用股骨轉(zhuǎn)子下橫行截骨，截骨長(zhǎng)度 2.0～4.5 cm，平均 3.5 cm；17 髖均行自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨。所有患者均獲13～62 個(gè)月隨訪(fǎng)，平均 42.5 個(gè)月。本組未出現(xiàn)感染、脫位病例；2 例遺留輕度跛行，但較術(shù)前明顯改善，無(wú)股神經(jīng)麻痹及坐骨神經(jīng)牽拉傷表現(xiàn)；4 例股骨截骨端延遲愈合，但均在 10 個(gè)月內(nèi)骨性愈合。下肢短縮＜1 cm 者 12 例，下肢短縮 1～2 cm 者6 例，下肢短縮＞2 cm 者 2 例。本組患者術(shù)前 Harris評(píng)分 （33.1±4.2） 分，術(shù)后 12 個(gè)月 （92.8±2.7） 分。典型病例 X 線(xiàn)片見(jiàn)圖 1。

圖 1 患者，女，49 歲，左側(cè) DDH Crowe IV 型骨性關(guān)節(jié)炎 a：術(shù)前 X 線(xiàn)片：左側(cè) Crowe IV 型 DDH 伴骨性關(guān)節(jié)炎，股骨頭高位脫位，假臼形成；b：術(shù)后 1 周 X 線(xiàn)片：股骨轉(zhuǎn)子下橫行短縮截骨，髖臼骨缺損處行自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨；c：術(shù)后 2 年 X 線(xiàn)片：股骨轉(zhuǎn)子下截骨端愈合，髖臼及股骨側(cè)假體穩(wěn)定Fig.1 X-ray films of a 49-year-old female patient with left Crowe type IV developmental dysplasia of the hip a: X-ray before the operation: left Crowe type IV developmental dysplasia of the hip with osteoarthritis， femoral head high complete dislocation and phony acetabulum formation； b: X-ray 1 week after the operation: subtrochantetic femoral shorting osteostomy and autologous femoral head grafting； c: X-ray 2 years after the operation: the osrteostomy site got a bony union and the interface between prosthesis and bone was stable

討　　論

Crowe IV 型 DDH 作為一種嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形，患者的股骨頭變小，失去原有的球形結(jié)構(gòu)，股骨頸前傾角加大，大轉(zhuǎn)子后移，坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及血管等軟組織均攣縮變短。髖臼發(fā)育差，呈畸形不規(guī)則狀，多呈三角形改變，骨量少，前壁缺損尤其明顯，人工關(guān)節(jié)置換時(shí)須將髖臼安放在真臼位置［4-5］，此處骨量相對(duì)比較充足，容易獲得假體穩(wěn)定性，并且真臼位置偏心距恢復(fù)正常，可以降低髖關(guān)節(jié)應(yīng)力，有利于長(zhǎng)期固定，并且能夠很好地恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。由于患肢長(zhǎng)期短縮，關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織攣縮嚴(yán)重，血管、神經(jīng)攣縮，將髖臼安放在真臼位置勢(shì)必導(dǎo)致肢體延長(zhǎng)，如果肢體延長(zhǎng)＞4 cm，血管神經(jīng)束張力增大，造成神經(jīng)損傷，本組患者雖然都進(jìn)行了截骨但仍有 2 例出現(xiàn)了一過(guò)性坐骨神經(jīng)損傷。為了能夠?qū)Ⅲy臼放置于真臼位置，股骨截骨可以調(diào)節(jié)軟組織張力及下肢長(zhǎng)度，在恢復(fù)肢體長(zhǎng)度同時(shí)又盡可能避免血管神經(jīng)損傷［6］。

在 Crowe IV 型成人 DDH 患者的治療中，對(duì)于股骨是否截骨與截骨方式一直存在爭(zhēng)議。目前一般認(rèn)為，肢體延長(zhǎng)＞4 cm 就可能會(huì)引發(fā)坐骨神經(jīng)損傷［7］，部分學(xué)者不主張截骨，而是依靠術(shù)前大重量骨牽引及術(shù)中廣泛肌腱松解來(lái)達(dá)到復(fù)位的目的［8-9］。認(rèn)為術(shù)前牽引可以初步改善軟組織緊張情況，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)下肢不等長(zhǎng)＞4 cm 的患者術(shù)前進(jìn)行髂-股外架牽引，平均 8～17 天內(nèi)獲得延長(zhǎng) 4.5 cm，經(jīng)大轉(zhuǎn)子入路進(jìn)行 THA，最終雙下肢不等長(zhǎng)平均為0.3 cm，沒(méi)有血管神經(jīng)損傷［10］。該辦法雖然可以獲得雙下肢等長(zhǎng)，但是須預(yù)防外固定針眼感染，并且治療周期延長(zhǎng)。對(duì)于緩解軟組織緊張情況，大量文獻(xiàn)研究提示采取股骨短縮截骨可以有效處理［11］。常見(jiàn)的截骨方式包括股骨轉(zhuǎn)子間截骨和轉(zhuǎn)子下截骨，其中股骨轉(zhuǎn)子下截骨又可分為橫行截骨、Z 形截骨、V 形截骨等。Z 形截骨和 V 形截骨可提供良好的初始旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但一旦截骨完成，就不能再次調(diào)節(jié)，再者，Z 形截骨會(huì)降低股骨柄與髓腔之間的接觸，影響股骨柄與髓腔之間的初始?jí)号浞€(wěn)定性。股骨轉(zhuǎn)子下橫行截骨，手術(shù)操作則相對(duì)簡(jiǎn)單，可以根據(jù)術(shù)中軟組織松解及假體復(fù)位后情況調(diào)節(jié)截骨量，同時(shí)可以調(diào)節(jié)股骨頸前傾角，從而使關(guān)節(jié)安裝位置理想［12］。轉(zhuǎn)子下截骨線(xiàn)須位于小轉(zhuǎn)子下 1 cm左右，保留股骨距完整性，有利于維持假體位置。在小轉(zhuǎn)子處捆扎鋼絲預(yù)防打壓假體時(shí)骨折，為了防止鋼絲滑脫，可于小轉(zhuǎn)子處鉆孔將鋼絲經(jīng)過(guò)孔處捆扎，截骨遠(yuǎn)端也需捆扎鋼絲預(yù)防骨折。截骨前應(yīng)用電刀平行骨皮質(zhì)進(jìn)行標(biāo)記，利于截骨后對(duì)合時(shí)控制股骨旋轉(zhuǎn)。髖臼假體的安放位置決定了股骨頭下移的程度，術(shù)中將髖臼杯安放于真臼位置，然后試行復(fù)位關(guān)節(jié)，牽拉下肢，評(píng)估軟組織張力及下肢長(zhǎng)度，在充分松解的前提下確定截骨量。為了減輕血管、神經(jīng)束張力，下肢延長(zhǎng)應(yīng)控制在 4 cm 或股骨長(zhǎng)度的 10% 以?xún)?nèi)，本組患者截骨長(zhǎng)度 2.0～4.5 cm，平均 3.5 cm，其中仍有 2 例出現(xiàn)了暫時(shí)性的坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后 2 個(gè)月逐漸恢復(fù)。

對(duì)于 Crowe IV 型 DDH 患者，行轉(zhuǎn)子下橫行短縮截骨可以使關(guān)節(jié)順利復(fù)位，降低血管、神經(jīng)牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)，但可能引發(fā)并發(fā)癥，如跛行、截骨面不愈合、股骨旋轉(zhuǎn)移位畸形等，有文獻(xiàn)報(bào)道截骨面不愈合發(fā)生率為 8%～29%［1］。所以，截骨端穩(wěn)定性對(duì)假體柄初始穩(wěn)定性和促進(jìn)截骨面愈合至關(guān)重要。捷邁公司針對(duì) DDH 股骨近端畸形設(shè)計(jì) Wanger cone 股骨假體柄為生物型非組配式錐形柄，固定后假體柄可越過(guò)截骨線(xiàn) 4 cm 以上，通過(guò)其 8 條環(huán)翅棱可牢靠的將截骨遠(yuǎn)端的股骨固定在假體柄上并控制旋轉(zhuǎn)。在術(shù)中試模時(shí)需根據(jù)壓配情況旋轉(zhuǎn)假體試模了解截骨端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定情況，如果遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)微動(dòng)則需進(jìn)一步磨銼近端，從而使遠(yuǎn)端進(jìn)一步下移壓配，相反則磨銼遠(yuǎn)端而使近端適當(dāng)下移從而達(dá)到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。該假體試模為組配式，可以有效調(diào)節(jié)前傾角，并且假體一體式，從而有效避免組配式假體接口處發(fā)生金屬磨損導(dǎo)致假體松動(dòng)，也避免了目前常用的 S-ROM假體頸部斷裂的缺陷［12-13］。該假體 5° 錐形設(shè)計(jì)，可以根據(jù)術(shù)中股骨髓腔情況調(diào)整方向牢靠固定于髓腔（中段固定），遠(yuǎn)期生存率高，安全可靠。

據(jù)筆者臨床觀(guān)察，對(duì)于成人 Crowe IV 型 DDH 行THA 時(shí)，采用轉(zhuǎn)子下橫行截骨結(jié)合 Wanger cone 假體能有效糾正肢體短縮，在髖臼安置于真臼的同時(shí)有效避免了血管神經(jīng)的損傷，術(shù)中復(fù)位難度降低，術(shù)后患者滿(mǎn)意度明顯提高。但本研究觀(guān)察例數(shù)少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)驗(yàn)證。

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（本文編輯：王萌）

Wanger cone with subtrochanteric osteotomy in the treatment of Crowe type IV developmental dysplasia of the hip

TANG Yan-feng， LI Hong-jun， ZHU Ying-jie， CAI Hong-min， JIA Yu-dong， LI Qi-yi， LIU You-wen. Department of Hip Injury， Luoyang Orthopedic Hospital of Henan Province， Orthopdedic Hospital of Henan Province， Luoyang，Henan， 471002， PRC

LIU You-wen， Email: liuyouwen534@sina.com

Objective To investigate the effectiveness of the subtrochanteric osteotomy with the Wanger cone in total hip arthroplasty （THA） for Crowe type IV developmental dysplasia of the hip （DDH） in adults. Methods From January 2009 to January 2015， 15 patients （17 hips） with Crowe type IV DDH were treated by THA procedures of subtrochanteric osteotomy with Wanger cone， aged 18 - 49 years （mean 39.4 years）. The left hip was involved in 8 cases， the right hip in 5 cases， and bilateral hips in 2 cases. The both limps were not of the same length. The length of the involved limp was shorter than the normal （3.4 - 4.6 cm， mean 3.8 cm） in 13 cases， including 4 cases with spinal deformity. The results of Trendelenburg sign were positive in 10 cases. X-ray flms showed high complete dislocation of the involved hips. Results All patients underwent THA procedures of subtrochanteric osteotomy with Wanger cone. The length of subtrochanteric osteotomy was 2.0 - 4.5 cm （mean， 3.5 cm）. The incisions healed by the frst intention. There were no complications such as infection， dislocation， prosthesis loosening， or sciatic neurovascular injury. 2 cases had transient sciatic nerve symptoms in 2 months. The average follow-up was 42.5 months （range: 13 - 62 months）. Four cases were of delayed union and osseous healing was achieved in 10 months. Lower limb shortening ＜ 1 cm occurred in 8 cases， 1 - 2 cm in 5 cases， and ＞ 2 cm in 2 cases. Harris score was improved from （33.1 ± 4.2） points preoperatively to （92.8 ± 2.7） points postoperatively. Conclusions Subtrochanteric osteotomy with the Wanger cone in THA for Crowe type IV DDH in adults is a good option when limp length shortening ＞ 4 cm，which is effective in decreasing the risk of neurovascular injury with satisfactory short-term results.

Hip joint； Bone diseases， developmental； Osteotomy； Arthroplasty， replacement， hip； Hip prosthesis

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.006中圖分類(lèi)號(hào)：R681， R687.4

471002 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院髖部損傷科

劉又文，Email: liuyouwen534@sina.com

2016-05-12）