葉伙梅，吳綺麗，朱潔好，陳浩峰，廖銀梅，吳桂競

(云浮市人民醫(yī)院輸血科，廣東云浮527300)

?

·輸血與檢驗(yàn)·

我院應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行輸血申請單規(guī)范填寫管理的實(shí)踐

葉伙梅，吳綺麗，朱潔好，陳浩峰，廖銀梅，吳桂競

(云浮市人民醫(yī)院輸血科，廣東云浮527300)

摘要：目的探討PDCA(Plan，Do，Check，Action)循環(huán)管理在輸血申請單規(guī)范填寫管理中的應(yīng)用效果。方法根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件7中臨床輸血申請單的填寫要求結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定重新設(shè)計(jì)新版的臨床輸血申請單并要求臨床規(guī)范填寫，每天對申請單填寫完整性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)存在缺填錯填現(xiàn)象。成立申請單填寫質(zhì)量改進(jìn)小組，針對我院輸血申請單填寫狀況，以提高申請單填寫合格率為目標(biāo)，確定以PDCA循環(huán)加強(qiáng)輸血申請單規(guī)范填寫管理。結(jié)果采用PDCA循環(huán)管理后，輸血申請單填寫不合格項(xiàng)目項(xiàng)次呈下降趨勢，輸血申請單規(guī)范填寫合格率由原來的53.0%上升至71.7%，持續(xù)改進(jìn)的合格率為90.0%。結(jié)論采用PDCA循環(huán)進(jìn)行輸血申請單規(guī)范填寫質(zhì)量管理成效良好，但要實(shí)現(xiàn)申請單規(guī)范填寫的持續(xù)改進(jìn)，需要院領(lǐng)導(dǎo)對臨床用血工作的重視與支持，需要臨床用血管理委員會充分行使職責(zé)制定本院的臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施，通過加強(qiáng)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員輸血相關(guān)法律法規(guī)及輸血相關(guān)知識的知曉率，重視申請單的規(guī)范填寫。質(zhì)量改進(jìn)小組應(yīng)對實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并實(shí)施，使PDCA循環(huán)管理持續(xù)不斷地運(yùn)轉(zhuǎn)，方能實(shí)現(xiàn)申請單規(guī)范填寫合格率達(dá)到95.0%以上乃至99.9%的最終目標(biāo)，從而避免因申請單填寫不規(guī)范引起的輸血糾紛的發(fā)生，有效地保證輸血安全。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)管理；輸血申請單；規(guī)范填寫；持續(xù)改進(jìn)；輸血安全

臨床輸血申請單是具有法律效力的重要輸血相關(guān)醫(yī)療文書，要求必須準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地填寫[1]。雖然《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件7中對臨床輸血申請單的填寫有具體的要求，但輸血申請單填寫不規(guī)范情況較普遍[2]，我院也不例外。為此，我們對輸血申請單填寫情況進(jìn)行回顧性調(diào)查并成立申請單填寫質(zhì)量改進(jìn)小組，找出書寫不規(guī)范原因，采用PDCA循環(huán)進(jìn)行管理，收到較好的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源輸血科于2013年成立申請單填寫質(zhì)量改進(jìn)小組，針對我院輸血申請單填寫狀況，以提高申請單填寫合格率為目標(biāo)，確定以PDCA循環(huán)加強(qiáng)輸血申請單規(guī)范填寫管理。先對2013年輸血申請單審核的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)進(jìn)行分類、匯總，找出書寫不規(guī)范的原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并貫徹實(shí)施。2014年開始落實(shí)執(zhí)行，檢討執(zhí)行情況不斷地調(diào)整目標(biāo)。2015年鞏固經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)執(zhí)行效果不斷調(diào)整、改進(jìn)措施，準(zhǔn)備下一個循環(huán)。本研究中期目標(biāo)為70%，后期目標(biāo)為90%。

1.2申請單規(guī)范填寫要求《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)生核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科(血庫)備血[3]。輸血申請單的內(nèi)容不僅包括了患者基本資料，還包括了輸血治療的適應(yīng)證、申請輸血目的等。同時，輸血申請單也是輸血科交叉配血結(jié)果記錄的客觀證據(jù)，是具有法律效力的重要醫(yī)療文書，要求準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地填寫。

1.3方法

1.3.1調(diào)研方法對2013年至2015年共14645份輸血申請單審核進(jìn)行年度間的統(tǒng)計(jì)；不合格項(xiàng)次的統(tǒng)計(jì)是以每份輸血申請單中存在的不合格內(nèi)容記錄并統(tǒng)計(jì)，不合格項(xiàng)次內(nèi)容包括以下方面：缺或錯填住院號、缺中級以上醫(yī)師簽名、缺填輸血前七項(xiàng)結(jié)果、缺血常規(guī)結(jié)果、缺凝血試驗(yàn)結(jié)果、申請制品與目的不符、缺輸血目的、填錯血型、缺抽血者簽名等；年度間比較用頻數(shù)發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)比較。

1.3.2整改措施⑴對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)法律法規(guī)及如何規(guī)范填寫輸血申請單內(nèi)容的培訓(xùn)并制作申請單填寫指引。⑵根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件7中臨床輸血申請單的填寫要求制定輸血申請單審核表格，每天對臨床送檢的輸血申請單進(jìn)行審核：對申請單上缺填傳染病標(biāo)志物檢測結(jié)果進(jìn)行追蹤、補(bǔ)填；根據(jù)最新實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果申請用血，急診用血未及時檢測必須在申請單上注明；由中級以上醫(yī)師申請用血并根據(jù)申請量逐級審批（急診用血除外）；抽血護(hù)士采血后在申請單上貼標(biāo)簽并簽名。⑶每天對臨床送檢的輸血申請單進(jìn)行審核，對填寫缺項(xiàng)采取拒收或退回臨床科室補(bǔ)簽等方式及時糾正填寫漏洞。⑷每月將申請單審核情況及時反饋到相關(guān)職能部門，由職能部門進(jìn)行監(jiān)管。⑸聯(lián)合醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行包括輸血申請單規(guī)范填寫等內(nèi)容的臨床合理用血檢查，匯總存在問題并向臨床公布，督促相關(guān)人員認(rèn)真整改，加強(qiáng)監(jiān)管。

2　結(jié)果

2.12013年至2015年年度輸血申請單合格情況PDCA實(shí)施前（2013年）輸血申請單合格率為53.0%，PDCA實(shí)施后（2014年）輸血申請單合格率為71.7%，持續(xù)改進(jìn)（2015年）輸血申請單合格率為90.0%，見表1。

表1　2013年至2015年年度輸血申請單合格情況（例）

2.22013年至2015年不合格輸血申請單項(xiàng)目比較PDCA實(shí)施后輸血申請單填寫不合格項(xiàng)目項(xiàng)次呈下降趨勢，見表2。

表2　2013年至2015年不合格輸血申請單項(xiàng)目比較(項(xiàng)次)

2.32013年至2015年用血量與用血人次比較PDCA實(shí)施后用血量呈逐年下降趨勢，見表3。

3　討論

臨床輸血申請單作為臨床輸血原始記錄的客觀證據(jù)，是輸血相關(guān)醫(yī)療文書的重要組成部分，申請單的規(guī)范書寫在輸血安全中有著非常重要的作用[4]；隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地填寫輸血申請單是保證病人用血安全，避免輸血糾紛的首要保證措施，也是臨床合理用血、規(guī)范輸血的重要措施之一[5]。

表3　2013年至2015年用血量與用血人次比較

從我院調(diào)查的數(shù)據(jù)看到，2013年輸血申請單規(guī)范填寫合格率僅53.0%，輸血申請單填寫不規(guī)范情況較普遍。從輸血申請單不合格項(xiàng)目項(xiàng)次數(shù)據(jù)看到：缺血常規(guī)結(jié)果、缺凝血試驗(yàn)結(jié)果、申請制品與輸血目的不符和缺輸血目的等反映了臨床醫(yī)生存在對輸血指征把握不嚴(yán)，經(jīng)驗(yàn)性用血以及對成分輸血指南未熟練掌握等可能性有關(guān)；輸血前傳染指標(biāo)檢測結(jié)果，可以了解患者輸血前有無血液傳染病的存在[6]，而在我院，缺填輸血前七項(xiàng)結(jié)果的現(xiàn)象排除了因檢測結(jié)果未出而缺填外，主要是來自門診輸血的地貧患者，他們出于經(jīng)濟(jì)等方面的考慮拒絕輸血前傳染指標(biāo)檢測；缺中級或以上醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，排除急救用血等緊急情況外，可能與部分臨床醫(yī)生對臨床用血審批制度不知曉或不遵照執(zhí)行有關(guān)，再者，基層醫(yī)院部分臨床科室中級以上職稱的醫(yī)師分布的缺乏也是影響因素之一；填錯血型的發(fā)生幾率雖然不高，一旦發(fā)生血型不同的血液輸注將會導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)等嚴(yán)重后果甚至危及患者生命；此外，申請單上缺抽血護(hù)士簽名情況嚴(yán)重，可能與護(hù)士未意識到交叉配血血標(biāo)本的采集除嚴(yán)格核對患者身份外還要在患者床邊在血標(biāo)本上貼好標(biāo)簽并于輸血申請單上簽名確認(rèn)的重要性或未形成簽名確認(rèn)習(xí)慣等有關(guān)。

從輸血申請單合格率數(shù)據(jù)看到：在實(shí)施輸血申請單規(guī)范填寫PDCA循環(huán)管理后，分別達(dá)到了輸血申請單規(guī)范填寫合格率70%的中期目標(biāo)和90%的后期目標(biāo)。但是，臨床輸血過程復(fù)雜，涉及部門較多，需要臨床醫(yī)生、護(hù)士和輸血科技術(shù)人員共同參與，才能保證臨床輸血安全有效。特別是在輸血前傳染指標(biāo)檢測方面，目前我國約有10%的人群為HBsAg攜帶者，愛滋病在我國流行已進(jìn)入快速擴(kuò)散期，丙型肝炎病毒和梅毒感染的比例呈上升趨勢?；谶@樣的群體，更為了適應(yīng)新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的舉證倒置原則，澄清事實(shí)和明確責(zé)任，我們要對擬輸血的住院病人在輸血前進(jìn)行輸血前檢查，加強(qiáng)門診患者的宣教，提高輸血前檢測的依從性，對于拒絕輸血前檢測的要簽署拒絕檢測知情同意書，以免在發(fā)生病毒感染時因難鑒別受血者究竟是輸血前己經(jīng)感染還是輸血后感染而引起糾紛的發(fā)生[7，8]；在提高輸血申請單規(guī)范填寫合格率方面，需要我們加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員輸血相關(guān)制度及相關(guān)知識的知曉率，重視申請單的規(guī)范填寫；輸血科在審核申請單時應(yīng)多與臨床科室溝通，及時糾正填寫缺陷，定時將申請單審核情況匯總到相關(guān)職能部門；職能部門對匯總數(shù)據(jù)應(yīng)引起足夠的重視，充分發(fā)揮好監(jiān)管作用。各部門人員要明確職責(zé)，相互協(xié)調(diào)，方能實(shí)現(xiàn)輸血申請單規(guī)范填寫的持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到輸血申請單填寫合格率95.0%以上乃至99.9%的最終目標(biāo)。

從近幾年的用血量與用血人次數(shù)據(jù)看到：在手術(shù)人次、用血人次呈增長趨勢的同時，用血量呈下降趨勢，尤其體現(xiàn)在全血、血漿以及紅細(xì)胞的用量，其中原因除與供血緊張有關(guān)外，還與臨床醫(yī)生對合理用血申請重視度逐漸提高，輸血指征把握更趨嚴(yán)謹(jǐn)?shù)扔嘘P(guān)?？梢姡瑢?shí)施輸血申請單規(guī)范填寫PDCA循環(huán)管理對合理用血有促進(jìn)作用。

總之，無論是從保證病人的用血安全還是醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)出發(fā)，對輸血申請單進(jìn)行規(guī)范化填寫都是避免輸血糾紛的首要保證措施。只有認(rèn)真執(zhí)行輸血相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)臨床用血管理，持續(xù)改進(jìn)措施，才能有效地保證輸血安全、合理。

參考文獻(xiàn)

[1]趙曉姬，馬永能，曾飛艷，等. 3116份臨床輸血申請單質(zhì)量分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（17）：2611-2612.

[2]趙敏. 2011年商匠地區(qū)輸血申請單填寫質(zhì)量分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(4)：134-135.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)，2000：184．

[4]王文勇，陳映紅. 3763份臨床輸血申請單調(diào)查分析[J].臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2012，14（3）：264.

[5]鄒天韻，曹潔，孔蓓瑾，等. PDCA循環(huán)在血液科輸血管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(12)：4-6.

[6]唐長玖，陳春艷，萬民. 1161份臨床輸血病案文書質(zhì)量結(jié)果分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，26(5)：547.

[7]王維，牛新海. 3642例擬輸血病人HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab和TP-Ab的檢測及分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2009，27(5)：547-548.

[8]劉建國.強(qiáng)化輸血管理防范輸血醫(yī)療糾紛[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，26(6)：659-660.

中圖分類號：R457.1+2，R193.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)03-0393-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.03.045

(收稿日期2016-02-04；修回日期2016-03-22)