李曉寧,遲蕾(.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 50040;.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,哈爾濱 50040)

·針灸教學(xué)·

基于問(wèn)題管理提高針刺治療脊髓損傷臨床教學(xué)模式的探討

李曉寧1,遲蕾2
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,哈爾濱 150040)

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中重要的環(huán)節(jié)之一,而針刺治療脊髓損傷的操作難度系數(shù)較大,為臨床教學(xué)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。文章闡述了問(wèn)題管理模式對(duì)提高針刺治療脊髓損傷的臨床教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)分析問(wèn)題管理模式的意義和作用,設(shè)計(jì)了適合于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中的問(wèn)題管理處理模式的方案,對(duì)問(wèn)題管理模式中各環(huán)節(jié)的施行方法做出了規(guī)劃。同時(shí)結(jié)合實(shí)際案例證明了問(wèn)題管理在臨床教學(xué)過(guò)程中具有重要作用,能更好地體現(xiàn)臨床教學(xué)的特點(diǎn)。

針刺;問(wèn)題管理;脊髓損傷;教學(xué);教育,醫(yī)學(xué)

[Abstract]Clinical teaching is one of the important links in cultivating medical students,and acupuncture manipulation for treatment of spinal cord injury has a larger degree of difficulty,which brings great challenges to clinical teaching.This article expounds the advantage of problem managementmode in improving the clinical teachingmode of acupuncture treatment for spinal cord injury.A plan for management mode suitable for handling problems in practice of medical students is devised and the implementationmethod of each link in the problem managementmode isworked outby analyzing the significance and function of problem managementmode.Meanwhile,the actual cases are combined to prove the important role of problem management in clinical teaching,which can betterembody the characteristicsof clinical teaching.

[Keywords]Acupuncture;Problem management;Spinal cord injury;Teaching;Education;Medicine

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)之一,它注重經(jīng)典教學(xué)與師承傳授[1-4]。隨著社會(huì)的發(fā)展,針灸學(xué)臨床實(shí)習(xí)教育面臨許多困境,其中最重要的是針刺治療脊髓損傷的臨床教學(xué)中,忽略了學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中的客觀需求。

傳統(tǒng)的針刺治療脊髓損傷實(shí)習(xí)教學(xué)以驗(yàn)證性和演示性教學(xué)為主[5],帶教老師先講操作方法、注意事項(xiàng)、操作要點(diǎn)等,學(xué)生再機(jī)械性地重復(fù),但具體針刺的角度、深度、針感等問(wèn)題卻無(wú)法得以解決,無(wú)法使學(xué)生從被教育者成為真正的醫(yī)務(wù)工作者。因此,高質(zhì)量的實(shí)習(xí)是學(xué)校教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生就業(yè)的保障,不斷提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)院的核心任務(wù)之一。本文試圖將“問(wèn)題管理”模式和方法引入到臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中,通過(guò)定期挖掘問(wèn)題、表達(dá)問(wèn)題、解決問(wèn)題,在實(shí)習(xí)過(guò)程中實(shí)時(shí)解決學(xué)生和帶教老師的相關(guān)問(wèn)題以提高實(shí)習(xí)效果。并在當(dāng)年實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)本年度實(shí)習(xí)過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行總體評(píng)價(jià),進(jìn)而對(duì)下年度實(shí)習(xí)計(jì)劃和細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn),從而實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)效果的滾動(dòng)式提高。

1　問(wèn)題管理的概念與目的

1.1問(wèn)題管理的概念

“問(wèn)題管理”是管理學(xué)上四大管理模式之一,其“問(wèn)題”與“問(wèn)題管理”的概念存在多種表述。本文采納孫繼偉[6]對(duì)三對(duì)問(wèn)題的定義,即一件事或物之應(yīng)然與實(shí)然存在落差,并且有可能消除,值得加以消除,有必要加以消除之任務(wù),稱為問(wèn)題。問(wèn)題管理的簡(jiǎn)明定義是借助問(wèn)題優(yōu)化管理。問(wèn)題管理的完整定義是,在挖掘問(wèn)題的基礎(chǔ)上,合適地表達(dá)問(wèn)題,正確地解決問(wèn)題,以此來(lái)防范問(wèn)題演化為危機(jī)[7]。

問(wèn)題管理只要包括3個(gè)過(guò)程,即挖掘問(wèn)題、表達(dá)問(wèn)題、解決問(wèn)題。挖掘問(wèn)題范疇最廣,包括發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和界定問(wèn)題;解決問(wèn)題包括方案制定、方案實(shí)施和效果跟蹤反饋;而表達(dá)問(wèn)題不是獨(dú)立的環(huán)節(jié),而是體現(xiàn)和融入到挖掘問(wèn)題和解決問(wèn)題的每一個(gè)環(huán)節(jié)之中的有機(jī)聯(lián)系。

1.2對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程實(shí)行問(wèn)題管理的目的

針灸教學(xué)是典型的“傳統(tǒng)教學(xué)”,以系統(tǒng)知識(shí)的傳授為特征[8-11]。但就知識(shí)獲取的特點(diǎn)來(lái)看,只有當(dāng)學(xué)生意識(shí)到問(wèn)題的存在時(shí),其知識(shí)探索過(guò)程才開(kāi)始,一旦有了探索的熱情之后,其能力和素質(zhì)才會(huì)得到訓(xùn)練和提高[12-13]。因此將問(wèn)題管理引入醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程是十分必要的。Tucker K等[14]對(duì)問(wèn)題管理作為商業(yè)企業(yè)的管理方法的目的進(jìn)行了闡述:“問(wèn)題管理是為了企業(yè)及其股東利益以保有市場(chǎng)、減少風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)造機(jī)會(huì)、維護(hù)形象(企業(yè)聲譽(yù))為目標(biāo)的管理過(guò)程”。而在公共關(guān)系領(lǐng)域,美國(guó)著名公關(guān)專家海恩思沃斯[15]在其著作中把問(wèn)題管理的目的描述為:“謀求確認(rèn)那些可能影響某一組織的潛在的或萌芽的各種問(wèn)題(立法的、規(guī)章制度的、政治的或社會(huì)的)。然后,動(dòng)員并協(xié)調(diào)該組織的一切資源,從戰(zhàn)略上來(lái)影響那些問(wèn)題的發(fā)展?！?/p>

借鑒商業(yè)管理學(xué)和公共關(guān)系學(xué)上對(duì)問(wèn)題管理目的的描述,并根據(jù)臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn),可以對(duì)問(wèn)題管理在臨床實(shí)習(xí)中的目的做出闡述,改善帶教老師與學(xué)生間溝通,謀求對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和掌握程度進(jìn)行評(píng)價(jià),確認(rèn)對(duì)影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的未發(fā)現(xiàn)或潛在問(wèn)題,然后組織教務(wù)部門及帶教老師進(jìn)行討論解決,以改善實(shí)習(xí)效果。同時(shí),提升學(xué)生主觀能動(dòng)性,提高學(xué)習(xí)效率,優(yōu)化、協(xié)調(diào)人力及教學(xué)資源配置,從而促使實(shí)習(xí)工作更好更快發(fā)展。

2　臨床實(shí)習(xí)過(guò)程問(wèn)題管理的實(shí)施方法

2.1總體過(guò)程

Tombari HA[16]提出了問(wèn)題關(guān)注程度與時(shí)間關(guān)系的曲線(如圖1所示)。其將問(wèn)題管理的過(guò)程分為“未發(fā)現(xiàn)需求”“引起興趣”“大量關(guān)注”“解決方案驗(yàn)證”等階段,并對(duì)問(wèn)題處理后可能有3種情況進(jìn)行了歸納,一是施行的方案未能解決問(wèn)題而進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)問(wèn)題的關(guān)注;二是問(wèn)題未能完全消除但對(duì)解決問(wèn)題有充足信心,降低了對(duì)問(wèn)題的關(guān)注程度而轉(zhuǎn)向關(guān)注其他問(wèn)題;三是問(wèn)題得到了明顯緩解,因此降低了對(duì)問(wèn)題的關(guān)注。但要注意,即使問(wèn)題在得到一時(shí)的緩解后,嚴(yán)重性降低,但在某一時(shí)刻還可能爆發(fā),因此仍應(yīng)對(duì)解決的問(wèn)題進(jìn)行定期檢查以防止問(wèn)題復(fù)發(fā)。

圖1　問(wèn)題關(guān)注程度與時(shí)間關(guān)系的曲線

借鑒以上方法,建立了臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中問(wèn)題管理的一般流程(如圖2所示)。首先進(jìn)行問(wèn)題匯總。然后對(duì)收集起來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行初步摘選,找出有效問(wèn)題后進(jìn)入問(wèn)題分析階段。在問(wèn)題分析階段中,首先要對(duì)問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié),將匯總的問(wèn)題分為個(gè)例問(wèn)題和共性問(wèn)題。對(duì)個(gè)例問(wèn)題,首先對(duì)問(wèn)題程度進(jìn)行評(píng)判,如問(wèn)題輕微,學(xué)生或老師可以自行解決,則予以擱置。如認(rèn)為問(wèn)題不能自行解決,但是問(wèn)題不嚴(yán)重,則依問(wèn)題性質(zhì)交由導(dǎo)員或帶教老師協(xié)助解決。如問(wèn)題比較嚴(yán)重,對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)乃至前途產(chǎn)生影響,則提交會(huì)議優(yōu)先討論方案解決。對(duì)于實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的共性問(wèn)題,應(yīng)由負(fù)責(zé)教師對(duì)問(wèn)題進(jìn)行歸納,然后開(kāi)會(huì)討論。根據(jù)問(wèn)題影響程度和難易程度綜合討論,排出優(yōu)先解決順序,并制定相應(yīng)的解決方案,確認(rèn)責(zé)任人并予以實(shí)施。方案的實(shí)施效果應(yīng)予以密切跟蹤,在下次問(wèn)題匯總會(huì)議前總結(jié)出問(wèn)題處理結(jié)果,根據(jù)效果決定是否重新討論。

以上即是臨床實(shí)習(xí)中問(wèn)題管理的總體過(guò)程,下面將分別討論各分項(xiàng)的實(shí)施辦法。

2.2問(wèn)題匯總

問(wèn)題匯總是問(wèn)題管理的前提,通過(guò)有效方式匯總有實(shí)際意義,具有代表性的問(wèn)題是實(shí)施的基礎(chǔ)[17-18]。因此為了有效實(shí)施問(wèn)題匯總,首先要進(jìn)行廣泛動(dòng)員與宣傳培訓(xùn)。使學(xué)生和帶教老師理解問(wèn)題管理的意義,要讓每位教師和學(xué)生都能參與進(jìn)來(lái),群策群力。同時(shí),還要注意進(jìn)行問(wèn)題管理的培訓(xùn),教會(huì)學(xué)生如何真正地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提交問(wèn)題,避免形式主義。

問(wèn)題的匯總要從教師與學(xué)生兩方面進(jìn)行,并應(yīng)建立規(guī)范化的流程和文本。采用定期問(wèn)卷調(diào)查的形式,問(wèn)卷內(nèi)容應(yīng)豐富切實(shí),不能流于形式,參與者在對(duì)實(shí)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),還能自主提出問(wèn)題,自主問(wèn)題后也應(yīng)附帶詳細(xì)選項(xiàng),由參與人個(gè)人對(duì)其問(wèn)題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度進(jìn)行分類和評(píng)價(jià)。在學(xué)生的問(wèn)卷中,應(yīng)從與教師溝通情況、與患者溝通情況、個(gè)人感受、技能培養(yǎng)感受、醫(yī)療參與度等多角度對(duì)實(shí)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。在老師的問(wèn)卷章,則應(yīng)從學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、溝通能力、學(xué)習(xí)能力、技能熟練度、基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)程度、醫(yī)德與責(zé)任心等角度對(duì)學(xué)生總體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)以上兩方面,力圖全面地對(duì)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)情況及遇到的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄,方便以后的分析與歸納。

2.3問(wèn)題摘選和問(wèn)題歸納

即便問(wèn)題歸總過(guò)程經(jīng)過(guò)科學(xué)的規(guī)劃,但是難免不會(huì)出現(xiàn)學(xué)生和教師對(duì)問(wèn)卷的填寫流于形式。因此在問(wèn)題歸納時(shí)應(yīng)首先挑出這些無(wú)效的反饋。

實(shí)習(xí)的效果可以通過(guò)各項(xiàng)目平均分進(jìn)行評(píng)價(jià),平均分越高則說(shuō)明實(shí)習(xí)效果越好。而問(wèn)題的歸納通常根據(jù)問(wèn)卷中各選項(xiàng)的出現(xiàn)頻率和平均值進(jìn)行摘選,出現(xiàn)頻率越高說(shuō)明共性越明顯,與平均值偏差越多說(shuō)明個(gè)例問(wèn)題的嚴(yán)重程度越高。通過(guò)以上的統(tǒng)計(jì)方式,即可對(duì)問(wèn)題的類型和嚴(yán)重程度進(jìn)行總結(jié)。

2.4解決方案的制定

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后,相關(guān)教師應(yīng)進(jìn)行開(kāi)會(huì)討論。按照醫(yī)療各項(xiàng)制度以及醫(yī)療管理與行為相關(guān)規(guī)范,以及實(shí)習(xí)過(guò)程中的教育方法與細(xì)節(jié),對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行回溯分析,透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì),找到問(wèn)題產(chǎn)生的最終根源,為最后解決問(wèn)題,改進(jìn)實(shí)習(xí)效果提供依據(jù)。針對(duì)找到的質(zhì)量問(wèn)題根源,各帶教老師及相關(guān)教師對(duì)屬于自己職能以內(nèi)的問(wèn)題,應(yīng)立即提出解決方案;對(duì)不屬于自己職能范圍內(nèi)的問(wèn)題,需要與其他相關(guān)人員協(xié)商,都應(yīng)拿出處理意見(jiàn)和建議,最終形成可行的解決方案。而教務(wù)處則應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)將做出的決策及理由通報(bào)學(xué)生,讓學(xué)生真正感覺(jué)到自己的意見(jiàn)和問(wèn)題得到了重視,從而提高積極性和動(dòng)力[19-22]。

圖2　臨床實(shí)習(xí)過(guò)程問(wèn)題管理的一般流程

2.5方案的施行與跟蹤

方案施行后,應(yīng)密切跟蹤方案的施行效果,在下一次的問(wèn)題收集過(guò)程中,應(yīng)列出專項(xiàng),要求教師與學(xué)生對(duì)方案實(shí)施過(guò)程中的感受和效果做出評(píng)價(jià),并對(duì)相應(yīng)問(wèn)題的解決情況和方案滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。從而在下次會(huì)議上對(duì)上一期的問(wèn)題解決情況進(jìn)行評(píng)估,對(duì)未能解決的問(wèn)題提出新的解決方案。

3　臨床實(shí)習(xí)過(guò)程問(wèn)題管理的實(shí)例

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸四病房于2011年開(kāi)始將問(wèn)題管理方法引入到醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)管理過(guò)程中。在針灸教學(xué)中,適當(dāng)?shù)母淖儌鹘y(tǒng)模式,讓學(xué)生成為課程主體,充分發(fā)揮學(xué)生的自我能動(dòng)性,經(jīng)過(guò)多次問(wèn)題收集,學(xué)生突出反饋,最終,在針刺治療脊髓損傷的臨床教學(xué)過(guò)程中,學(xué)生缺少實(shí)際動(dòng)手操作是最為困擾的問(wèn)題。在針灸科,患者療效的好壞不僅取決于針刺取穴的位置,還與醫(yī)生手法,醫(yī)患之間有效的溝通密不可分,所以絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在針刺脊髓周圍腧穴的帶教過(guò)程中,往往只能充當(dāng)助手的角色,缺少自己實(shí)際操作的經(jīng)驗(yàn)。

面臨這樣的嚴(yán)峻問(wèn)題,針灸四病房帶教老師經(jīng)過(guò)研究討論,由李曉寧主任提議采取了問(wèn)題管理的教學(xué)方法。先讓實(shí)習(xí)生們互相針刺一段時(shí)間,最后由李主任對(duì)實(shí)習(xí)生考核,考核的主要內(nèi)容不僅僅是書本上的理論,還包括在學(xué)員之間,師生之間相互針刺,并且要主訴針刺后的感覺(jué),有助于大家理解“得氣”之感和對(duì)患者的“感同身受”。考核成功后,根據(jù)每位學(xué)生的特點(diǎn),對(duì)知識(shí)掌握的實(shí)際情況,分別分配給不同的帶教醫(yī)生,學(xué)生的實(shí)際操作過(guò)程要在帶教老師的監(jiān)督下完成,如此才能及時(shí)有效地對(duì)學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一的帶教,從疾病的取穴原則到針刺手法的講解,學(xué)生從一根針的針刺到獨(dú)立完成整個(gè)患者的治療過(guò)程,這使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)受益匪淺。這種有效的教學(xué)方法在針灸四病房已經(jīng)延續(xù)了近4年,得到了廣大學(xué)生的認(rèn)可,這種系統(tǒng)性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床教學(xué)方案不但提高學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中的主體地位,也多層次地提高了學(xué)生實(shí)踐操作能力、臨證思維能力及科研創(chuàng)新能力。在整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中,我們看到了學(xué)生們前所未有的熱情和自覺(jué)度,并且部分學(xué)生的臨床試驗(yàn)結(jié)果被撰寫成論文并公開(kāi)發(fā)表。如夾脊督脈電針治療脊髓損傷后肢體功能障礙的臨床觀察、頭電針配合夾脊電針治療脊髓損傷后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床觀察、針刺治療脊髓損傷后肢體功能障礙概況等。

4　結(jié)論

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程問(wèn)題管理模式的本質(zhì)是提高學(xué)生和教師間溝通的效率,使學(xué)生中的問(wèn)題能夠得到及時(shí)、快速的反映。通過(guò)合理的分析方式使教師能夠切實(shí)地評(píng)估問(wèn)題普遍性和急迫性,從而實(shí)現(xiàn)有重點(diǎn)和有針對(duì)性的處理。通過(guò)明確處理時(shí)間點(diǎn)促進(jìn)問(wèn)題處理的及時(shí)性,防止拖沓,并根據(jù)定期反饋幫助教師實(shí)時(shí)調(diào)整處理方法和對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估。總之,問(wèn)題管理模式對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)管理有良好的效果,是促進(jìn)實(shí)習(xí)效果,提高學(xué)校教學(xué)質(zhì)量的有效方式。

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R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.02.0245

1005-0957(2016)02-0245-04Problem M anagement

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81373715);黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀創(chuàng)新人才(051292)

李曉寧(1967-),女,主任醫(yī)師

2015-05-20