劉文玲，李忠佑，劉欣

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指南與共識

解讀2016年ESC關于擴張型心肌病和收縮功能減低性非擴張型心肌病定義的修正

劉文玲，李忠佑，劉欣

摘要近期，歐洲心臟病學會（ESC）心肌心包疾病專家組發(fā)表的立場聲明中，更新了擴張型心肌病的定義，架起了目前臨床疾病譜和疾病早期階段及親屬臨床表現(xiàn)之間的橋梁，這是早期診斷和預防的關鍵。專家組也提供了鑒別擴張型心肌病綜合征亞型的切實可行的方法，在這些方法中病因指導的疾病管理具有重要的臨床意義。

關鍵詞心肌病，擴張型；基因；遺傳

近十年來，研究發(fā)現(xiàn)許多擴張型心肌?。―CM）的潛伏期較長，臨床癥狀不明顯，或心臟結構或功能輕度異常，不符合DCM的診斷。為早期防治DCM，歐洲心臟病學會（ESC）心肌心包疾病專家組于2016-01發(fā)表立場聲明， 對DCM的定義進行更新，并新增加了收縮功能減低性非擴張型心肌?。℉NDC）的類型，聲明指出，臨床醫(yī)生應注意DCM患者及其親屬發(fā)病的各類病因及多種臨床特點［1］。

1 擴張型心肌病的定義和病因

DCM的定義為左心室（LV）或雙心室擴張或收縮功能不全，且排除高血壓和瓣膜病等負荷異常，或?qū)е麓竺娣e收縮功能異常的冠狀動脈疾病。病因包括遺傳或非遺傳因素（表1），可為遺傳易感性與外部或環(huán)境因素交互作用的結果，如心肌炎患者過量飲酒或攜帶致病性突變。遺傳性DCM患者脫離加劇心肌損傷的因素能夠獲益。

2 擴張型心肌病新分類方法的意義

目前，DCM定義存在一定的局限性，主要是不能反映心臟電生理和功能的異常隨著時間而改變的特點，致使臨床上僅僅關注了疾病的晚期。

新分類方法尤其適用于晚發(fā)或心臟表達不完全的遺傳性疾病。許多基因突變攜帶者的表現(xiàn)僅為臨界病變，不符合診斷標準。有些心肌炎患者，盡管心臟核磁共振、放射性核素檢查或心肌活檢提示有明顯的心肌疾病，但僅有輕度甚至沒有左心室收縮功能不全或左心室擴張。因此，更新DCM的診斷標準，并增加收縮功能減低性非擴張型心肌病這一分類，有助于提高擴張型心肌病的臨床診斷和治療水平。聲明提出的擴張性心肌病臨床譜見圖1。

2.1 左心室擴張和心臟收縮功能不全的定義

左心室擴張定義為左心室舒張末期（LVED）容積或者直徑＞2SD正常值（Z值＞2個標準差，通過體表面積及年齡或者體表面積及性別校正）。心臟收縮功能不全指左心室射血分數(shù)異常。通過超聲心動圖和心臟核磁共振中兩個獨立的成像模式，或者同一技術的兩個不同時間來測量獲得。

2.2 收縮功能減低性非擴張型心肌病定義

HNDC定義為左心室或者雙心室無擴張，但心臟整體收縮功能不全（左心室射血分數(shù)＜45%），且不能由心臟負荷異常性疾病和冠狀動脈疾病所解釋。

2.3 親屬的診斷標準

因為患有擴張型心肌病及收縮功能減低性非擴張型心肌病患者的親屬可以逐漸發(fā)展為顯著的疾病，所以需要對其行臨床和基因的篩查。然而，對于其親屬的臨床檢測常常只能發(fā)現(xiàn)輕微異常，不足以診斷。聲明對DCM或HNDC患者的親屬，提出了三條新的診斷條件，主要診斷條件：（1）是否存在明確的致病性突變；（2）是否存在進展為明顯的擴張型心肌病的臨床特征。次要診斷條件為心臟輕度異常。根據(jù)致病性基因突變進行疾病診斷，而不是僅僅根據(jù)臨床表現(xiàn)，提高疾病診斷的敏感性和預見性。

親屬診斷標準的推薦意見（表2）：確定診斷：符合DCM或HNDC的診斷標準?？赡茉\斷：（1）一個主要標準加上至少一個次要標準；（2）一個主要標準加上攜帶與先證患者相同的致病性基因突變?？梢稍\斷：（1）兩個次要標準；（2）一個次要標準加上攜帶者與先證患者相同的致病性突變；（3）一個主要標準，無任何次要標準，無家族遺傳資料。

表1 擴張型心肌病的病因

圖1 擴張型心肌病的臨床譜

表2 親屬診斷標準

3 首診患者診斷策略

由于擴張型心肌病譜廣，聲明強調(diào)系統(tǒng)性分析有助于臨床上少見但重要的擴張型心肌病類型的診斷和處理（圖2）。

圖2 擴張型心肌病的病因?qū)W診斷流程

臨床上從病史和家族史、體格檢查和心電圖及超聲心動圖的分析開始，識別疾病的臨床特征，進行進一步檢查，包括生化分析、核磁共振、心內(nèi)膜心肌活檢。還需要考慮患者的年齡對疾病臨床表現(xiàn)的影響。

工作組之前的聲明已將基因檢測應用于心肌病的診斷。一旦發(fā)現(xiàn)了致病性基因突變，可能產(chǎn)生多重影響。這些信息可以確定基因的來源和遺傳方式，并指導疾病的治療以及家族成員基因篩選和早期診斷。

目前，我國雖然有許多散發(fā)病例和家系遺傳學研究報道，但DCM基因檢查臨床尚未開展，因此造成許多遺傳性DCM的漏診，尤其是家族成員不能夠早期診斷。隨著二代測序的出現(xiàn)和臨床醫(yī)生的重視，DCM的基因檢查越來越多的開展起來，這將提高我國DCM的病因?qū)W診斷及早期診斷水平。

診斷流程推薦意見：（1）有冠狀動脈疾病的危險因素或有早發(fā)冠狀動脈疾病家族史的患者應該排除冠狀動脈疾病。（2）基礎實驗室檢查應包括：肌酸激酶（CK）、腎功能、尿蛋白分析、肝功能檢測、血紅蛋白以及白細胞計數(shù)、血清鐵、鐵蛋白、鈣、磷、鈉尿肽以及促甲狀腺激素。（3）病因診斷。（4）心臟核磁共振有助于評估心室大小、功能以及組織特征。（5）臨床懷疑心肌炎的患者，推薦行心內(nèi)膜心肌活檢術（包括組織學、組織化學和多聚酶鏈式反應）進一步明確感染病原。臨床懷疑貯積病或者代謝性疾病的患者，其他方法不能確定時也應考慮行心內(nèi)膜心肌活檢術。（6）建議對擴張型心肌病患者的所有一級親屬行超聲心動圖和心電圖篩查。（7）家族性的擴張型心肌病或者散發(fā)病例有遺傳性疾病臨床表現(xiàn)的患者（如房室傳導阻滯或者CK升高）應行基因檢測。（8）基因檢測應根據(jù)現(xiàn)有的臨床診斷證據(jù)、僅限于檢測已知導致擴張型心肌病的基因。當家系結構適合進行分離分析時（比如家系中有多個擴張型心肌病患者且可以獲得DNA），可以考慮應用新一代測序技術（包括肌聯(lián)蛋白）開展大范圍基因組分析。

4 擴張型心肌病的臨床處理

識別擴張型心肌病的特定病因?qū)εR床處理有很大影響。例如發(fā)現(xiàn)致病基因后應進行親屬的遺傳咨詢和篩查。特殊情況下，將監(jiān)測并發(fā)癥如傳導阻滯。指導避孕及生育。許多病例有必要早期植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器、改善生活方式、進行特定的藥物治療。由LMNA基因突變導致的擴張型心肌病的風險評估中應包括性別因素。

心臟功能或結構輕微異常的親屬發(fā)展成為擴張型心肌病的風險增大，早期干預可能獲益。

5 家族性擴張型心肌病及親屬的隨訪

擴張型心肌病家族中所有一級親屬，從兒童時期起均應做超聲心動圖和心電圖檢查，正常者應每2～3年復查一次。如果出現(xiàn)輕微心臟異常，無論有無癥狀，均需每年復查1次。尤其在LMNA基因突變的家族，出現(xiàn)心臟傳導異?；蛘咝穆墒С＃赡転閿U張型心肌病的早期表現(xiàn)。

如果發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病患者存在致病突變，那么一級親屬均應該接受特異的基因檢測，指導隨訪。

如果發(fā)現(xiàn)了明確的LMNA致病基因的突變，需根據(jù)危險分層早期考慮植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器進行一級預防。

6 炎癥性擴張型心肌病推薦意見

（1）先證患者活檢證實為炎癥性擴張型心肌病，無論是家族性還是非家族性，家系成員均應檢測心臟特異性自身抗體（AHA）的基線值，無癥狀的親屬無論是否伴有心臟異常隨訪中均應做心臟檢查（比如心電圖、超聲心動圖、心臟核磁共振）

（2）心肌自身抗體陽性的患者親屬、做非侵入性的心臟檢查方法如超聲心動圖、心電圖。

（3）心肌活檢證實的非感染性炎性擴張型心肌病患者應考慮免疫調(diào)節(jié)和（或）免疫抑制治療。

（4）心肌活檢證實為心肌炎活動期的擴張型心肌病患者應該嚴格限制體力活動。

我國開展心肌活檢的醫(yī)院極少，診斷多基于病史和臨床表現(xiàn)，因此，難以明確診斷炎癥性擴張型心肌病。相應的免疫治療也缺乏，不利于這類患者的治療。

參考文獻

［1］ Pinto YM， Elliott PM， Arbustini E， et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy， hypokinetic non-dilated cardiomyopathy， and its implications for clinical practice： a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J， 2016 Jan 19. PMID： 26792875.

（編輯：許菁）

收稿日期：（2016-02-18）

作者單位：100037 北京市，北京大學人民醫(yī)院 心內(nèi)科

作者簡介：劉文玲 主任醫(yī)師 博士 主要從事心臟病學研究 Email：wlliu@21cn.com 通訊作者： 劉文玲

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0532-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.003