孔愛華

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膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效

孔愛華

274100山東省菏澤市定陶縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【摘要】目的探討膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效。方法選取2012年5月—2015年5月定陶縣人民醫(yī)院收治的肝肺綜合征所致呼吸衰竭患者152例，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各76例。對(duì)照組患者行無創(chuàng)通氣、抗感染、退黃治療，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療，兩組患者均治療7 d。比較兩組患者治療前及治療1、3、5、7 d膽紅素(TBiL)水平，治療前后白介素6(IL-6)水平，通氣時(shí)間，治療前后吸入氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)、支持通氣壓力(SVP)、吸氣平臺(tái)壓(P plat)及氧代謝指標(biāo){動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕}。結(jié)果治療前、治療1 d兩組患者TBiL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、5、7 d試驗(yàn)組患者TBiL水平低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；治療前兩組患者FiO2、PEEP、SVP、P plat比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者FiO2、PEEP、SVP、P plat低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者PaO2高于對(duì)照組，P(A-a)O2、PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效確切，可迅速清除患者體內(nèi)多余的TBiL、炎性因子，減輕患者呼吸衰竭癥狀，改善患者肺功能。

【關(guān)鍵詞】肝肺綜合征；呼吸功能不全；膽紅素吸附；血漿置換術(shù)；治療結(jié)果

孔愛華.膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：118-120.[www.syxnf.net]

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肝肺綜合征常發(fā)生于各種慢性進(jìn)展性肝病后期，如肝硬化、肝功能衰竭等，其主要特征為血漿NO、內(nèi)皮素1及腫瘤壞死因子α水平升高，臨床體征為肺血管彌漫性擴(kuò)張與氣體交換異常[1-2]。肝肺綜合征的臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為主，極易引發(fā)呼吸衰竭，若治療不及時(shí)會(huì)誘發(fā)多器官功能衰竭，威脅患者的生命安全。目前，臨床治療肝肺綜合征以抗炎、抗感染與機(jī)械通氣治療為主，但治療效果不理想，且病死率較高。通過分析肝肺綜合征患者纖支鏡灌洗液的成分發(fā)現(xiàn)其膽紅素(TBiL)水平較高，因此有學(xué)者提出肝肺綜合征的發(fā)生發(fā)展與TBiL水平有關(guān)，故采用特殊血液灌洗器聯(lián)合血漿置換術(shù)清除肺組織中過多的TBiL可達(dá)到治療的目的[3-4]。本研究旨在探討膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肝肺綜合征所致呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺、腎、肝、心等功能嚴(yán)重異?；颊撸?2)哺乳期或妊娠期婦女；(3)有精神疾病患者。

1.2一般資料選取2012年5月—2015年5月定陶縣人民醫(yī)院收治的肝肺綜合征所致呼吸衰竭患者152例，符合國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、腹脹腹痛、少尿等；排除肝癌、急性黃疸型肝炎、腹腔閉合性損傷、合并原發(fā)性心肺疾病與血液系統(tǒng)疾病、存在精神疾病無法配合完成治療的患者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各76例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.3方法兩組患者均保持絕對(duì)臥床休息以增加肝血流量、減輕肝臟負(fù)擔(dān)，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，若患者無法進(jìn)食則通過靜脈補(bǔ)充液體、維生素、熱量等，同時(shí)靜脈滴注保肝降酶藥物。對(duì)照組患者行無創(chuàng)通氣、抗感染、退黃治療，患者戴上口鼻面罩進(jìn)行機(jī)械通氣，采用S/T模式，呼吸頻率為14～20次/min，潮氣量為8～10 ml/kg，呼氣末正壓(PEEP)為3～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通氣期間根據(jù)患者的體征變化適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療，首先連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度等，采用5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，于股靜脈或鎖骨靜脈穿刺并置入導(dǎo)管以建立體外循環(huán)通道；后正確安裝血漿置換通道，使用0.9%氯化鈉溶液與適量肝素先沖洗管道，之后排出氣體并達(dá)到肝素化，此時(shí)整個(gè)機(jī)器處于待機(jī)狀態(tài)；根據(jù)患者凝血功能嚴(yán)格控制肝素使用劑量，首劑量為10～15 mg，后酌情增加；啟動(dòng)人工置換儀，并設(shè)置相關(guān)參數(shù)，分離速度為15～25 ml/min，血流量為20～100 ml/min，注意更換血漿；行血漿置換術(shù)后再采用膽紅素吸附器行膽紅素吸附，當(dāng)血液灌流量達(dá)4～6 L后即可撤掉吸附器；完成后以肝素封管，并妥善包扎固定，血漿置換時(shí)間為3～6 h/次。兩組患者均治療7 d。

1.4觀察指標(biāo)[6-7]比較兩組患者治療前及治療1、3、5、7 d TBiL水平，治療前后白介素6(IL-6)水平，通氣時(shí)間，治療前后吸入氧濃度(FiO2)、PEEP、支持通氣壓力(SVP)、吸氣平臺(tái)壓(P plat)及氧代謝指標(biāo){動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕}。(1)氣管插管機(jī)械通氣后3、5 d行纖支鏡肺灌洗，提取50～100 ml灌洗液，高速離心5 min，速度為4 000 r/min，取上清液5 ml放置于-30 ℃的冰箱內(nèi)待測(cè)；采用終點(diǎn)法測(cè)定TBiL水平，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)法測(cè)定IL-6水平。(2)于機(jī)械通氣開始、結(jié)束時(shí)分別記錄通氣時(shí)間以及FiO2、PEEP、SVP、P plat，評(píng)估呼吸機(jī)輔助支持的力度。(3)氧代謝指標(biāo)：使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者治療前、脫機(jī)時(shí)PaO2、PaCO2、P(A-a)O2，評(píng)估肺通氣功能的改善情況。

2結(jié)果

2.1TBiL水平治療前、治療1d兩組患者TBiL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、5、7d試驗(yàn)組患者TBiL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2IL-6水平治療前兩組患者IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3機(jī)械通氣時(shí)間試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間為(4.1±0.4)d，對(duì)照組患者機(jī)械通氣時(shí)間為(6.8±0.7)d。試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.19，P<0.05)。

2.4FiO2、PEEP、PSV、Pplat治療前兩組患者FiO2、PEEP、SVP、Pplat比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者FiO2、PEEP、SVP、Pplat低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5PaO2、PaCO2、P(A-a)O2治療前兩組患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者PaO2高于對(duì)照組，P(A-a)O2、PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表2兩組患者治療前及治療1、3、5、7dTBiL水平比較

Table2ComparisonofTBiLbetweenthetwogroupsbeforetreatmentandafter1day，3days，5days，7daysoftreatment

組別例數(shù)治療前治療1d治療3d治療5d治療7d對(duì)照組7611.0±2.19.9±1.89.1±0.97.4±0.86.9±0.7試驗(yàn)組7611.2±1.89.8±1.97.1±0.85.0±0.92.2±0.6t值0.630.3314.4817.3844.44P值0.530.740.000.000.00

注：TBiL=膽紅素

Table3ComparisonofIL-6betweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組76333.8±31.9181.2±17.9試驗(yàn)組76331.3±36.8115.5±15.6t值0.4524.12P值0.660.00

注：IL-6=白介素6

表4　兩組患者治療前后FiO2、PEEP、SVP、P plat比較

注：FiO2=吸入氧濃度，PEEP=呼氣末正壓，SVP=支持通氣壓力，P plat=吸氣平臺(tái)壓；1 mm Hg=0.133 kPa

表5兩組患者治療前后 PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比較

Table5ComparisonofPaO2，PaCO2andP(A-a)O2betweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)PaO2治療前 脫機(jī)時(shí)PaCO2治療前 脫機(jī)時(shí)P(A-a)O2治療前 脫機(jī)時(shí)對(duì)照組7642.7±4.162.4±4.355.9±4.445.3±4.133.1±3.924.2±4.1試驗(yàn)組7643.4±3.975.7±5.456.5±4.935.4±5.332.4±4.011.4±4.2t值1.0816.790.7912.881.0919.01P值0.280.000.430.000.280.00

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓，P(A-a)O2=肺泡-動(dòng)脈氧分壓差

3討論

肝肺綜合征是指由慢性肝病導(dǎo)致的以低氧血癥、進(jìn)行性呼吸困難以及肝功能不全為主要表現(xiàn)的綜合征，從病理角度分析，肺毛細(xì)血管彌漫性擴(kuò)張為肝肺綜合征最突出的病理特點(diǎn)[8-9]。肝肺綜合征并發(fā)呼吸衰竭時(shí)病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)治療會(huì)引發(fā)多臟器功能衰竭，病死率較高。目前，臨床尚無治療肝肺綜合征并呼吸衰竭的有效手段，治療仍以抗炎、機(jī)械通氣為主，但治療效果不理想。無創(chuàng)通氣雖使用方便，有助于迅速糾正呼吸衰竭癥狀，但治標(biāo)不治本，且長(zhǎng)時(shí)間使用后患者易產(chǎn)生依賴性。隨著對(duì)肝肺綜合征研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)肺部組織局部TBiL沉積與其發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[10]。

膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征并呼吸衰竭的作用機(jī)制如下：(1)迅速清除TBiL沉積，減少肺損傷：TBiL沉積會(huì)導(dǎo)致患者肺組織發(fā)生局部炎性反應(yīng)，引發(fā)肺組織充血、水腫、滲出，影響肺泡彈性，最終誘發(fā)呼吸衰竭[11-12]。膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換可迅速清除過多的TBiL，使肺組織損傷得以糾正并逐漸恢復(fù)正常；(2)減少炎性反應(yīng)：炎性因子參與疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，機(jī)械通氣后患者更易并發(fā)感染，且感染侵襲肺組織會(huì)加重呼吸衰竭癥狀，而減輕肺部炎性反應(yīng)有助于肺功能的恢復(fù)[13]；(3)調(diào)節(jié)血液中擴(kuò)血管物質(zhì)：病理研究發(fā)現(xiàn)，肺毛細(xì)血管的彌漫性擴(kuò)張是肝肺綜合征合并呼吸衰竭的主要病理特征，膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)能清除過多的TBiL、擴(kuò)血管物質(zhì)，能有效改善肺毛細(xì)血管擴(kuò)張情況，有利于促進(jìn)肺功能恢復(fù)[14]；(4)改善肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)：因患者肺組織TBiL與炎性因子沉積，加上患者通常合并重癥感染，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)受細(xì)菌與病毒的破壞而出現(xiàn)病理性損傷，使肺彈性與組織順應(yīng)性降低，從而增加肺血管阻力，影響患者氧代謝[15]。血漿置換術(shù)可清除TBiL、擴(kuò)血管物質(zhì)、炎性因子，使肺組織的結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，可有效改善肝肺綜合征并呼吸衰竭患者肺功能。

本研究結(jié)果顯示，治療前、治療1 d兩組患者TBiL水平間無差異，治療3、5、7 d試驗(yàn)組患者TBiL水平低于對(duì)照組；治療前兩組患者IL-6水平間無差異，治療后試驗(yàn)組患者IL-6水平低于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組；治療前兩組患者FiO2、PEEP、SVP、P plat間無差異，治療后試驗(yàn)組患者FiO2、PEEP、SVP、P plat低于對(duì)照組；治療前兩組患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2間無差異，治療后試驗(yàn)組患者PaO2高于對(duì)照組，P(A-a)O2、PaCO2低于對(duì)照組。表明膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效確切，可迅速清除患者體內(nèi)多余的TBiL、炎性因子，減輕患者呼吸衰竭癥狀，改善患者肺功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：李潔晨)

【中圖分類號(hào)】R 575R 563.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.031

(收稿日期：2016-04-08；修回日期：2016-06-18)