劉榮魁，洪波，鄭瑩

(天津市第四中心醫(yī)院 急診內(nèi)科，天津 300140)

尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的療效及安全性

劉榮魁Δ，洪波，鄭瑩

(天津市第四中心醫(yī)院 急診內(nèi)科，天津 300140)

目的 探討尿激酶溶栓治療急性心肌梗死患者的臨床效果及安全性。 方法 選取天津市第四中心醫(yī)院急診內(nèi)科2013年1月～2015年1月收治的100例符合急性心肌梗死靜脈溶栓治療條件的患者進(jìn)行回顧性分析，其中起病至溶栓時間<6 h 53例患者(早期組)、6～12 h 47例患者(晚期組)，2組患者均采用常規(guī)治療+尿激酶靜脈溶栓治療，對比2組患者的治療效果差異。 結(jié)果 溶栓治療2 h后，早期組患者的ST段回落≥50%率、ST段完全回落率及再通率均顯著高于晚期組患者(P<0.05)；溶栓治療后，早期組患者的CK峰值、CK-MB峰值及達(dá)峰時間均顯著小于或短于晚期組患者(P<0.05)；溶栓治療后，早期組的嚴(yán)重心律失常發(fā)生率顯著低于晚期組患者(P<0.05)，2組間發(fā)生出血事件及死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 尿激酶溶栓治療急性心肌梗死患者的最佳時機(jī)是在起病后6h以內(nèi)，早期溶栓治療具有較高的再通率及治療安全性。

尿激酶；溶栓治療；急性心肌梗死

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床常見的心血管疾病，也是急性冠脈綜合征作為嚴(yán)重的類型，常因冠狀動脈粥樣斑塊破裂誘發(fā)血栓所致血管急性閉塞。AMI患者會出現(xiàn)胸悶、胸痛、昏迷、心律失常、心力衰竭等臨床病癥，對患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。臨床常采用溶栓治療，尿激酶是溶栓的常用藥物，是非特異性纖溶酶原激活劑，能夠直接將血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，縮小梗死面積，保留心肌功能，降低病死率。但由于AMI患者治療時間窗不同，尿激酶溶栓治療的效果尚未明確[2]。本研究對100例急性心肌梗死患者分別于起病<6 h與起病6～12 h采用常規(guī)治療+尿激酶靜脈溶栓治療，并對比分析其臨床療效與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第四中心醫(yī)院急診內(nèi)科2013年1月～2015年1月收治的100例符合急性心肌梗死靜脈溶栓治療條件的患者進(jìn)行回顧性分析，其中起病至溶栓時間<6 h 53例患者(早期組)、6～12 h 47例患者(晚期組)。

早期組53例患者，其中男37例、女性16例，年齡51～79歲，平均(63.3±8.9)歲，入院時收縮壓/舒張壓(132.6±10.9)mmHg/(81.8±7.9)mmHg，心率(80.7±13.0)次/min，吸煙史24例，Killip心功能分級：Ⅲ級41例、Ⅳ級12例，梗死部位：前壁14例、前中隔23例、廣泛性前壁7例、下壁5例、下壁+后壁4例。晚期組47例患者，其中男32例、女性15例，年齡49～79歲，平均(62.4±9.0)歲，入院時收縮壓/舒張壓(131.5±12.3)mmHg/(82.7±8.4)mmHg，心率(83.8±12.5)次/min，吸煙史20例，Killip心功能分級：Ⅲ級37例、Ⅳ級10例，梗死部位：前壁10例、前中隔21例、廣泛性前壁6例、下壁3例、下壁+后壁5例、下壁+左室2例。2組患者的上述各項(xiàng)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI患者的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《急性心肌梗死診斷與治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)參考美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會制定的急性心肌梗死溶栓治療指南[3]；②心肌梗死<12 h，至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥0.1 mv；③治療前取得患者家屬的知情同意；④患者年齡范圍≤79歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎原發(fā)性疾病的患者；②伴有惡性腫瘤性疾病的患者；③懷疑為主動脈夾層的患者；④具有嚴(yán)重的上消化道潰瘍出血的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者給予常規(guī)治療，口服阿司匹林片(國藥準(zhǔn)字H22025382，長春普華制藥有限公司)0.1 g/次，1次/天；口服吡格雷片(國藥準(zhǔn)字J20040006，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)75 mg/次，1次/天；口服阿托伐他汀鈣膠囊(國藥準(zhǔn)字H20051984，河南天方藥業(yè)股份有限公司)20 mg/次，睡前服；于患者皮下注射低分子肝素鈣(國藥準(zhǔn)字H20020470，天津紅日藥業(yè)股份有限公司)5000單位，2次/天。早期組53例患者在發(fā)病后<6h給予尿激酶(國藥準(zhǔn)字H12020484，天津生物化學(xué)制藥有限公司)溶栓治療，300萬單位以0.9%NaCl注射液配制后靜脈滴注，45～90 min后滴完，晚期組47例患者于起病后6～12 h 靜脈滴注尿激酶，其劑量與方法和早期組患者一致；2組患者共接收2 w治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)：對比2組患者溶栓治療2 h后心電圖回落≥50%率及ST段完全回落率的差異；對比2組患者的再通率差異，再通的標(biāo)準(zhǔn)為：①胸痛癥狀在溶栓治療2 h內(nèi)迅速緩解及消失；②2 h后心電圖回落≥50%；③出現(xiàn)再灌注性心律失常； ④血清CK峰值提前出現(xiàn)。4項(xiàng)中任何2項(xiàng)即可診斷，除①③組合外；對比2組患者溶栓治療后的心肌酶學(xué)指標(biāo)差異：肌酸激酶(CK)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值及達(dá)峰時間的差異；對比2組患者的安全性指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TB)的差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者溶栓2 h后的心電圖變化及再通率比較 溶栓治療2 h后，早期組患者的ST段回落≥50%率、ST段完全回落率及再通率均顯著的高于晚期組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者溶栓2 h后的心電圖變化及再通率比較[n(%)]Tab.1 Comparison of electrocardiogram and recanalization rate after thrombolysis of 2 h between two groups[n(%)]

*P<0.05，與早期組比較，compared with early stage group

2.2 2組患者心肌酶學(xué)指標(biāo)比較 溶栓治療后，早期組患者的CK峰值、CK-MB峰值及達(dá)峰時間均顯著的小于或短于晚期組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心肌酶學(xué)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of myocardial zymetology indicators between two groups(±s)

*P<0.05，與早期組比較，compared with early stage group

2.3 2組患者臨床安全性指標(biāo)比較 溶栓治療后，早期組和晚期組患者的WBC、PLT、Cr、BUN、ALT、TB測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者臨床安全性指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of safety indicators between two groups(±s)

2.4 2組患者并發(fā)癥及死亡率比較 溶栓治療后，早期組的嚴(yán)重心律失常發(fā)生率顯著低于晚期組患者(P<0.05)，2組間發(fā)生出血事件及死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥及死亡率比較(n(%))Tab.4 Comparison of complication and death rate between two groups[n(%)]

*P<0.05，與早期組比較，compared with early stage group

3 討論

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的急危重病，因持續(xù)性心肌缺血所致機(jī)體內(nèi)心肌局部發(fā)生急性壞死，具有較高的病死率與致殘率[4]。AMI患者冠狀動脈出現(xiàn)血液供給不足時，會造成心肌缺血、壞死，常伴有心律失常、心力衰竭等不良并發(fā)癥，對患者的生命安全造成嚴(yán)重影響。AMI臨床治療關(guān)鍵為盡早、完全與持續(xù)實(shí)現(xiàn)心外膜下血管、心肌水平的血流再灌注，搶救瀕臨死亡的心肌，保護(hù)左心室功能，降低病死率[5]。溶栓與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是臨床常用的兩種再灌注治療方式，其中因溶栓治療具有快速、簡單、經(jīng)濟(jì)的特征，已被廣泛應(yīng)用在AMI臨床治療中[6]。

尿激酶是臨床常用的溶栓藥物之一，可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，將其催化裂解為纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊，提高血管二磷酸腺苷酶活性，抑制血小板聚集，發(fā)揮溶栓作用[7-8]。尿激酶是一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，主要提取于人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中，其半衰期為16～22 min，無抗原性與過敏反應(yīng)，在血液中也不存在抗尿激酶體[9]。臨床病理研究指出[10-11]，若在急性心肌梗死發(fā)病后30 min內(nèi)開通血管，患者不會發(fā)生心肌壞死，在發(fā)病后6 h，尤其是2 h以內(nèi)是實(shí)施再灌注的黃金時間，能夠提高挽救心肌數(shù)量與生命數(shù)量。在急性心肌梗死后6 h內(nèi)給予尿激酶溶栓治療，能夠快速疏通梗阻血管，促進(jìn)心臟血液循環(huán)，抑制凝血因子活性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，加快溶栓速度，改善患者血管梗阻，提高血管再通率，降低不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究中，溶栓治療2 h后，早期組患者的ST段回落≥50%率、ST段完全回落率及再通率均顯著高于晚期組患者(P<0.05)，這說明尿激酶作為酶蛋白類溶血栓藥物，給藥時間越早，療效越好，主要通過激活纖溶酶原，溶解纖維蛋白血栓，疏通已閉塞的動脈血管，減少心肌損傷，縮小梗死面積，改善心功能。本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療后，早期組患者的CK峰值、CK-MB峰值及達(dá)峰時間均顯著的小于或短于晚期組患者(P<0.05)，這表明尿激酶溶栓能夠使得AMI患者閉塞的冠狀動脈再通，有助于促進(jìn)心肌再灌注，控制心肌壞死擴(kuò)張，改善心功能。溶栓治療后主要并發(fā)癥為出血，文獻(xiàn)指出[14-15]，天津尿激酶溶栓治療后患者顱內(nèi)出血發(fā)生率為3%～21%，且出血部位常發(fā)生在血管穿刺處的出血。其次并發(fā)癥為再灌注心律失常，可能是溶栓治療后血管再通時血流再灌注損傷心肌所致，但大部分為良性，不需治療，可自行緩解[16-17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，早期組患者接受溶栓治療后，嚴(yán)重心律失常發(fā)生率顯著低于晚期組患者(P<0.05)，2組間發(fā)生出血事件及死亡率無顯著差異，這表明急性心肌梗死患者早期應(yīng)用尿激酶溶栓治療的療效優(yōu)于晚期治療，有效阻止患者血液中纖維蛋白凝固，抑制血小板與凝血酶結(jié)合，發(fā)揮溶栓作用，緩解心功能障礙。

綜上所述，尿激酶溶栓治療急性心肌梗死患者的最佳時機(jī)是在起病后6 h以內(nèi)，早期溶栓治療具有較高的再通率及治療安全性。

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(編校：王儼儼)

Efficacy and safety of urokinase in the treatment of acute myocardial infarction

LIU Rong-kuiΔ, HONG Bo, ZHENG Ying

(Department of Emergency Internal Medicine, Tianjin Fourth Central Hospital, Tianjin 300140, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of thrombolytic therapy with urokinase in treatment of patients with acute myocardial infarction. Methods100 cases in line with the conditions of intravenous thrombolytic therapy with acute myocardial infarction selected from January 2013 to January 2015 in department of emergency internal medicine of Tianjin fourth central hospital were respectively analysed, including the onset to thrombolysis time <6 h 53 patients (early group), 6～12 h 47 patients (late group), two groups of patients were treated with conventional therapy plus intravenous thrombolytic therapy, the difference of treatment effect between two groups was compared. Results2 h after thrombolytic therapy, ST segment dropped ≥ 50% in early group, complete drop rate of ST segment and recanalization rate were significantly higher than those in late group (P<0.05); after thrombolytic therapy, the CK peak, CK-MB peak and peak time in early group were significantly shorter or less than the late group (P<0.05); after thrombolytic therapy, the incidence of serious arrhythmia in early group was significantly lower than the late group (P<0.05), bleeding events and the mortality rate between the two groups had no significant difference. ConclusionThe best time of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction is within 6 h after onset, early thrombolytic therapy have a higher recanalization rate and treatment safety.

urokinase; thrombolytic therapy; acute myocardial infarction

劉榮魁，通信作者，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科心血管、急救醫(yī)學(xué)，E-mail：lrkui112@139.com。

R541.4

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.05.60