劉映鴻周澤淵趙奎唐曹敏王軍

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實驗室 華西口腔醫(yī)院（四川大學(xué)）；2.正畸科，成都 610041

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·錐形束CT專欄·

青少年患者前牙內(nèi)收過程中牙槽骨改建情況的錐形束CT研究

劉映鴻1周澤淵1趙奎1唐曹敏1王軍2

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實驗室 華西口腔醫(yī)院（四川大學(xué)）；2.正畸科，成都 610041

［摘要］目的 通過錐形束CT（CBCT）研究雙頜前突的青少年患者前牙內(nèi)收過程中前牙區(qū)牙槽骨改建情況及特點(diǎn)。方法 選取無正畸治療史雙頜前突并且拔除4顆第一前磨牙的青少年患者30例（男12例，女18例，年齡12～18歲），分別在內(nèi)收前后1個月拍攝CBCT，測量上下頜每一顆前牙牙根頸1/3、中1/3、尖1/3處唇舌側(cè)牙槽骨厚度，以及上中切牙切緣、牙根頸1/3、中1/3、尖1/3矢狀向上內(nèi)收前后移動的距離，利用SPSS 16.0軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果青少年患者上下頜前牙區(qū)牙槽骨在前牙內(nèi)收過程中總體表現(xiàn)為唇側(cè)牙槽骨厚度增加，舌側(cè)牙槽骨厚度減少。其中上頜中切牙根頸1/3及中1/3、上頜側(cè)切牙根頸1/3及尖1/3、下頜中切牙根中1/3、下頜側(cè)切牙根尖1/3、下頜尖牙根中1/3及尖1/3在內(nèi)收后其牙槽骨厚度表現(xiàn)為增加；上頜尖牙尖1/3、下頜尖牙頸1/3在內(nèi)收后其牙槽骨厚度表現(xiàn)為減少；其余位點(diǎn)牙槽骨厚度表現(xiàn)為不變。結(jié)論 青少年患者前牙內(nèi)收過程中，前牙發(fā)生受控制的傾斜移動，內(nèi)收后，前牙區(qū)牙槽骨總體表現(xiàn)為唇側(cè)牙槽骨厚度增加，舌側(cè)牙槽骨厚度減少。前牙內(nèi)收后多數(shù)位點(diǎn)表現(xiàn)為隨牙齒移動牙槽骨厚度增加。

［關(guān)鍵詞］雙頜前突； 牙槽骨； 內(nèi)收； 錐形束CT

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究選取2012年6月—2014年6月至四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科就診的12～18歲青少年患者30例，其中男性患者12例，女性患者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）無正畸治療史；2）安氏Ⅰ類、骨性Ⅰ類錯畸形；3）凸面型，雙頜前突；4）牙列完整，無先天缺牙，無前牙形態(tài)異常，擁擠度小于3 mm；5）正畸治療前6個月及正畸治療過程中未服用非甾體抗炎藥物；6）無全身及系統(tǒng)性疾病，無牙周疾患，無明顯牙根吸收；7）側(cè)位片顯示處于生長發(fā)育期，頸椎發(fā)育處于頸椎成熟階段（cervical vertebral maturation stage，CVMS）Ⅲ期。治療標(biāo)準(zhǔn)：1）拔除4顆第一前磨牙；2）使用Damon Q自鎖托槽（標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)矩），上頜內(nèi)收前牙主弓絲采用0.48 mm×0.64 mm不銹鋼5 mm搖椅弓，下頜關(guān)閉間隙主弓絲采用0.46 mm× 0.64 mm不銹鋼5 mm搖椅弓；3）使用最大支抗滑動法內(nèi)收。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）關(guān)閉間隙前單側(cè)剩余間隙小于5 mm者；2）治療前后資料不完整者。

1.2.1 拍攝時機(jī) T0期（內(nèi)收前）：牙齒完全排齊，Spee曲線小于2 mm，覆、覆蓋正?；驕\覆、淺覆蓋，上下頜均已更換至關(guān)閉間隙主弓絲且弓絲置入時間≥1個月。T1期（內(nèi)收后）：間隙完全關(guān)閉后1月。

1.2.2 拍攝條件 均采用四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院影像科3DX multi-image micro CT，設(shè)備在同一掃描參數(shù)（80 kV，3.5 mA，17.5 s，100 mm×140 mm）下對患者頜面部進(jìn)行掃描。掃描時患者保持不動，取端坐位，保持身體直立，雙眼平視前方，使用頭顱固定裝置及光標(biāo)定位系統(tǒng)確?？舳矫媾c地面平行，掃描平面與眶耳平面平行，面中線與設(shè)備中線重合，拍攝過程中保持牙尖交錯位。

1.2.3 圖像處理 CBCT圖像資料保存為DICOM格式導(dǎo)入Dolphin imaging 11.0（Dolphin Imaging公司，美國）軟件后進(jìn)行三維重建并進(jìn)行測量（圖1）。

圖 1 CBCT三維重建圖Fig 1 Three-dimensional picture of CBCT

1.3 測量方法

1.3.1 上切牙內(nèi)收量 矢狀面上尋找上頜硬腭的最前點(diǎn)和最后點(diǎn)，分別定為ANS、PNS，連接ANS與PNS并過PNS做ANS-PNS的垂線，分別過上頜中切牙的切緣（A）、牙根頸1/3（B）、牙根中1/3（C）、牙根尖1/3（D）做ANS-PNS的平行線，與過PNS的ANS-PNS的垂線相交得到垂足H、G、F、E，分別測量垂足H、G、F、E到A、B、C、D的距離，得到A-H、B-G、C-F、D-E。以上線段內(nèi)收前后長度的差值即是切牙內(nèi)收量。

1.3.2 前牙唇舌側(cè)牙槽骨厚度 通過前牙矢狀截面，切緣與根尖點(diǎn)連接得到一條直線，定為牙長軸。釉牙骨質(zhì)界與牙長軸LA相交的交點(diǎn)與根尖點(diǎn)之間的距離定為牙根長度。然后將牙根長度三等分定為頸1/3、中1/3、尖1/3，依據(jù)這3個點(diǎn)向唇、舌側(cè)做3條垂直于牙長軸的垂線。分別測量牙槽窩內(nèi)固有牙槽骨到唇、舌側(cè)骨皮質(zhì)的距離，作為唇、舌側(cè)頸1/3、中1/3、尖1/3的牙槽骨厚度（表1）。

表 1 上、下頜測量項目簡稱Tab 1 Abbreviation of bimaxillary measurement

T0、T1期的CBCT數(shù)據(jù)均采用以上方法測量，其中左右側(cè)同名牙分別測量后取平均值。測量均由同一位測量人員完成，并在第一次測完后2周再次測量后取平均值。

一女生率直地說我的口語不好，我感到震驚和感激。The pressure ends up to be driving force. I should treasure and carefully store it in my mind(2004年9月9日)

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，當(dāng)P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上頜中切牙內(nèi)收量變化

青少年雙頜前突患者上頜中切牙內(nèi)收量變化見表2、圖2。由表2可見，上頜中切牙內(nèi)收過程中牙冠、牙根均向腭側(cè)移動，牙冠內(nèi)收量（5.32 mm± 2.26 mm）略大于根尖內(nèi)收量（4.23 mm±2.16 mm），顯示牙齒并沒有明顯的轉(zhuǎn)矩喪失，整個內(nèi)收過程中上頜前牙發(fā)生可控制的傾斜移動。整體內(nèi)收量較大，上前牙過度唇傾的情況被有效改善。

表 2 青少年雙頜前突患者上頜中切牙內(nèi)收量變化Tab 2 Changes of maxillary central incisor in adolescent with bimaxillary protrusion mm， n=60

圖 2 青少年雙頜前突患者上頜中切牙內(nèi)收量變化Fig 2 Changes of maxillary central incisor in adolescent with bimaxillary protrusion

2.2 內(nèi)收前后上下頜牙槽骨厚度變化

上下頜前牙區(qū)牙槽骨在前牙內(nèi)收過程總體基本上均表現(xiàn)為唇側(cè)牙槽骨骨量增加，舌側(cè)牙槽骨骨量減少（表3、4）。同時，下切牙根頸1/3及中1/3牙槽骨骨壁內(nèi)收前較薄，甚至有骨開窗、骨開裂現(xiàn)象，但是在內(nèi)收后均有好轉(zhuǎn)（圖3）。

2.3 內(nèi)收前后唇舌側(cè)牙槽骨厚度變化

青少年雙頜前突患者內(nèi)收前后唇舌側(cè)牙槽骨厚度變化對比結(jié)果見表5。內(nèi)收過程中上頜中切牙根頸1/3和中1/3、上頜側(cè)切牙根頸1/3和尖1/3、下頜中切牙根中1/3、下頜側(cè)切牙根尖1/3、下頜尖牙根中1/3及尖1/3唇側(cè)牙槽骨的增加量大于舌側(cè)牙槽骨的吸收量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)收后其牙槽骨厚度總體表現(xiàn)為增加；上頜尖牙根頸1/3唇、舌側(cè)牙槽骨均表現(xiàn)為增加，內(nèi)收后牙槽骨厚度增加；上頜尖牙尖1/3、下頜尖牙頸1/3其舌側(cè)吸收量大于唇側(cè)增加量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)收后其牙槽骨厚度總體表現(xiàn)為減少。

表 3 青少年患者內(nèi)收前后上頜前牙區(qū)唇舌側(cè)牙槽骨厚度測量值比較Tab 3 Comparison of the labial and palatal alveolar bone thickness in the maxillary anterior regions in adolescent before and after retraction mm， n=60

表 4 青少年患者內(nèi)收前后下頜前牙區(qū)唇舌側(cè)牙槽骨厚度測量值比較Tab 4 Comparison of the labial and palatal alveolar bone thickness in the mandibular anterior regions in adolescent before and after retraction mm， n=60

其余位點(diǎn)唇舌側(cè)牙槽骨厚度的改變量之間差距較小，經(jīng)t檢驗后，P均大于0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為這些位點(diǎn)的唇側(cè)牙槽骨增加量與舌側(cè)吸收量大致相等，內(nèi)收后其牙槽骨厚度總體表現(xiàn)為不變。綜上，前牙內(nèi)收后前牙區(qū)多數(shù)位點(diǎn)表現(xiàn)為隨著牙齒移動牙槽骨的厚度增加。

圖 3 青少年雙頜前突患者下頜中切牙內(nèi)收量變化Fig 3 Changes of mandibular central incisor in adolescent with bimaxillary protrusion

表 5 青少年患者內(nèi)收前后牙槽骨厚度變化量對比Tab 5 Comparison of alveolar bone thickness changes in adolescent before and after retraction mm， n=60

3 討論

3.1 切牙移動的解剖界限

近年來，有學(xué)者研究了前牙在牙槽骨中的位置，蔡留意等［5］研究了安氏Ⅰ類成人前牙區(qū)牙槽寬度及根尖位置的特征，發(fā)現(xiàn)上切牙根尖處牙槽寬度顯著大于下切牙根尖處牙槽寬度，因此上切牙根尖可移動范圍較下切牙大。姜若萍等［6］報道中國人正常人群的上切牙根尖點(diǎn)位于基骨中間偏唇側(cè)，下切牙根尖點(diǎn)則位于基骨中間偏舌側(cè)。牙齒在移動過程中，若上下牙槽骨寬度不足、切牙過度內(nèi)收或唇傾將導(dǎo)致牙根與皮質(zhì)骨的接觸，造成牙齒移動受阻，甚至出現(xiàn)牙根吸收、骨開窗及骨開裂等現(xiàn)象。因此，明確牙根位于牙槽骨中的位置及上下頜前牙區(qū)牙槽骨的寬度對于預(yù)測上下頜前牙內(nèi)收的量及方向具有重要意義。

另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，未治療患者牙槽骨也存在骨喪失的現(xiàn)象。2010年，Evangelista等［7］研究發(fā)現(xiàn)，安氏Ⅰ類患者骨開裂的發(fā)生率高于安氏Ⅱ類1分類的患者，提示骨開裂是正畸治療前需要關(guān)注的一個問題，特別是在安氏Ⅰ類患者中。Nahm等［8］報道安氏Ⅰ類雙頜前突患者，上頜切牙區(qū)唇側(cè)骨喪失率為19.27%，下頜唇側(cè)骨喪失率為26.98%，由此可見，下頜前牙區(qū)牙槽骨骨喪失率大于上頜，并且下頜舌側(cè)骨喪失率高于唇側(cè)，結(jié)果高達(dá)31.25%。顯然，下頜前牙區(qū)骨支持組織較為薄弱，治療前骨喪失率已經(jīng)較高，在正畸治療中要根據(jù)骨量制定合理的矯治方案。

3.2 切牙內(nèi)收過程中牙槽骨厚度變化

經(jīng)典的正畸牙齒移動理論是“牙槽骨跟隨牙齒移動”，受壓側(cè)牙槽骨吸收，牽張側(cè)牙槽骨增生，這樣牙槽骨將以完全改建的方式跟隨牙齒移動。但是許多研究結(jié)果顯示，在正畸牙齒移動過程中，牙槽骨改建的速度實際上往往要滯后于牙齒移動的速度［9-10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，前牙在多數(shù)位點(diǎn)上其牙槽骨并不完全保持原有的厚度跟隨牙齒移動。內(nèi)收過程中，上頜中切牙根頸1/3及中1/3、上頜側(cè)切牙根頸1/3及尖1/3、上頜尖牙頸1/3、下頜中切牙根中1/3、下頜側(cè)切牙根尖1/3、下頜尖牙根中1/3及尖1/3唇側(cè)牙槽骨厚度增加，上頜尖牙尖1/3、下頜尖牙頸1/3牙槽骨厚度減少。并且該實驗觀察到上頜尖牙腭側(cè)根頸1/3處的牙槽骨厚度增加，其余牙位牙槽骨厚度均減少。Cobo等［11］認(rèn)為在前牙內(nèi)收過程中壓力集中于舌側(cè)牙槽嵴頂處，此處牙槽骨改建無法滿足大范圍的牙齒移動，導(dǎo)致骨量減少，其結(jié)果與本研究不一致，可能是由于其納入的研究對象為成人，而本研究該部分納入的研究對象是青少年，具有更活躍的牙槽骨代謝。內(nèi)收后，前牙區(qū)牙槽骨總體表現(xiàn)為唇側(cè)牙槽骨厚度增加，舌側(cè)牙槽骨厚度減少。這與劉妍等［12］的研究結(jié)果相似，其選取拔除下頜第一前磨牙治療的青少年患者43例，測量下頜切牙唇舌側(cè)牙槽骨寬度的變化及牙齒的移動量，發(fā)現(xiàn)正畸治療階段，下切牙唇側(cè)牙槽骨改建速度舌側(cè)牙槽骨厚度明顯減少，但在保持期階段舌側(cè)牙槽骨會繼續(xù)沉積。Mulie等［13］認(rèn)為，牙齒移動后，骨皮質(zhì)會在6個月之后才發(fā)生重建。但Engelking等［14］研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療后舌側(cè)牙槽嵴頂處牙槽骨厚度減小，幾年后并未出現(xiàn)修復(fù)和重建。可見對于舌側(cè)牙槽嵴頂處牙槽骨的改建問題目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論，尚需后期隨訪繼續(xù)觀察牙槽骨改建情況。

3.3 二維及三維牙槽骨測量方法

在臨床工作中，正畸醫(yī)生最常采用頭顱側(cè)位片來評價顱頜面部及牙槽骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)。但其攝取的圖像全被壓縮在一個平面內(nèi)，屬于二維成像。頭顱側(cè)位片在重疊過程中圖像會放大變形，甚至可導(dǎo)致前牙頦部聯(lián)合處變窄、失真［15］。并且頭顱側(cè)位片在矢狀向上的重疊呈現(xiàn)的圖像均有解剖結(jié)構(gòu)的重影，在觀測牙槽骨情況特別是前牙區(qū)牙槽骨時有一定的局限性［16］。另有學(xué)者［17］發(fā)現(xiàn)，二維影像不能完全顯示出骨開窗和骨開裂等牙槽骨組織病理學(xué)改變。

CBCT采用三維影像學(xué)手段，能對局部骨組織進(jìn)行垂直以及橫斷掃描，且可從任意不同角度對牙齒進(jìn)行掃描，對牙周膜及骨小梁等細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示清晰［18］。并且因輻射劑量小、空間分辨率高及價格適中等優(yōu)點(diǎn)，成為顱頜面三維影像檢測的常用手段。CBCT因其獨(dú)特的優(yōu)勢，逐漸被口腔醫(yī)生首選為評估牙槽骨形態(tài)和骨密度的工具，具有良好的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。國內(nèi)外學(xué)者［19-22］評價了CBCT對所拍攝的牙槽骨的形態(tài)、高度以及厚度的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)CBCT能精確測量牙槽骨的高度和厚度，評價牙周的骨支持狀態(tài)，可將其作為組織學(xué)線性測量的首選工具。

本研究正是利用了CBCT的三維特點(diǎn)，定點(diǎn)測量內(nèi)收前后唇、舌側(cè)牙槽骨厚度的變化，掃描厚度為1 mm，可清楚判斷牙齒及牙槽骨的界限。且CBCT是以1︰1的比例顯示牙齒、牙槽骨和相關(guān)組織，故可直接對牙槽骨及牙齒相關(guān)參數(shù)進(jìn)行精確地測量，結(jié)果準(zhǔn)確性及可靠性較高。

綜上所述，青少年患者前牙內(nèi)收過程中，前牙發(fā)生受控制的傾斜移動，內(nèi)收后，前牙區(qū)牙槽骨總體表現(xiàn)為唇側(cè)牙槽骨厚度增加，舌側(cè)牙槽骨厚度減少。前牙內(nèi)收后多數(shù)位點(diǎn)表現(xiàn)為隨牙齒移動牙槽骨厚度增加。

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（本文編輯 杜冰）

［中圖分類號］R 445

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［doi］ 10.7518/hxkq.2016.01.016

［收稿日期］2015-05-17； ［修回日期］ 2015-11-05

［基金項目］國家自然科學(xué)基金（0040305401249）

［作者簡介］劉映鴻，學(xué)士，E-mail：luilui21@qq.com

［通信作者］王軍，教授，博士，E-mail：wangjunv@163.com

Morphometric evaluation of changes in the alveolar bone of adolescents with bimaxillary protrusion via cone beamcomputed tomography

Liu Yingho g1， Zhou Ze yuan1， Zhao Kui1， Tang Caomin1， Wang Jun2.
（1. State Key Laboratory of Oral Diseases， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China； 2. State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept. of Orthodontics， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）

Supported by: The National Natural Science Foundation of China （0040305401249）. Correspondence: Wang Jun， E-mail: wangjunv@163.com.

［Abstract］Objective This study aimed to evaluate the morphometric changes in the alveolar bone of the maxillary and mandibular anterior regions after retraction in adolescents. Methods The sample size comprised 30 adolescent patients with class 1 bimaxillary protrusion （12 males and 18 females， age: 12-18 years old） and were treated by extracting four first premolars. Cone beam computed tomography （CBCT） was performed 1 month before and 1 month after the retraction. For each maxillary and mandibular anterior tooth， the labial and palatal alveolar plates at cervical 1/3， middle 1/3， and apical 1/3 levels for bone thickness changes during the retraction of the maxillary and mandibular anterior regions were checked. The movements of cervical 1/3， middle 1/3， and apical 1/3 levels of the maxillary central incisor were measured. Statistical analyses were performed with SPSS 16.0. Results For the adolescents， alveolar bone thickness increased on the labial side and decreased on the palatal side. The alveolar bone thicknesses of cervical 1/3 and middle 1/3 of maxillary central incisor， cervical 1/3 and apical 1/3 of maxillary lateral incisor， middle 1/3 of mandibular central incisor， apical 1/3 of mandibular lateral incisor， and middle 1/3 and apical 1/3 of mandibular canine all increased after retraction. By contrast， the alveolar bone thickness of the apical 1/3 of maxillary canine and the cervical 1/3 of mandibular canine decreased after retraction. No statistically significant difference was observed in other region. Conclusion During retraction， a controlled tipping movement occur in adolescents. After retraction， the alveolar bone thickness of the labial side increase， whereas that of the palatal side decrease. Moreover，the thicknesses of major areas in the alveolar bone significantly increase.

［Key words］bimaxillary protrusion； alveolar bone； retraction； cone beam computed tomography