張昕，李成華，卞棟

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·論著·

大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張療效觀察

張昕，李成華，卞棟

[摘要]目的：觀察大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的療效。方法：將原發(fā)性下肢大隱靜脈曲張93例患者根據(jù)不同的治療方法，隨機(jī)分為2組：觀察組采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療；對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療。觀察并比較2組患者的平均手術(shù)時間、平均出血量 、術(shù)后首次行走時間、住院時間、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等指標(biāo)情況。結(jié)果：2組患者手術(shù)均獲成功，觀察組在平均手術(shù)時間、平均出血量、術(shù)后首次行走時間、住院時間等優(yōu)于對照組(P<0.05)，2組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪6～24月，效果良好，曲張靜脈消失，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療大隱靜脈靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間及住院時間短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]靜脈曲張； 大隱靜脈； 高位結(jié)扎； 泡沫硬化劑

原發(fā)性大隱靜脈曲張是血管外科常見疾病，在人群中發(fā)病率很高。隨著病情發(fā)展，除表現(xiàn)為靜脈曲張外，患肢還可出現(xiàn)腫脹、出血、色素沉著、濕疹以及難愈合性潰瘍。目前手術(shù)方式眾多，其中傳統(tǒng)手術(shù)方式開展最為廣泛，臨床成功率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染風(fēng)險高、術(shù)后疼痛、皮下淤血明顯，患者恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和近幾年受微創(chuàng)觀念的影響，大隱靜脈的治療也發(fā)生了一些改變，腔內(nèi)靜脈激光治療術(shù)、泡沫硬化劑治療是其中應(yīng)用較多者，尤其近年來泡沫硬化劑使用的安全性和合理性得到了認(rèn)可[1]，泡沫硬化劑治療大隱靜脈也廣泛開展。我院2013年2月-10月采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本資料93例患者，排除嚴(yán)重心腦血管疾病患者，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，并向本院倫理委員會申請通過。隨機(jī)分為觀察組48例，男21例，女27例，平均年齡(45.67±5.6)歲，病程(15±3.2)a。對照組45例，男22例，女33例，平均年齡(47.21±6.2)歲，病程(17.6±2.1)a。術(shù)前均做Perthe試驗(yàn)和Trendelenburg試驗(yàn)，93例患者均有不同程度的下肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、變形、以至迂曲、扭結(jié)及團(tuán)塊狀，站立時酸脹癥狀明顯。所有患肢均經(jīng)多普勒彩超和靜脈造影檢查均無深靜脈功能不全或深靜脈血栓發(fā)生。2組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法(1)觀察組:采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化治療。術(shù)前用記號筆標(biāo)記曲張靜脈的走行，采用硬膜外麻醉，平臥位，腹股溝韌帶股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)下方2 cm處沿皮紋做一切口，游離大隱靜脈主干；距股靜脈根部0.5～1 cm處結(jié)扎2道不切斷，再分別結(jié)扎大隱靜脈5條分支。用16號套管穿刺針大隱靜脈，逆行置入超滑導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，順導(dǎo)絲置人5F導(dǎo)管至大隱靜脈主干全程,退出導(dǎo)絲，用聚桂醇注射液與空氣按1∶4的比例充分混合制成泡沫硬化劑后，從導(dǎo)管邊推注入，邊退導(dǎo)管，注意推入泡沫硬化劑的速度和量，一般一條肢體不超過8 ml，泡沫硬化劑完全注入后，導(dǎo)管拔出，從高位離斷大隱靜脈，如遇大隱靜脈血栓形成或嚴(yán)重扭曲，導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入困難者，可以局部多次點(diǎn)狀穿刺曲張靜脈注入硬化劑，如果局部穿刺效果不佳，不可勉強(qiáng)注入硬化劑，可以利用小切口逐步剝脫曲張靜脈，尤其對于局部曲張靜脈一定做到點(diǎn)狀剝脫，穿刺效果好的可以注入硬化劑。腹股溝切口和其他小切口用可吸收縫線行皮內(nèi)縫合，過小切口亦不予縫合，創(chuàng)可貼對攏粘貼，患肢用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后囑抬高患肢，當(dāng)日可下床活動，患肢彈力繃帶包扎14 d后改穿彈力絲襪1～3個月。(2)對照組：本組患者采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。均采取硬膜外麻醉 ，麻醉生效后，取平臥位，在腹股溝卵圓窩處作一斜切口，逐層暴露，分離大隱靜脈根部分支，逐一切斷結(jié)扎，顯露大隱靜脈根部的股靜脈入口，行大隱靜脈主干高位結(jié)扎，同時對大隱靜脈遠(yuǎn)心端予以分離，剝脫膝上大隱靜脈主干時可應(yīng)用剝脫器自近心端向遠(yuǎn)心端進(jìn)行，剝脫完成后，常規(guī)點(diǎn)式結(jié)扎淺表靜脈團(tuán)，術(shù)后常規(guī)彈力繃帶包扎傷口，抬高患肢休息。

1.3療效觀察對兩種不同手術(shù)方法的平均手術(shù)時間、平均出血量、術(shù)后首次行走時間、住院時間、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等情況進(jìn)行觀察、記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。并發(fā)癥主要是記錄住院時間或術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)與注射硬化劑或行剝脫術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較93例手術(shù)均順利完成，手術(shù)后下肢曲張靜脈完全消失，久站活動后下肢酸脹感的患者癥狀消失。觀察組在平均手術(shù)時間、平均出血量、術(shù)后首次行走時間、住院時間等方面優(yōu)于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無復(fù)發(fā)病例，見表1。

表1　2組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 ±s)

2.22組患者隨訪情況所有患者均隨訪6～24月。結(jié)果：觀察組：術(shù)后2例患者曲張靜脈走形處條索狀硬塊，經(jīng)過一般治療后逐漸消退，全部患者無小腿和足部皮膚麻木、異常感覺。手術(shù)中有5例患者，手術(shù)過程中插管不順利，大隱靜脈迂曲嚴(yán)重、靜脈變形，利用點(diǎn)狀多次穿刺注入硬化劑結(jié)合剝脫術(shù)治療。全部患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞，也無局部靜脈曲張復(fù)發(fā)。對照組：術(shù)后5例出現(xiàn)大隱靜脈走形處硬結(jié)、皮下淤血，有1例患者出現(xiàn)小腿皮膚麻木感，有2例患者出現(xiàn)下肢皮膚潰瘍不愈合。所有患者均經(jīng)過一段時間治療后癥狀緩解。

3討論

原發(fā)性下肢淺靜脈曲張發(fā)病機(jī)制主要為靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜功能缺陷及靜脈腔內(nèi)壓力升高。病程發(fā)展可導(dǎo)致大隱靜脈及屬支淤血、擴(kuò)張以及繼發(fā)性皮膚營養(yǎng)不良改變，致使下肢酸脹、疼痛、疲勞感、皮膚脫屑瘙癢、色素沉著以及濕疹，嚴(yán)重者可繼發(fā)血栓性靜脈炎、足靴區(qū)皮膚潰瘍以及曲張靜脈破裂出血，甚至出現(xiàn)皮膚潰瘍，遷延不愈[2]。

目前世界上公認(rèn)的靜脈曲張治療有三種常見方法：泡沫硬化劑方法；高位結(jié)扎+剝脫術(shù)；靜脈腔內(nèi)激光治療，這三種方法在臨床上都有廣泛應(yīng)用[3-4]。

本資料結(jié)果顯示，泡沫硬化劑治療方式更為安全有效、術(shù)后恢復(fù)快。硬化劑注入到曲張靜脈后，可使得靜脈管壁發(fā)生無菌性炎癥，使得血管內(nèi)膜損傷，血管壁組織纖維化，纖維化的管壁逐步壞死加之術(shù)后持續(xù)壓迫使靜脈萎陷、閉塞，從而達(dá)到治療目的?？梢钥闯?，只要泡沫硬化劑注入血管內(nèi)治療效果還是確切的。目前對于手術(shù)操作來說最為關(guān)鍵問題是在每次穿刺時必須要保證穿刺導(dǎo)管或針一定要在曲張靜脈內(nèi)，否則會引起一系列的并發(fā)癥。這就要求我們在穿刺時特別注意，不一定一次成功，但只要注入硬化劑，就要保證穿刺管在曲張靜脈中。本次研究主要是在導(dǎo)管穿刺引導(dǎo)下注入硬化劑，局部注入硬化劑一般都要注意量和注入部位，保持穿刺針或管在曲張靜脈內(nèi)。國外有一些在超聲引導(dǎo)下向曲張靜脈中注入硬化劑的報道，超聲引導(dǎo)確實(shí)可以提高注入硬化劑的準(zhǔn)確性，但是也有期局限性[5-6]。我們利用穿刺導(dǎo)管解決硬化劑的注入準(zhǔn)確性問題也是成功的，觀察組的48例手術(shù)中，其中有5例手術(shù)因?yàn)榇箅[靜脈迂曲嚴(yán)重而采用點(diǎn)狀穿刺注入硬化劑治療或采用剝脫術(shù)， 一旦局部穿刺不滿意，不勉強(qiáng)注入硬化劑而是采取局部剝脫曲張靜脈，這樣保證了手術(shù)的安全性。其余病例均順利逆行穿刺大隱靜脈置入導(dǎo)管成功。這5例患者術(shù)后隨訪手術(shù)效果滿意，沒有復(fù)發(fā)病例。

以往所使用硬化劑多為液體，常應(yīng)用于輕度靜脈曲張患者或是局部下肢靜脈曲張患者，多作為手術(shù)輔助療法，目前我們應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體混合而形成的新型泡沫狀硬化劑，這種硬化劑目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用較為廣泛，安全性高，泡沫硬化劑一般推薦劑量6～8 ml，在8 ml以內(nèi)泡沫硬化劑一般都不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。觀察組有2例出現(xiàn)條索狀硬塊，我們認(rèn)為有可能是硬化劑注入到血管外有一定關(guān)系，這2例患者均是大隱靜脈迂曲程度較嚴(yán)重患者，曲張血管穿刺難度大，不好把握，最后利用點(diǎn)狀剝脫聯(lián)合局部穿刺并注入少量硬化劑進(jìn)行治療。條索狀硬塊經(jīng)過一段時間治療均能痊愈。沒有出現(xiàn)靜脈炎、深靜脈血栓形成、一過性黑蒙、肺栓塞等并發(fā)癥。

單純的應(yīng)用泡沫硬化劑治療方法導(dǎo)致大隱靜脈血管閉塞率低，尤其是沒有實(shí)施大隱靜脈高位結(jié)扎導(dǎo)致血管有再通可能，聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈及其屬支有效降低了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[8]。本次研究顯示單一的傳統(tǒng)大隱靜脈治療手術(shù)創(chuàng)傷較大、傷口較多、術(shù)后下肢小腿麻木、隱神經(jīng)損傷、皮下淤血、硬結(jié)情況時常發(fā)生，而將高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑，使得兩種方法相輔相成，手術(shù)過程簡單、術(shù)后并發(fā)癥少，美容效果明顯。入組患者術(shù)后均未出現(xiàn)小腿麻木、隱神經(jīng)損傷、皮下淤血、皮膚壞死等并發(fā)癥。

綜上分析，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療具有安全、高效、手術(shù)操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、美容效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。但是本術(shù)式也有一定局限性，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前要做充分的評估，術(shù)中規(guī)范操作才能獲得良好療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Breu FX,Guggenbiehler S,Wollmann JC.Duplex uhrasound and eficacy criteria in foam selerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006,Tegernsee,Germany[J].Vasa,2008,37(1):90-95．

[2]吳孟超，吳在德．黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，47(1)：1214-1221.

[3]van der Velden SK,Biemans AA,De Maeseneer MG.Five-year results of a randomized clinical trial of conventional surgery,endovenous laser ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with great saphenous varicose veins[J].Br J Surg,2015,102(10):1184-1194.

[4]Biemans AA,Kockaert M,Akkersdijk GP,et al.Comparing endovenous laser ablation,foam sclerotherapy,and conventional surgery for great saphenousvaricose veins[J].J Vasc Surg,2013,58(3):727-734.

[5]Baeshko AA,Shestak NG,Koryt'ko SS,et al.Results of ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein according to the improved technique[J].Angiol Sosud Khir,2015,21(4):127-134.

[6]Kurdal AT,Yildirim F,Ozbakkaloglu A,et al.Ultrasound-guided catheter-directed foam sclerotherapy for great saphenous vein[J].Minerva Chir,2015,70(1):33-36.

[7]Zhao ZY,Zhang XJ, Li JH,et al.Comparison of high ligation and stripping of the great saphenous vein combined with foam sclerotherapy versus conventional surgery for the treatment of superficial venous varicosities of the lower extremity[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(5):7843-7848.

[8]Rasmussen L,Lawaetz M,Serup J,et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation,radio frequency ablation,foam sclerotherapy,and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2013,1(4):349-356.

[作者單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 普外科，233000 張昕(1984-)，男，醫(yī)師，研究生。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.009

[中圖分類號]R 543.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)04-0402-03

(收稿日期：2016-04-01)

Therapeutic effect of high ligation combined with foam sclerotherapy in treatment of great saphenous vein varicosity

ZHANG Xin,LI Cheng-hua,BIAN Dong.

(Bengbu Third People's Hospital,Anhui 233000,China)

【Abstract】Objective:To evaluate the effect of high ligation combined with foam sclerotherapy in treatment of great saphenous vein varicosity.Methods:93 cases of patients with great saphenous vein varicosity were randomly divided into 2 different treatment groups.The observation group underwent high ligation combined with foam sclerotherapy while the control group used the traditional surgical methods of great saphenous vein high ligation and stripping surgery.The average operation time,average blood loss,the time of first postoperative walk,hospital stay,recurrence rate and complications were observed and compared between the two groups.Results:The operation was successful,and the observation group obtained a better result than the control group in terms of the average operation time,average blood loss,the time of first postoperative walk,and hospital stay(P<0.05).There was,however,no significant difference between the two groups as for postoperative complications.All the patients were followed up for 6 to 24 months.The effect was good,with all varicose veins disappearing and no recurrence.Conclusion:High ligation combined with foam sclerotherapy has such advantages as smaller incision,shorter operation time,shorter hospitalization,sooner recovery,fewer complications and better result of cosmetology.It is worth to be promoted in clinical practice.

【Key words】Vein varicosity; Great saphenous vein; High ligation; Foam sclerotherapy