鄧必勇，邱　冰，鄧必強

(貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽　550007)

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影響骨肉瘤生存率的多因素回歸分析

鄧必勇，邱冰，鄧必強

(貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽550007)

摘要：目的探討影響骨肉瘤生存率的相關(guān)因素。方法選取該院收治的骨肉瘤患者49例。所有患者確診后進行手術(shù)切除加化療。術(shù)前新輔助化療采用大劑量甲氨蝶呤+異環(huán)磷酰胺+阿霉素方案，術(shù)后化療采用阿霉素+順鉑+甲氨蝶呤+異環(huán)磷酰胺方案。采用Logistic回歸分析影響骨肉瘤患者生存率的相關(guān)因素。結(jié)果患者的中位生存時間為42.7個月，1年生存率為89.8%，3年生存率為55.1%，5年生存率為36.7%，無瘤生存率為30.6%。單因素分析顯示腫瘤部位(P=0.021)、Karnofsky功能狀態(tài)評分(P=0.010)、Enneking分期(P=0.002)、手術(shù)方式(P=0.034)、術(shù)后化療周期(P=0.005)和轉(zhuǎn)移(P=0.019)是影響骨肉瘤生存的危險因素。多因素分析顯示Karnofsky功能狀態(tài)評分(P=0.026)、Enneking分期(P=0.013)、手術(shù)方式(P=0.037)、術(shù)后化療周期(P=0.006)和轉(zhuǎn)移(P=0.029)是影響骨肉瘤生存率的可能獨立危險因素。結(jié)論手術(shù)及術(shù)后輔助化療是提高骨肉瘤患者生存率的主要治療方法，術(shù)前做好體力評估和腫瘤分期評估也是提高術(shù)后生存率的重要方面。

關(guān)鍵詞：骨肉瘤；存活率；回歸分析

骨肉瘤是起源于間葉組織的原發(fā)骨惡性腫瘤[1]，常見于青少年和老年人，好發(fā)于血運豐富的骨干骺端，易發(fā)生早期血運轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移最為常見。其病程進展快，預(yù)后差，病死率高[2]。隨著新輔助化療技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，骨肉瘤的5年生存率得到極大的提高，文獻資料顯示由不足20%提高至60%左右，且保肢的成功率高達(dá)80%以上[3]。但是仍有部分患者療效不佳，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高。本研究探討了影響骨肉瘤生存率的危險因素，為臨床治療骨肉瘤患者提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取貴州省骨科醫(yī)院2007年5月至2010年5月收治的骨肉瘤患者49例，男性28例，女性21例；年齡7～56歲，中位年齡28歲；46例為原發(fā)性骨肉瘤，3例為繼發(fā)性骨肉瘤(1例繼發(fā)于纖維組織肉瘤，2例繼發(fā)于骨巨細(xì)胞肉瘤)；病灶位于股骨下端25例，脛骨11例，腓骨1例，肱骨5例，骨盆3例，椎體2例，上頜骨2例；病理分型：普通型骨肉瘤40例，髓內(nèi)高分化型骨肉瘤2例，皮質(zhì)骨肉瘤2例，骨外骨肉瘤3例，骨旁骨肉瘤2例；Enneking分期：Ⅰ期8例，Ⅱ其35例，Ⅲ期6例。所有患者就診時伴有局部腫塊或疼痛癥狀。排除初次來我院治療時已采取過手術(shù)切除和化療的患者及不愿參與研究的患者。

1.2治療方法所有患者病理確診后進行化療，32例患者接受術(shù)前新輔助放化療1～3個周期和術(shù)后化療，其中保肢手術(shù)12例，截肢手術(shù)20例；17例患者只接受術(shù)后化療，其中保肢手術(shù)7例，截肢手術(shù)10例。術(shù)前新輔助化療采用大劑量甲氨蝶呤+異環(huán)磷酰胺+阿霉素方案，術(shù)后化療采用阿霉素+順鉑+甲氨蝶呤+異環(huán)磷酰胺方案。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，單因素分析采用Kaplan-Meier法并進行Log-Rank檢驗，多因素分析采用Cox回歸模型。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1生存率分析所有患者均隨訪成功，隨訪時間為3～66個月，中位生存時間為42.7個月，隨訪期間31例患者死亡，1年生存率為89.8%，3年生存率為55.1%，5年生存率為36.7%，見圖1。本組患者至隨訪結(jié)束，共有15例患者無瘤生存，無瘤生存率為30.6%。

圖1　骨肉瘤患者的生存函數(shù)

自變量例數(shù)1年生存率/%3年生存率/%5年生存率/%χ2值P值性別0.0910.814 男2885.753.635.7 女2195.257.138.1年齡1.0240.268 <30歲3786.551.437.8 ≥30歲12100.066.733.3腫瘤部位5.3760.021 四肢4290.557.138.1 非四肢785.742.928.6腫瘤直徑2.2680.069 <10cm1593.360.040.0 ≥10cm3488.252.935.3Karnofsky功能狀態(tài)評分6.8970.010 <80分2788.944.425.9 ≥80分2290.168.250.0Enneking分期8.5490.002 Ⅰ期8100.087.562.5 Ⅱ期3591.451.437.1 Ⅲ期666.733.30.0手術(shù)方式3.6430.034 截肢手術(shù)3094.763.242.1 保肢手術(shù)1986.750.033.3術(shù)前新輔助化療1.0010.325 是3293.859.437.5 否1782.447.135.3術(shù)后化療周期7.6280.005 <62080.040.030.0 ≥62996.665.541.4轉(zhuǎn)移5.8760.019 是2892.957.132.1 否2185.752.442.9

2.2影響骨肉瘤生存率的單因素分析將患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、Karnofsky功能狀態(tài)評分、Enneking分期、手術(shù)方式、術(shù)前新輔助化療、術(shù)后化療周期、轉(zhuǎn)移等10項因素納入單因素分析。結(jié)果見表1，腫瘤部位(P=0.021)、Karnofsky功能狀態(tài)評分(P=0.010)、Enneking分期(P=0.002)、手術(shù)方式(P=0.034)、術(shù)后化療周期(P=0.005)和轉(zhuǎn)移(P=0.019)是影響骨肉瘤生存的危險因素。

2.3影響骨肉瘤生存率的多因素分析將單因素分析中與骨肉瘤生存率相關(guān)的危險因素作為自變量代入COX回歸模型進行分析，結(jié)果顯示，Karnofsky功能狀態(tài)評分(P=0.026)、Enneking分期(P=0.013)、手術(shù)方式(P =0.037)、術(shù)后化療周期(P =0.006)和轉(zhuǎn)移(P =0.029)是影響骨肉瘤生存率的獨立危險因素,見表2。

表2　影響骨肉瘤生存率的多因素分析

3討論

骨肉瘤好發(fā)于青少年，惡性程度高，致殘率和死亡率極高。影響骨肉瘤的生存因素是多方面，多層次的，了解影響骨肉瘤術(shù)后生存率的因素，可以提高治療的針對性和準(zhǔn)確性。

一般認(rèn)為發(fā)生在四肢骨的肉瘤預(yù)后優(yōu)于非四肢骨肉瘤，因為非四肢骨的肉瘤難以通過手術(shù)徹底清除原發(fā)部位，而且非四肢骨肉瘤患者年齡普遍偏高，對化療反應(yīng)差[4-5]。張波等[6]通過分析43例骨肉瘤患者預(yù)后的影響因素發(fā)現(xiàn)，非四肢骨肉瘤患者的預(yù)后明顯較四肢骨肉瘤患者差，但是在多因素分析中，不同部位的腫瘤對預(yù)后的影響失去了意義，可見不同腫瘤部位對骨肉瘤預(yù)后的影響受其他因素的影響。本研究的結(jié)果與張波等[6]的一致。

Karnofsky評分評估患者的體力狀況，得分越高的患者耐受治療副作用的體力越好，有可能接受徹底的治療，若低于60分的患者有可能無法實施有效的抗腫瘤治療。祁偉祥等[7]分析了52例成人骨肉瘤患者預(yù)后的影響因素，其中Karnofsky是影響成人骨肉瘤預(yù)后的主要因素。在本研究中，Karnofsky評分是影響骨肉瘤患者生存率的相關(guān)因素，多因素分析顯示了Karnofsky是影響骨肉瘤患者生存率的獨立危險因素，可見Karnofsky對骨肉瘤患者預(yù)后的影響與年齡分層是無關(guān)的。

Enneking外科分期對治療骨肉瘤有指導(dǎo)意義，而且在評價預(yù)后方面也有重要的價值。在伴有轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者中，即使手術(shù)切除轉(zhuǎn)移部位和使用化療手段，其長期的生存率也不高。在本研究中，Ⅰ期的骨肉瘤患者，其5年生存率可達(dá)到62.5%，而Ⅲ期的6例患者均死于術(shù)后5年之內(nèi)，可見Enneking是影響骨肉瘤生存的重要相關(guān)因素。

手術(shù)切除腫瘤病灶仍是治療骨肉瘤的主要手段，遵循的原則是充分切除腫瘤即能達(dá)到安全、有效的邊界切除。但是對于非四肢骨的肉瘤，手術(shù)難以達(dá)到安全的手術(shù)邊界，往往預(yù)后較差。然而根治性切除手術(shù)致殘率高，對患者打擊較大，部分患者存在抵觸心理不愿接受截肢手術(shù)，但是資料顯示，根治性切除的患者無論在治療效果和生存時間方面均優(yōu)于未完全切除病灶的患者[8]。本研究結(jié)果顯示，施行截肢根治手術(shù)的患者其3、5年的生存率明顯高于保肢手術(shù)的患者，而且多因素分析的結(jié)果也顯示了手術(shù)方式是影響骨肉瘤患者生存率的獨立危險因素?？梢娂词故遣捎没熓侄沃委?，根治性切除腫瘤病灶手術(shù)還是必須的[9]。

輔助化療是治療骨肉瘤的有效手段，早在幾十年前已被用于治療骨肉瘤，且取得了良好的治療效果，提高了5年生存率和保肢成功率[10-12]。本研究中，術(shù)前采用新輔助化療的患者，其1、3年生存率有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而5年生存率與是否使用新輔助化療無關(guān)，筆者認(rèn)為術(shù)前的新輔助化療能提高原發(fā)腫瘤的切除率，但是對于轉(zhuǎn)移灶，化療的敏感性差，所以造成了遠(yuǎn)期生存率無差異的結(jié)果。術(shù)后化療周期的不同是影響骨肉瘤患者生存率的獨立危險因素，化療6個周期以上的患者5年生存率明顯高于化療不足6個周期的患者。

骨肉瘤患者主要通過血行轉(zhuǎn)移，肺為常見的轉(zhuǎn)移部位[13]，以往的研究認(rèn)為骨肉瘤患者一旦出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移則提示預(yù)后不良，肺轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[14]。然而隨著治療方法的改善，肺轉(zhuǎn)移患者的治療效果得到了很大的提高。本研究的結(jié)果顯示是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是影響骨肉瘤患者生存率的獨立危險因素?？梢姺e極處理轉(zhuǎn)移灶也是提高骨肉瘤患者生存率的重要方法。

綜上所述，手術(shù)及術(shù)后輔助化療是提高骨肉瘤患者生存率的主要治療方法，術(shù)前做好體力評估和腫瘤分期評估也是提高術(shù)后生存率的重要方面。

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Multivariate regression analysis of the factors affecting the survival rate of osteosarcoma

DENG Bi-yong，QIU Bing，DENG Bi-qiang

(Guizhou Osteological Hospital,Guiyang,Guizhou550007,China)

Abstract：ObjectiveToinvestigatethefactorsaffectingthesurvivalrateofosteosarcoma.Methods49patientswithosteosarcomaadmittedtoourhospitalfromMay2010toMay2007wereincluded.Allthepatientsweretreatedwithsurgicalresectionandchemotherapy(i.e.,Neoadjuvantchemotherapywithhigh-dosemethotrexate+ifosfamide+adriamycinregimenbeforeoperationandAdriamycin+cisplatin+methotrexate+ifosfamideafteroperation).Logisticregressionanalysiswasappliedtoanalyzetherelativefactorsaffectingthesurvivalrateofpatientswithosteosarcoma.ResultsThemediansurvivaltimewas42.7months,andthe1,3,5yearsurvivalrateswere89.8%,55.1%and36.7%,respectively.Thedisease-freesurvivalratewas30.6%.Singlefactoranalysisshowedthattumorlocation(P=0.021),Karnofsky(P=0.010),Ennekingstaging(P=0.002),operationmethods(P=0.034),postoperativechemotherapycycles(P=0.005)andmetastasis(P=0.019)weretheriskfactorsforsurvivalofosteosarcoma.MultivariateanalysisshowedthattheKarnofskyfunctionstatusscore(P=0.026),Ennekingstaging(P=0.013),operationmethods(P=0.037),postoperativechemotherapycycle(P=0.006)andmetastasis(P=0.029)wereindependentriskfactorsforsurvival.ConclusionsOperationandpostoperativeadjuvantchemotherapyarethemainmethodstoimprovethesurvivalrateofpatientswithosteosarcoma.Preoperativeevaluationofphysicalandtumorstagingareimportantaspectstoimprovethesurvivalrate.

Keywords：Osteosarcoma;Survivalrate;Regressionanalysis

基金項目:貴州省衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)基金(gzwjkj2015-1-008)

作者簡介：鄧必勇，男，副主任醫(yī)師，研究方向：骨腫瘤與關(guān)節(jié)，E-mail：ddengbiyong@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.027

(收稿日期：2015-09-18，修回日期：2015-11-15)