王晨霖，隋海明，宋修恩，吳紅軍

（文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400）

本奈氏(Bennett)骨折是指第1掌骨基底部骨折合并掌腕關節(jié)脫位，屬關節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折。對于這種骨折臨床上較常見的治療方法有三類：⑴閉合復位外固定；⑵閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定；⑶切開復位內(nèi)固定[1]。無論哪種治療方法，都面臨著骨折塊位于掌尺側(cè)，有大魚際肌、第1掌骨阻擋，導致視野差、復位操作困難、維持復位更困難，在復位后固定過程中復位再丟失經(jīng)常發(fā)生[2]?，F(xiàn)介紹一種能直接把持骨塊進行復位的簡易復位器，可有效減少復位后固定過程中復位再丟失的發(fā)生幾率，在臨床中取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例，均采用閉合復位鋼針內(nèi)固定治療本奈氏骨折，均采用復位器維持復位后行穿針內(nèi)固定，其中男18例，女9例。年齡27～55歲，平均39.5歲。損傷原因：拳擊傷15例，交通傷7例，機器傷5例，均為新鮮骨折。

1.2 治療方法

手術方法及復位器使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，患者仰臥位，患肢外展，手術在止血帶控制下進行，常規(guī)消毒鋪巾后，首先將掌心向上，X線透視觀察第1掌骨基底骨折線、骨塊及骨缺損情況，于第1掌骨基底背側(cè)，將備好的兩枚直徑1.5 mm克氏針自患拇第1掌骨基底部與掌骨體近于垂直與關節(jié)面近于平行，兩針夾角大于60°鉆入，兩鋼針均穿向第1掌骨基底骨缺損部，鄰近達到骨折線（圖1）。此時助手固定前臂及手部，術者牽引拇指并將術前準備好的復位固定器于拇長展肌腱與拇短伸肌腱間經(jīng)皮進入第1腕掌關節(jié)，將復位固定器銳角鉤順著關節(jié)間隙插入，當深達第1腕掌關節(jié)掌尺側(cè)關節(jié)囊，將銳角鉤旋轉(zhuǎn)90°，術中C型臂X線機透視銳角鉤鉤到第1掌骨基底骨塊（圖3，4），術者用拇指指腹按壓第1掌骨基底橈背側(cè)，在牽引狀態(tài)下將三角形骨塊與第1掌骨靠近，此時術中透視可做到解剖復位。助手將已置入的兩枚交叉針鉆入，此時交叉針將骨塊牢牢固定?。▓D5）。將針尾彎曲，殘端埋于皮下或留于皮外，無菌紗布包扎切口。脫位較嚴重的病例，雖骨折塊固定較好，但關節(jié)活動度較大的可用第3枚鋼針將第1腕掌關節(jié)固定于外展對掌位（圖6）。

術后處理術后常規(guī)抗炎，行第3枚鋼針固定的病例于第3周將固定第1腕掌關節(jié)的鋼針去除，循序漸進地進行腕掌關節(jié)功能鍛煉。4～6周X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況直接拔除交叉固定的兩枚鋼針，行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組共27例，術后X線片示骨折無復位再丟失發(fā)生，均維持到解剖復位固定?；颊呔@隨訪，隨訪時間9～22個月，平均16個月。骨折均愈合，骨折愈合時間28～42d，平均39.5 d。骨折復位質(zhì)量采用Kajer-petersen等[3]進行評測：腕掌關節(jié)面臺階小于1.0 mm為優(yōu)，1.0～2.0 mm為良，大于2.0 mm為差。本組優(yōu)14例，良11例，差2例，優(yōu)良率92.6%。拇指運動功能采用Cannon等[4]方法進行評測，優(yōu)：拇指橈側(cè)外展90°，掌側(cè)外展40°，功能和健側(cè)相同；良：拇指橈側(cè)外展70°～89°，掌側(cè)外展30°～39°，功能基本正常，無疼痛；差：拇指橈側(cè)外展50°～69°，掌側(cè)外展20°～29°疼痛明顯。本組優(yōu)12例，良12例，差3例，優(yōu)良率88.9%。

圖1 術中置入2枚克氏針

圖2 術中置入復位固定器

圖3 復位固定器維持下交叉克氏針牢固固定骨折塊

圖4 克氏針及復位器置入后外觀

圖5 取出復位固定器

圖6 第3枚克氏針固定第1腕掌關節(jié)于外展對掌位

3 討論

3.1 Bennett的受傷機理及臨床解剖特點

本奈氏骨折臨床較為多見，為關節(jié)內(nèi)骨折，拇指活動功能約占手部功能的50%，故治療時應盡可能恢復解剖對位，才可能最大程度恢復功能[5]。此型骨折多為拇指受到縱向暴力撞擊所致。拇指掌腕關節(jié)是第1掌骨與大多角骨構(gòu)成的“鞍”狀雙軸關節(jié)，關節(jié)囊較松、活動范圍大、關節(jié)靈活又穩(wěn)定。當拇指受到縱軸上傳導的外力作用時，第1掌骨基底受到“騎跨”樣暴力形成劈裂骨折，骨折后近端基底部內(nèi)側(cè)有三角形小骨塊，由于腕掌前韌帶及關節(jié)囊附著而繼續(xù)保持與大多角骨的位置關系，骨折遠端連同拇指向背側(cè)近端移位，或被拇長展肌肌腱牽拉連同拇指向橈背側(cè)脫位[6]。此類骨折塊位于內(nèi)側(cè)，位置深，手術復位較困難，復位過程中又常發(fā)生復位丟失，復位不良造成關節(jié)面不平形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，遠期治療效果差。通過使用這種復位器既能有效固定住骨塊使之有效復位，又能在固定過程中有效防止復位再丟失。

3.2 閉合復位器的設計理論基礎與原理

簡易復位器由一個銳角鉤、直桿和直角形手柄組成。復位器鉤端部分直徑為1.5 mm，鉤長約3 mm，銳角約為45°，桿長80.0 mm，直角手柄的長度可100.0 mm（圖7）。這種復位器適用于骨折后近端基底部內(nèi)側(cè)有“三角形”骨塊，由于腕掌前韌帶及關節(jié)囊附著，“三角形”骨塊與大多角骨的位置關系相對穩(wěn)定，復位器通過銳角鉤雙面將骨塊有限固定，再利用韌帶與關節(jié)囊的完整性，并向遠端牽拉使其處于緊張狀態(tài)下，形成穩(wěn)定的“三角形”結(jié)構(gòu)，骨塊被直接把持，只能在腕掌關節(jié)水平位移動，再拔伸牽引拇指，更有利于骨折塊復位。復位后可以維持，在從背側(cè)向掌側(cè)穿入鋼針時起到有效對抗，進而防止復位再丟失。通過使用這種復位器既能有效直接把持骨塊使之有效復位，又能在固定過程中維持位置穩(wěn)定不變。

3.3 注意事項

圖7 簡易復位固定器

閉合復位鋼針固定治療本奈氏骨折是較常采用的治療方法[7]，需要注意以下幾點：⑴本奈氏骨折骨折端有時有小的骨屑及瘀血，在復位時形成阻擋，造成復位困難，可用復位器稍做清理再復位，此類骨折也可考慮行手術切開復位將小的骨屑清除，以免造成骨性關節(jié)炎的發(fā)生；⑵該復位固定器采用通過第1腕掌關節(jié)間隙進入，達到關節(jié)對側(cè)基底，銳角鉤與關節(jié)間隙平行進入，達到對側(cè)時行90°旋轉(zhuǎn)，將銳角鉤朝向遠端，向遠端提拉，依靠與關節(jié)囊對抗來獲得穩(wěn)定復位，再通過第1掌骨基底橫形鋼針交叉固定的方法固定骨折。進針長度以針尖透過對側(cè)皮質(zhì)骨1.0～2.0 mm為宜，兩枚鋼針夾角在60°～90°時把持骨塊最好，可達到可靠固定。如果背側(cè)關節(jié)囊損傷嚴重脫位明顯時，可自第1掌骨近端橈背側(cè)進針經(jīng)大多角骨固定第1腕掌關節(jié)，阻止術后體位變動時引起背側(cè)脫位[8]；⑶X線片的投照位置對第1掌骨基底部骨折情況影響較大，如果投照位置不好，很容易造成誤導。通常情況下將手掌心向上，可清晰顯現(xiàn)第1掌骨基底掌尺側(cè)骨塊，克氏針穿入后透視時一定要注意至少檢查正斜兩個角度的復位情況，骨折在每一個角度上都復位良好時才可以結(jié)束手術[9]。

[1]宋東寧，張文正，伍輝國，等.手法復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Bennett骨折[J].中醫(yī)正骨，2013，5(2)：73-74.

[2]賴震，石仕元，魏威，等.兩種方法治療Bennett骨折的病例對照研究[J].中醫(yī)骨傷，2011，24(6)：479-481.

[3]Kjaer-Petersen K,Langhoff O,Andersen K.Bennett fracture[J].J Hand Surg Br,1990,15：58-61.

[4]Cannon SR,Dowd GS,Williams DH,et al.A long-term study following Bennett fracture[J].J Hand Surg Br,1986,11：426-431.

[5]韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.289.

[6]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.615.

[7]Canale ST,Beaty JH.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.356-359.

[8]張江平.閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折[J].中國傷殘醫(yī)學，2013，21(2)：87-88.

[9]孫磊，徐軍，田軍.Bennett骨折修復：植入物選擇的適宜原則及進展[J].中國組織工程研究，2014，18(44)：7199-7204.