劉小娟 潘寧 李小芳 劉艷艷 趙東寶 高潔 蒲瑾

【摘 要】目的：探討成人斯蒂爾病并發(fā)巨噬細胞活化綜合征患者的臨床特點及相關護理措施，以提高臨床診治及護理水平，減少病死率。方法：回顧性分析8例成人斯蒂爾病并發(fā)巨噬細胞活化綜合征患者的臨床資料，總結(jié)患者的護理特點。結(jié)果：脾臟腫大、白細胞減低、貧血、血小板下降、高甘油三酯血癥、肝功能損害是成人斯蒂爾病出現(xiàn)巨噬細胞活化綜合征的相關臨床指標，及時診斷、治療及相關護理措施有利于減少死亡率。結(jié)論：成人斯蒂爾病繼發(fā)巨噬細胞活化綜合征病情兇險，預后差，提高對本病的認識，加強臨床診斷、治療及護理十分重要。

【關鍵詞】 成人斯蒂爾病；巨噬細胞活化綜合征；護理

巨噬細胞活化綜合征（macrophage activation syndrome，MAS）是以持續(xù)性發(fā)熱、脾腫大、血細胞減少和肝功能異常為特征的臨床綜合征[1]，表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大，以及發(fā)熱、全血細胞減少、肝功能急劇惡化、凝血異常、高鐵蛋白、高甘油三酯血癥、中樞受損，可突然發(fā)病，迅速進展為臟器功能衰竭，如不能及時診治，病死率極高。以往關于系統(tǒng)性炎性疾病繼發(fā)MAS的報道主要集中于系統(tǒng)性幼年特發(fā)關節(jié)炎（systemic onset iuvenile idiopathic arthritis，sJIA）[2-3]，近年來，國外已有關于成人斯蒂爾?。╝dult onset Still's disease，AOSD）繼發(fā)MAS的報道，國內(nèi)鮮有相關報道[4-5]?，F(xiàn)總結(jié)本院2012年1月至2014年12月8例AOSD伴MAS患者的臨床及護理資料如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例患者均來源于本院風濕免疫科住院患者，男3例，女5例；年齡24～56歲，平均41歲。8例患者均先診斷為AOSD，根據(jù)美國Cush標準，并排除感染性、腫瘤性和其他自身免疫性疾病；后繼發(fā)MAS，診斷均符合國際組織細胞學會2004年修訂標準，并且均伴有組織學的噬血細胞證據(jù)。

1.2 觀察指標 包括臨床癥狀和異常體征：發(fā)熱、咽痛、皮疹、關節(jié)痛、出血征象、神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀、肝脾或淋巴結(jié)增大、黃疸等。實驗室檢查：血常規(guī)（包括白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白、血小板）、肝功能、血脂、血清膽紅素、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、凝血功能、血清鐵蛋白、補體C3、補體C4、免疫球蛋白、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體等。組織病理學檢查包括骨髓穿刺活檢，淋巴結(jié)活檢病理。另外，還包括治療措施和治療效果等的記錄。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 8例患者中，2例出現(xiàn)MAS的誘因為感染，6例未見明確誘因。均出現(xiàn)發(fā)熱，其中最高體溫≥39 ℃的有7例，6例為持續(xù)性高熱。

4例出現(xiàn)皮疹（包括面部、軀干及四肢的紅色斑疹或斑丘疹）。5例關節(jié)痛，多為多關節(jié)受累，受累部位包括膝關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、指間關節(jié)、肩關節(jié)等；但無關節(jié)畸形的發(fā)生。7例淋巴結(jié)腫大，5例脾大，4例淋巴結(jié)、肝脾同時增大。3例黃疸，2例胸腔積液，2例心包積液，2例明顯氣促或呼吸困難。

2.2 實驗室檢查 6例白細胞及中性粒細胞計數(shù)明顯下降（在出現(xiàn)巨噬細胞活化綜合征前均增高）；7例貧血（是MAS的常見表現(xiàn)），其中5例中到重度貧血；4例血小板減少。4例出現(xiàn)2系以上血細胞減少。6例轉(zhuǎn)氨酶增高；3例凝血功能異常，4例低纖維蛋白血癥。6例甘油三酯明顯增高，7例乳

酸脫氫酶明顯增高（> 1000 IU·L-1），血清鐵蛋白明顯增高（> 1500 ng·mL-1，是MAS較為特征性的表現(xiàn)），5例纖維蛋白原（FIB）降低

（1.05～1.50 g·L-1）。骨髓涂片均有組織細胞吞噬現(xiàn)象。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 8例患者均采用大劑量激素沖擊治療，5例同時加用環(huán)孢素，1例加用托珠單抗，1例死于肝功能衰竭，2例死于重癥肺部感染，

5例在急性病情緩解后按AOSD隨訪治療。

3 護 理

3.1 高熱護理 患者主要癥狀為持續(xù)高熱，每日體溫均可達到39 ℃，高熱的護理成為日常護理中的重要內(nèi)容。高熱導致患者消耗過大，食欲減退，全身乏力，舒適度明顯減低。為了增加患者舒適度，在病情未得到很好緩解的情況下，觀察患者發(fā)熱規(guī)律3 d，然后根據(jù)發(fā)熱規(guī)律預防性口服尼美舒利片100 mg。發(fā)熱時應臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度適宜，床單被褥干燥整潔，出汗多時內(nèi)衣要經(jīng)常更換。根據(jù)病情床上沐浴每周1次，避免受涼。給予高熱量、高維生素、易于消化等有利于康復的食物，建議患者在體溫正常時進食，以增加進食量。必要時給予輸液補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，同時要做好口腔護理?；颊咭虼罅刻瞧べ|(zhì)激素的使用，高流量氧氣面罩吸入，加之出汗，表現(xiàn)為口干舌燥，口腔齒齦炎、白斑等，應注意口腔清潔，防止感染和黏膜潰爛等，可用質(zhì)量分數(shù)為5%的碳酸氫鈉清潔口腔，每日2次，進食后用制霉菌素溶液漱口。患者在降溫過程中伴有大汗，應及時更換濕衣服和被褥，注意皮膚清潔衛(wèi)生和保持床單干燥、平整舒適。降溫過程中應持續(xù)測量體溫（每30分鐘測量1次），直到降至正常。嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓、神志變化，防止出汗過多而造成虛脫或休克?；颊哐h(huán)欠佳，避免使用物理降溫。觀察體溫變化，提醒醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。

3.2 癥狀護理 患者均出現(xiàn)不同程度的三系下降，特別是白細胞下降，甚至粒細胞缺少，常常可能誘發(fā)全身各部位嚴重感染，需要評估進行保護性隔離。因此，需要安排患者隔離住簡易消毒的單人病房，每日進行紫外線照射1 h，室內(nèi)用空氣消毒機，限制陪護人員探視。加強護理，包括口腔護理及會陰護理（女性），每日1～2次，預防感染。嚴格執(zhí)行無菌操作，盡量避免侵入性操作。平時查房注意詢問感染及出血等癥狀、體征，如有無發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽咳痰、口腔潰瘍、皮膚感染、肛周感染等。加強對癥支持治療，提高患者的免疫功能。進行健康宣教，使患者加強自我保護意識。

3.3 用藥護理 患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素同時使用免疫抑制劑，自身免疫功能下降，易出現(xiàn)繼發(fā)性真菌感染，應做好皮膚、口腔等護理，防止感染。指導患者飲食，觀察是否出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐、大便的顏色改變等，出現(xiàn)異常及時匯報、處理。向患者及其家屬說明糖皮質(zhì)激素的主要作用、副作用及注意事項，應在醫(yī)師指導下減藥或停藥。由于AOSD患者容易出現(xiàn)肝損害，因此，選擇不需肝臟代謝的甲潑尼龍以確保療效。每周定期監(jiān)測血壓，及時發(fā)現(xiàn)異常。并讓患者了解“激素可使血壓升高”這一知識，以便在治療中得到積極的配合。監(jiān)測血糖每日4次，由于大劑量使用糖皮質(zhì)激素，患者血糖可明顯升高，必須經(jīng)過正規(guī)的治療、監(jiān)測、調(diào)整，以使血糖值保持在穩(wěn)定范圍內(nèi)。電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為低鉀和水鈉潴留，治療期間應給予低鹽糖尿病飲食，多吃含鉀豐富的水果，根據(jù)醫(yī)囑定期查血電解質(zhì)。觀察患者有無關節(jié)不適與疼痛，注意有無股骨頭或股關節(jié)壞死的傾向。注意患者的精神興奮、情緒異常等變化，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)副作用。

3.4 心理護理 8例AOSD患者起病急，并發(fā)MAS后病情急劇惡化，病情兇險危重，患者常常出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀、抑郁等情緒，甚至對治療失去信心。在做好基礎護理、藥物治療的同時，更需要加強與患者的溝通，耐心傾聽患者的傾訴，了解其心理需求，運用恰當?shù)氖侄沃С?、鼓勵、疏導、安慰患者，解除其不良情緒，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

3.5 健康指導 出院后要注意休息，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免感冒。遵醫(yī)囑用藥，勿私自減少藥物用量或停藥，以免引起“反跳現(xiàn)象”。避免到人多的地方，以免交叉感染。定期門診隨訪。

4 討 論

AOSD是一種病因不明的系統(tǒng)性炎性疾病，其繼發(fā)MAS并不少見，但相關護理報道極少。臨床上AOSD繼發(fā)MAS非常兇險，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、全血細胞減少、肝脾淋巴結(jié)腫大、肝功能急劇惡化、凝血功能異常，可迅速進展為臟器功能衰竭，如不能及時診治，病死率極高。目前的病理機制研究認為，當AOSD疾病活動度足夠強的時候，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)/單核吞噬系統(tǒng)被極度活化，大量巨噬細胞被激活，出現(xiàn)“細胞因子風暴”如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6、IL-1和IL-18等細胞因子的大量釋放，從而導致MAS發(fā)生[6]。

本文總結(jié)8例AOSD繼發(fā)MAS患者的臨床資料，均出現(xiàn)高熱、脾臟腫大、三系下降、高甘油三酯血癥、肝功能損害等臨床表現(xiàn)，經(jīng)及時診斷、治療及相關護理措施，有6例病情緩解。醫(yī)護人員應密切觀察AOSD患者病情，特別注意觀察繼發(fā)MAS的相關臨床指標，如白細胞減低、貧血、血小板下降、高甘油三酯血癥、肝功能損害[7]等。治療方面MAS主要依靠糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的大量使用，而治療過程中的護理措施也起到了重要作用[8]。護理措施包括高熱護理、預防感染等癥狀護理、用藥護理、心理護理等一般護理和危重癥患者的護理[9-10]。

綜上所述，AOSD繼發(fā)MAS并不少見，且病情危重，預后甚差，這就對臨床的相關護理也提出了更高的要求，只有及時診斷、調(diào)整治療，加強相關護理，才能降低病死率。

5 參考文獻

[1] 趙東寶.挑戰(zhàn)成人巨噬細胞活化綜合征[J].中華風濕病學雜志，2012，16（7）：433-435.

[2] Ravelli A，Crom AA，Behrens EM，et a1.Macrophage activation syndrome as part of systemic juvenile idiopathic arthritis：diagnosis，genetics，pathophysiology and treatment[J].Genes Immun，2012，13（4）：289-298.

[3] 衛(wèi)平，曾華松.全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎合并巨噬細胞活化綜合征PRF1 STX11 UNC13D STXBP2基因分析及臨床研究[J].中華風濕病學雜志，2014，18（9）：583-588.

[4] 李嗣釗，趙義，俞乃昌，等.成人Still病繼發(fā)巨噬細胞活化綜合征（附4例報告）[J].北京醫(yī)學，2011，33（10）：793-795.

[5] 錢瑛，顧中華，王玨，等.成人Still病合并巨噬細胞活化綜合征1例[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（8）：1513-1513.

[6] 王捷，薛海燕.1例幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型合并巨噬細胞活化綜合征患兒的護理[J].護理研究，2011，25（12）：3304-3305.

[7] 劉燕鷹，周姝含，張莉，等.巨噬細胞活化綜合征11例臨床分析[J].中華風濕病學雜志，2015，19（5）：319-322.

[8] 周怡芳，李彩鳳，王江，等.血清鐵蛋白對幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型活動性及預后判斷的價值[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93（31）：2487-2489.

[9] 王震，朱赟，沈蕓妍，等.全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎熱退緩解后合并巨噬細胞活化綜合征二例[J].中華風濕病學雜志，2015，19（2）：126-128.

[10] 張曉梅.成人Still病合并巨噬細胞活化綜合征一例的護理[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（15）：1846-1847.

收稿日期：2016-01-24；修回日期：2016-03-08